Drenaje de absceso hepático por laparoscopia, previa colocación de guía mediante ecografía. Reporte de un caso

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2023.27.22.001

AUTORES

1. Luis Xavier Armijos León. Hospital José María Velasco Ibarra Tena.
2. Andrea Giselle Morales Acosta. Pontificia Universidad Católica del Ecuador.
3. Lourdes Michelle Reyes Albán. Universidad Católica Santiago de Guayaquil.
4. Andrea Patricia Villegas Polanco. Universidad de las Américas.
5. Ian Nicolay Llerena Duque. Pontificia Universidad Católica del Ecuador.
6. Jessica Mariuxi Jiménez León. Universidad Central del Ecuador.
7. Paúl Santiago Andino Carranco. Universidad Central del Ecuador.

RESUMEN

Los abscesos hepáticos amebianos son la manifestación extraintestinal más común de la infección por Entamoeba histolytica en el ser humano cuya complicación se presenta en el 9% de los pacientes infestado, existieron en el 2010 cerca de 500000 muertes alrededor del mundo por esta patología. En el presente artículo se presenta un caso clínico sobre absceso hepático resuelto exitosamente mediante técnicas laparoscópicas y se realiza una breve revisión bibliográfica de la patología.

PALABRAS CLAVE

Laparoscopia, Absceso hepático, Absceso amebiano

ABSTRACT

Amebic liver abscesses are the most common extraintestinal manifestation of Entamoeba histolytica infection in humans whose complication occurs in 9% of infected patients. In 2010, there were nearly 500,000 deaths worldwide due to this pathology. In this article, a clinical case of liver abscess successfully resolved by laparoscopic techniques is presented and a brief bibliographical review of the pathology is carried out.

KEY WORDS

Laparoscopy, Liver abscess, Amebic abscess

INTRODUCCIÓN

El realizar una guía ecográfica previa al drenaje laparoscópico de un absceso hepático, mejora la identificación y posterior drenaje del mismo evitando lesiones inadvertidas del hígado y la dificultad de su identificación transquirurgica.

Los abscesos hepáticos amebianos son la manifestación extraintestinal más común de la infección por Entamoeba histolytica en el ser humano cuya complicación se presenta en el 9% de los pacientes infestado, existieron en el 2010 cerca de 500000 muertes alrededor del mundo por esta patología ¹. Encontrado con mayor frecuencia entre la quinta y sexta décadas de la vida, con incidencia semejante en hombres y mujeres, un tercio de los casos se ubica en el lóbulo hepático derecho, caracterizados por ser únicos y estar cubierto por una delgada capa de tejido de granulación, se presenta con colitis, dolor en cuadrante superior derecho acompañado de fiebre, aunque algunas veces puede ser asintomático ².

Se encuentra principalmente en países en vías de desarrollo con climas subtropicales y tropicales. En un estudio realizado en Ecuador la frecuencia de quistes del complejo E. histolytica/E. dispar fue del 2.6% en la población urbana y 14.4% en la población rural ³.

Es recomendado tener una alta tasa de sospecha en pacientes con inmunocompromiso como paciente con HIV, cirrosis, o personas que viven en aislamiento. En pacientes con VIH se corre el riesgo de desarrollar una amebiasis invasiva ⁴.

El medicamento amebicida es la primera línea de tratamiento, siendo el metronidazol el Gold standard debido a su efectividad y accesibilidad. Hasta 90% de los casos son resueltos con tratamiento farmacológico, en el 10% sobrante es necesario recurrir a medidas terapéuticas invasivas, los cuales van desde procedimientos radiológicos intervencionistas y quirúrgicos tradicionales o de mínima invasión ¹.

El objetivo del presente trabajo es reportar un caso de drenaje de un absceso hepático amebiano mediante laparoscopia previa colocación de catéter guía por ecografía, que resulta en un abordaje laparoscópico más eficiente y con menos complicaciones.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 34 años con dolor abdominal intenso en hipocondrio derecho de 15 días de evolución, taquicardia y fiebre, signo de Murphy negativo. Los estudios de laboratorio revelaron: elevación de fosfatasa alcalina, gama glutamil transferasa y transaminasas, leucocitosis con neutrofilia, serología negativa para hepatitis, y anticuerpos positivos para Entamoeba histolytica. La tomografía computada abdominal mostró una lesión hipodensa de 6 x 6.2 x 6cm con un volumen aproximado de 140 ml en segmento VII y VIII (figura 1).

Tenemos carencia de radiología intervencionista en nuestra institución, y por las características del absceso respecto a su volumen, ser uniloculado, y localizarse en la región posterior, se consideró que el paciente era un candidato ideal para el procedimiento laparoscópico, decidiendo este procedimiento con el paciente, quien aceptó y firmó el consentimiento informado.

El paciente fue sometido a drenaje del absceso hepático por la vía laparoscópica previa colocación de guía mediante ecografía, aspirando 220 cc de contenido de aspecto achocolatado, se realizó lavado de cavidad hepática, más colocación de drenaje el mismo que fue retirado en 4 días y dada de alta sin complicaciones.

Técnica quirúrgica

Se realizó la colocación de un catéter venoso central dirigido por ecografía siempre tomando las normas de asepsia y antisepsia previa. Con la finalidad de ser guía durante la cirugía.

Luego de ello se realiza laparoscopia diagnóstica y terapéutica con 3 puertos uno de 10 mm supraumbilical de 10 mm y dos de 5 mm en flanco derecho e izquierdo. Se visualiza catéter previamente ingresado de via central. (Figura 2).

Al disecarse fluye material de aspecto achocolatado proveniente del hígado, revelando la presencia de un absceso hepático, se aspiraron 220 cc, y se tomaron muestras para cultivo; posteriormente se llevó a cabo irrigación con 1,000cc de solución salina estéril, tibia hasta obtenerse un aspirado claro. Al valorar las paredes del absceso se encontró que se trataba de absceso único con paredes cubiertas por material fibrinopurulento. Se colocó un drenaje en el lecho del absceso, el cual fue exteriorizado por puerto de flanco derecho. Figura 3.

El paciente inicia con dieta y deambulación luego de 8 horas del procedimiento; al cuarto día del postoperatorio se le realizó una ecografía de control en donde se observa obliteración del espacio del absceso. Se encuentra asintomático y afebril, por lo que se decidió su egreso previo retiro de drenaje. El control fue realizado a los 15 días y al mes en donde se encontraba totalmente asintomático.

DISCUSIÓN

El absceso hepático amebiano es una patología potencialmente grave debido a la alta morbi- mortalidad de sus complicaciones; pueden romperse hacia el peritoneo, pericardio, pleura o al hilio biliar, también puede provocar trombosis de la vena hepática y cava inferior, aunque son muy raras. ⁴. Suelen presentarse con una historia de dolor abdominal en hipocondrio derecho, fiebre, distensión abdominal, malestar generalizado, hepatomegalia, su localización más frecuente es el lóbulo hepático derecho por la irrigación y generalmente son únicos. El diagnóstico es clínico eminentemente, pero puede ayudarse de imagen, especialmente el ultrasonido y la tomografía computada ⁵.

El drenaje percutáneo dirigido por radiología es actualmente la base del manejo invasivo, con tasas de éxito cercanas al 85%.

La cirugía y su manejo suele guardarse para pacientes en los que el tratamiento médico y percutáneo ha fallado, multilobulados, cuando hay abscesos grandes o de contenido denso, inminencia de rotura o desarrollo de complicaciones graves como la peritonitis. La contraindicación para manejo percutáneo o la falta de infraestructura para realizarlo también pueden considerarse indicaciones para el manejo quirúrgico ⁶.

Tradicionalmente el drenaje de los abscesos hepáticos se realizaba mediante cirugía abierta, sin embargo, la cirugía laparoscópica ha demostrado ser una alternativa segura y efectiva en el manejo de este grupo de pacientes. Una revisión sistemática mostró que el drenaje laparoscópico tenía un lugar considerable en el manejo. La tasa de recurrencia posoperatoria fue baja y no hubo mortalidad, lo que sugiere que la laparoscopia es segura y factible para el tratamiento del absceso hepático. Las indicaciones de cirugía laparoscópica del absceso hepático en los diferentes estudios fueron únicas o múltiples. Estas indicaciones fueron:

• Fracaso del tratamiento de primera línea (tratamiento con antibióticos y/o drenaje percutáneo y/o aspiración con aguja) en 8 estudios.
• Absceso hepático roto en 5 estudios.
• Tratamiento de primera línea del absceso hepático no roto en 3 estudios.
• Contraindicaciones del drenaje percutáneo en 1 estudio.
• Gran absceso hepático multiloculado en 3 estudios.
• Absceso hepático localizado en el lóbulo caudado en 1 estudio.
• Enfermedad biliar asociada (litiasis o estenosis) en 2 estudios ⁷.

En este caso hubo falla inicial al tratamiento médico, además que existen indicaciones en el algoritmo de manejo de abscesos superiores a 5 cm.

CONCLUSIÓN

EL fundamento del tratamiento de un absceso es el drenaje y su consecuencia la erradicación del agente infeccioso para evitar las complicaciones severas a las que puede llevar esta patología. Al realizar la guía ecográfica previa al drenaje laparoscópico se evita lo complicado de la ubicación transquirúrgica como en el presente caso, además del sangrado o perforaciones de conductos inadvertidos durante la exploración.

En el presente se logra complementar la ayuda diagnóstica y terapéutica de la ecografía a las bondades de la laparoscopia como pronta recuperación, menor dolor, mejores resultados estéticos como los mostrados en este caso.

BIBLIOGRAFÍA

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9. Watanabe K, A. T. (2014). Clinical significance of high anti-entamoeba histolytica antibody titer in asymptomatic HIV-1-infected individuals. J Infect Dis., 1801-1807.

ANEXOS

Figura 1:

Figura 2:

Figura 3: