AUTORES
- Blanca García Díez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. Torrelavega. Cantabria. España.
- Helena Borrel Doz. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. Torrelavega. Cantabria. España.
- María Ezquerra Marigómez. Médico Interno Residente en Medicina Interna. Hospital Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. Torrelavega. Cantabria. España.
- Lucía Burón Pérez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. Cantabria. España.
- Leyre Mozota Alonso. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. Cantabria. España.
- Gonzalo García Perales. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. Torrelavega. España.
RESUMEN
El cáncer de pulmón es la causa más común de muerte por cáncer en todo el mundo, tanto en hombres como en mujeres1.
Sin duda, el tabaquismo es el factor de riesgo más importante, siendo 10 veces mayor el riesgo en fumadores que en no fumadores3.
El cáncer de pulmón suele dar síntomas cuando la enfermedad ya está avanzada, lo que refleja la agresividad de este tipo de tumor. En consecuencia, la mayoría de los diagnósticos se realizan cuando la enfermedad ya es metastásica2.
El tratamiento variará según el tipo de tumor, su extensión y su histopatogénesis por lo que la biopsia y el estudio de extensión es parte fundamental5.
Presentamos el caso de un varón de 61 años diagnosticado de cáncer de pulmón de células grandes en estadio avanzado.
PALABRAS CLAVE
Nódulo pulmonar, metástasis, dolor de espalda.
ABSTRACT
Lung cancer is the most common cause of cancer death worldwide, in both men and women.
Smoking is undoubtedly the most important risk factor, being the risk 10 times higher in smokers than in non-smokers.
Lung cancer usually gives symptoms when the disease is already advanced, which reflects the aggressiveness of this type of tumor. Consequently, most diagnoses are made when the disease is already metastatic.
Treatment will vary depending on the type of tumor, the extension and the histopathogenesis, so biopsy and extension study are a fundamental part.
We present the case of a 61-year-old man diagnosed with advanced stage large cell lung cancer.
KEY WORDS
Pulmonary nodule, metástasis, back pain.
INTRODUCCIÓN
En todo el mundo, el cáncer de pulmón se produjo en aproximadamente 2,2 millones de pacientes en 2020 y causó aproximadamente 1,8 millones de muertes. En los Estados Unidos, el cáncer de pulmón afecta aproximadamente a 235.000 pacientes y causa más de 125.000 muertes al año1.
Alrededor de 1953, el cáncer de pulmón se convirtió en la causa más común de muerte por cáncer en los hombres y, en 1985, se convirtió en la principal causa de muerte por cáncer en las mujeres1.
La mayoría de los pacientes con cáncer de pulmón tienen la enfermedad avanzada en el momento de la presentación clínica lo que refleja la biología agresiva de este cáncer y la frecuente ausencia de síntomas hasta que la enfermedad está localmente avanzada o es metastásica.
Un estudio señaló que los síntomas más comunes son tos (55 %), disnea (45%), dolor (38%) y pérdida de peso (36%)1.
Una vez que tenemos la sospecha de cáncer de pulmón es importante realizar pruebas complementarias que nos lleven al diagnóstico para posteriormente poder realizar un tratamiento adecuado y enfocado para cada tipo de cáncer y extensión.
En este artículo presentamos el caso de un paciente de 61 años, con importante hábito tabáquico que comienza con dorsalgia de meses de evolución y pérdida de peso siendo diagnosticado de carcinoma de pulmón de células grandes en estadio avanzado.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 61 años, antecedente médico de nefrectomía radical derecha en 2011 tras hallazgo incidental de neoplasia renal derecha con diagnóstico de adenocarcinoma de células claras e hiperplasia benigna de próstata en tratamiento con dutasteride/tamsulosina 0,5/0,4 mg. Como hábitos tóxicos el paciente es fumador activo de 15 cigarrillos al día desde los 25 años (IPA 27 paquetes al año). Presenta dudosa alergia a amoxicilina-clavulánico.
Acude a la consulta de su médico de atención primaria por clínica de dorsalgia en zona costal derecha de unos 6 meses de evolución que empeora con los movimientos y que hasta ahora ha controlado con paracetamol. Refiere en los últimos días empeoramiento del dolor además de pérdida de peso de aproximadamente 9-10 kgs en este último año. Niega disnea ni dolor torácico. En la exploración física el paciente presenta una auscultación normal y saturación de oxígeno del 96%, se solicita analítica completa con sangre oculta en heces y radiografía de tórax dado el dolor y el antecedente de fumador activo. En radiografía de tórax se objetiva una masa en lóbulo superior derecho (figura 1) por lo que se informa al paciente y se deriva a Neumología de forma preferente-urgente para continuar estudio.
Desde neumología solicitan TAC toraco-abdominal que informan como gran masa en lóbulo superior derecho con apoyo pleural de 10×6 cm con infiltración focal de pared y pequeña lesión metastásica en 5º arco costal derecho. Además en hígado, en zona de segmento VIII se observa lesión sugestiva de metástasis de 3,5 cm que desplaza y comprime la vena cava. También solicitan BAG (biopsia con aguja gruesa) cuyo resultado es carcinoma de células grandes no indiferenciado. Se amplía estudio con NGS (secuenciación masiva de genes) y PD-L1 para decisión de tratamiento.
Finalmente se llega al diagnóstico de carcinoma de células grandes en LSD con metástasis hepática y en arco costal, TP 53+, PD-L1 +100% y se inicia tratamiento con pembrolizumab con buena tolerancia. Al mes se solicita PET para ver evolución objetivando progresión de lesión pulmonar y de actividad metabólica de la misma. El paciente comienza con edemas intensos en ambas extremidades inferiores por la compresión de la vena cava por lo que se comienza radioterapia paliativa sobre lesión pulmonar y hepática con mejoría de la clínica. Dolor bien controlado con opiáceos. Impresiona de ligera disminución del tamaño de la lesión tumoral pulmonar pero aparece derrame pleural derecho que requiere de toracocentesis evacuadora. Dada la evolución poco favorable se comienza con manejo multidisciplinar con Unidad de Cuidados Paliativos y médico de familia priorizando medidas de confort.
DISCUSIÓN-CONCLUSIONES
El cáncer de pulmón es la causa más común de mortalidad por cáncer en todo el mundo, tanto en hombres como en mujeres1.
La mayoría de los pacientes con cáncer de pulmón tienen la enfermedad avanzada en el momento de la presentación clínica. Esto puede reflejar la biología agresiva de la enfermedad y la frecuente ausencia de síntomas hasta que está presente la enfermedad localmente avanzada o metastásica. Se ha demostrado que la detección del cáncer de pulmón salva vidas al detectar el cáncer de pulmón en personas asintomáticas con alto riesgo1.
Aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes tienen uno o más síntomas en el momento del diagnóstico. Un estudio señaló que los síntomas más comunes en el momento de la presentación fueron tos (55 %), disnea (45%), dolor (38%) y pérdida de peso (36%).
Dentro de los tipos de cáncer debemos distinguir el cáncer de pulmón de células pequeñas o microcítico (CPCP) y el cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP). Los tipos más comunes de CPCNP son el carcinoma de células escamosas, el carcinoma de células grandes y el adenocarcinoma4 y representan aproximadamente el 85% de todos los cánceres de pulmón1.
El envejecimiento es el factor de riesgo principal en la mayoría de los cánceres. Sin embargo, el factor de riesgo más importante en el cáncer de pulmón es el consumo de tabaco. Para los fumadores, el riesgo de cáncer de pulmón es 10 veces más alto que para las personas que nunca fumaron o personas que fumaron <100 cigarrillos durante toda la vida. El riesgo aumenta con la cantidad de cigarrillos, la duración del hábito y la edad de inicio. El abandono del hábito de fumar disminuye el riesgo de cáncer de pulmón aunque los exfumadores continúan teniendo un riesgo alto de cáncer de pulmón durante años después de haberlo dejado. Además, después de la resección de un cáncer de pulmón, el riesgo anual de que se presente un segundo cáncer de pulmón es del 1 al 2 % en cada paciente4.
Cuando sospechamos cáncer de pulmón porque el paciente presenta síntomas sugestivos o signos de alarma generalmente como evaluación inicial realizaremos una analítica completa y una radiografía de tórax. Posteriormente el estudio se tiene que completar siempre con una TAC de tórax y, cuando ya se ha realizado el diagnóstico de cáncer de pulmón se solicita una PET/TC con FDG. Cuando no se dispone de PET o PET/TC integrada, la estadificación convencional con TC abdominal y gammagrafía ósea es suficiente, aunque no tan sensible.
La biopsia del tejido es necesaria para el diagnóstico y la estadificación del tumor y, en consecuencia, administrar el tratamiento adecuado. La toma de muestras de tejido debe garantizar material adecuado para la histopatología y para los estudios de caracterización molecular e inmunohistoquímica2,3. Aunque las características clínicas y de diagnóstico por imágenes pueden ayudar al médico a diferenciar el CPCNP del CPCP, se requieren características histopatológicas y marcadores de inmunohistoquímica para hacer esta distinción3.
En cuanto al tratamiento inicial, está determinado en gran parte por el estadio de la enfermedad, por el tipo de cáncer de pulmón y por las mutaciones genéticas del mismo.
A grandes rasgos podemos decir que el CPCNP suele ser un tipo de cáncer menos sensible a la quimioterapia y la radioterapia que el CPCP. En ocasiones, los pacientes con enfermedad resecable se curan con cirugía sola o cirugía seguida de quimioterapia. El control local se puede lograr con radioterapia en muchos pacientes que tienen una enfermedad irresecable, pero solo unos pocos se curan. Los pacientes con enfermedad localmente avanzada irresecable a veces logran una supervivencia prolongada con radioterapia y quimioterapia. Los pacientes con enfermedad metastásica avanzada pueden obtener una mejora de la supervivencia y paliación de los síntomas con quimioterapia, fármacos dirigidos y otras medidas de apoyo4.
En el caso del CPCP, pacientes en estadio avanzado de la enfermedad, la quimioterapia sistémica y la inmunoterapia son componentes importantes del tratamiento, porque el CPCP se disemina en el momento de la presentación en casi todos los pacientes. Sin embargo, en el caso de aquellos con enfermedad en estadio limitado, se utiliza radioterapia torácica en combinación con quimioterapia. La irradiación craneal profiláctica se utiliza a menudo para disminuir la incidencia de metástasis cerebrales y potencialmente prolongar la supervivencia5.
BIBLIOGRAFÍA
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- NIH. Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (PDQ®) [Internet]. Cancer.gov. 2024 [consultado 1 ago 2024]. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/
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Figura 1. Radiografía PA y lateral donde se objetiva masa pulmonar derecha.
