Ecografía de cabeza y cuello: el papel del otorrinolaringólogo

18 febrero 2024

 

AUTORES

  1. Marta Lasierra Concellón. Facultativo Especialista Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  2. Ángela Campos Jiménez. Facultativo Especialista Endocrinología y Nutrición. Hospital Reina Sofía de Tudela. Navarra. España.
  3. Iñaki Hernández Arrondo. Facultativo Especialista Medicina de Urgencia Hospitalaria. Hospital Universitario San Pedro. Logroño.
  4. Marta Mur Irízar. Facultativo Especialista Anestesiología, Reanimación y Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  5. María Mercedes García Domínguez. Facultativo Especialista Anestesiología, Reanimación y Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

La ecografía es una herramienta diagnóstica de importante valor a nivel asistencial, rápida, costo-efectiva, y portátil, además de que no constituye una fuente de irradiación. Aunque es una prueba generalmente empleada por radiólogos, con algunas excepciones, cada vez más especialidades la incorporan como herramienta diagnóstica1.

Muchas estructuras anatómicas de interés para el especialista otorrinolaringólogo tienen una localización relativamente superficial, por lo que, en principio, son accesibles a la ecografía. Además, permite en el mismo tiempo realizar maniobras diagnósticas, como la punción y aspiración con aguja fina (PAAF) o biopsia con aguja gruesa (BAG), e incluso terapéuticas1,5,6.

Aunque precisa equipamiento e instalaciones adecuadas, además de un entrenamiento específico con cierta curva de aprendizaje, puede aportar un beneficio significativo en la asistencia a los pacientes, tanto de forma programada como urgente1,5.

PALABRAS CLAVE

Ultrasonografía, ecografía, biopsia con aguja fina, biopsia por aspiración con aguja fina

ABSTRACT

Ultrasonography is a valuable diagnostic tool. Furthermore, it is fast, cost-effective, portable and does not involve ionizing radiation. Despite being mostly used by radiologists, with some exceptions, ultrasonography is being increasingly used by other physicians.

Many anatomical structures of interest for the otorhinolaryngologist have a quite superficial location and therefore accessible to ultrasound. Moreover, it allows diagnostic techniques, such as fine needle aspiration (FNA) or core needle biopsy (CNB), and even therapeutic procedures to be performed at the same time.

Although it requires proper equipment and facilities, as well as specific training with a certain learning curve, it can provide significant advantages in patient care, as scheduled as in the emergency room.

KEY WORDS

Ultrasonography, fine needle aspiration (FNA).

INTRODUCCIÓN

La ecografía es una herramienta diagnóstica de importante valor, utilizada en muchos campos de la medicina. Es rápida y costo-efectiva, además de que es portátil y no constituye una fuente de irradiación. Aunque es una prueba generalmente empleada por radiólogos, con excepciones como ginecología o cardiología, cada vez más especialidades la incorporan como herramienta diagnóstica1.

Muchas estructuras anatómicas de interés para el especialista otorrinolaringólogo tienen una localización relativamente superficial, por lo que, en principio, son accesibles a la ecografía. Aunque precisa un entrenamiento específico y tiene cierta curva de aprendizaje, puede aportar un beneficio significativo en la asistencia a los pacientes, tanto de forma programada como urgente1,5.

OBJETIVO

Realizar una revisión de la bibliografía actual disponible acerca de la utilidad de la ecografía de cabeza y cuello realizada por otorrinolaringólogos

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica en la base de datos Pubmed, en revistas, libros y en artículos de sociedades científicas, seleccionando artículos publicados en los últimos 15 años, y escritos en inglés o español.

RESULTADOS

Conceptos básicos ecografía:

La ecografía es una técnica de imagen basada en la utilización de ultrasonidos. El ultrasonido (US) se define como aquel sonido que tiene una frecuencia mayor de la que puede oír el ser humano, es decir, mayor de 20.000 Hz2,3.

El sonido es una onda de energía mecánica de transmisión longitudinal que sigue la teoría del movimiento armónico simple. Tiene una serie de características que lo definen. En primer lugar, la longitud de onda (λ) es la distancia a la cual la onda sinusoidal realiza un ciclo completo. La frecuencia es el parámetro inverso de la longitud de onda y se mide en ciclos por segundo. El valor de 1 ciclo por segundo equivale a 1 Hertzio (Hz). Los ecógrafos utilizan frecuencias entre 1 y 20 MegaHertzios (MHz). La profundidad a la que llegan los US viene determinada por la frecuencia. A mayor frecuencia, hay menor penetración en los tejidos, pero también mayor calidad de imagen2,3.

Por otro lado, la amplitud corresponde a la intensidad del sonido, es decir, al tamaño de la onda en el espacio. En la imagen va a influir en la mayor o menor intensidad del blanco (ecogenicidad)2,3.

La velocidad de propagación del sonido en un medio depende de la concentración de partículas, es decir, de la densidad. La impedancia se define como la resistencia al paso de los US y se calcula multiplicando la velocidad por la densidad del tejido. La zona de contacto entre dos medios que transmiten el sonido se denomina interfase. El sonido se propaga a través de los diferentes medios del organismo y, al atravesar las interfases, las ondas experimentan diferentes fenómenos físicos como refracción o reflexión. Se debe tener en cuenta que, con el objetivo de minimizar estos fenómenos, debe mantenerse el haz de ultrasonidos lo más perpendicular posible al objeto de exploración2.

Los ecógrafos tienen tres partes diferenciadas: transductor o sonda, unidad de procesamiento y pantalla. Los transductores tienen cristales con propiedades piezoeléctricas que emiten haces de ultrasonidos a modo de pulsos en una fase; y en otra fase captan los US reflejados por los tejidos y los remiten a una unidad de procesamientos del ecógrafo, que genera una imagen en la pantalla2,3.

La región cervical es explorada mejor utilizando una sonda de pequeño tamaño a una frecuencia de 7,5 a 12 MHz o mayor, es decir, de alta frecuencia, ya que ésta logra mejor resolución que las de baja frecuencia, a expensas de menor profundidad de penetración de las ondas sonoras. Sin embargo, teniendo en cuenta que la mayoría de las estructuras anatómicas de interés en el cuello están en un rango de 4 cm por debajo de la piel, la pérdida de penetración es de poca importancia habitualmente. Pueden utilizarse sondas tanto de superficie lineal como convexa o curvilínea2,3,5.

Dependiendo de la amplitud de la onda que se recibe en el transductor, la imagen ecográfica se va formando con distinta tonalidad según una escala de grises. Mediante la determinación del tiempo de transmisión del sonido, la unidad de procesamiento calcula la profundidad de los diferentes tejidos. En el desarrollo de esta imagen, pueden aparecen artefactos, es decir, imágenes no reales que se visualizan en la imagen ecográfica como consecuencia de alteraciones en la intensidad y trayectoria del haz ultrasónico, producidas por su paso por estructuras con diferentes propiedades. Hay que conocerlos para evitar errores de interpretación, aunque, en ocasiones, pueden ser de utilidad para identificar ciertas estructuras. Las más importantes en cabeza y cuello son la sombra acústica posterior y el refuerzo acústico posterior. La sombra acústica posterior corresponde a una zona anecoica que aparece detrás de estructuras que reflejan todos los US (como el hueso o el metal), por ejemplo, puede aparecer en una litiasis. El refuerzo acústico posterior consiste en un área hiperecogénica que aparece detrás de una estructura anecoica (líquidos). Se puede ver, por ejemplo, en abscesos2,5.

Existen diversos modos de ecografía, entre los que se encuentran el modo bidimensional (Modo B o Modo 2D), y los modos Doppler, basados en los cambios de frecuencia que se producen en el haz de US emitido por el transductor respecto al reflejado por una estructura en movimiento según ésta se acerque o se aleja del transductor2,5.

Empezar la ecografía. Sistemática de exploración:

En primer lugar, es importante que la orientación de la exploración ecográfica esté estandarizada para poder asegurar su reproducibilidad y para facilitar la interpretación de las imágenes a aquellos que vean los resultados de la exploración. Las estructuras ubicadas más superficialmente (próximas al transductor) se muestran en la parte superior de la pantalla, y las más profundas (alejadas) en la parte inferior. En uno de los extremos de la sonda existe un marcador, que aparece también en la pantalla (generalmente en el ángulo superior izquierdo). Dicho marcador debe situarse, según convención, hacia arriba (hacia la cabeza del paciente) en los cortes longitudinales y hacia la derecha del paciente en los cortes transversales. Es muy importante colocarlo bien al realizar la exploración para orientarse adecuadamente en las imágenes obtenidas en los distintos cortes ecográficos4,5.

Los hallazgos patológicos deben ser documentados en ambos planos (transversal y longitudinal). Para explorar el plano transversal, con el paciente en decúbito supino se coloca la sonda perpendicular al eje mayor del paciente y el marcador hacia la derecha del paciente. La imagen será parecida a la que se obtiene en una tomografía computarizada (TC). Para explorar el plano longitudinal, con el paciente en decúbito supino se coloca la sonda paralela al eje mayor del paciente y el marcador hacia la cabeza. La imagen que se obtiene es un corte longitudinal del paciente, a un determinado nivel y visto desde su derecha4.

Una vez confirmada la orientación, se inicia la exploración cervical, habitualmente desde el plano transverso y completándolo con cortes longitudinales. Es recomendable, aunque no obligatorio, seguir una sistemática de exploración para valorar todas las estructuras. En todo caso, una secuencia básica debería incluir tráquea, laringe, istmo y lóbulos tiroideos, grandes vasos (arteria carótida y vena yugular interna), niveles ganglionares (I-VI), glándulas parótidas (frecuentemente más fácil valorarlas en el plano longitudinal) y submaxilares, región suprahioidea, lengua y suelo de boca. En general, todas las estructuras nodulares, incluyendo tiroides, paratiroides y glándulas salivares y también ganglios linfáticos, deben ser examinados al menos en 2 planos, ya que imágenes que pueden parecer sospechas en el plano transverso, pueden resultar ser músculo o vaso sanguíneo en el plano longitudinal. Una vez se ha realizado una exploración completa, el examen puede dirigirse a cualquier área de particular interés4,5.

En dependencia de los hallazgos observados por el explorador, se pueden emplear maniobras físicas para mejorar la información adquirida. La sonda en sí misma puede utilizarse para palpar e incluso mover estructuras en el cuello para distinguir mejor ciertas estructuras. Otras acciones que pueden complementar la exploración son la deglución, la fonación o el movimiento voluntario de la lengua4.

El modo doppler es útil en identificar vasos sanguíneos y evaluar la vascularización de estructuras en el cuello. Las estructuras que parecen redondas en el plano transverso, como por ejemplo ganglios linfáticos o adenomas paratiroideos, pueden ser fácilmente distinguidos de vasos sanguíneos mayores, que son también redondos, por la presencia de flujo sanguíneo luminal en los vasos, pero no en las otras estructuras mencionadas. La combinación de eco Doppler y el examen de estructuras en al menos dos planos perpendiculares debería evitar la interpretación errónea de cualquier vaso sanguíneo como una masa y ayudar a distinguir los vasos de estructuras ductales. Además, también permite valorar la cantidad y arquitectura del flujo sanguíneo en nódulos tiroideos, ganglios linfáticos y otras lesiones, por lo que parece ser útil a la hora de distinguir lesiones benignas de malignas4,5.

Aplicaciones clínicas:

En primer lugar, la ecografía realizada en consulta por un especialista otorrinolaringólogo para la valoración de una masa cervical puede proporcionar información diagnóstica adicional valiosa, no obtenida en la exploración física inicial. Además, permite al facultativo correlacionar de forma directa esta información de la imagen con la historia clínica y la exploración física del paciente, todo ello durante la primera consulta. Además, al hacer esta prueba, el facultativo se puede beneficiar de entender mejor la localización anatómica de la masa, lo que puede ayudar en la planificación prequirúrgica6.

La ecografía puede ayudar al especialista al diagnóstico diferencial de patología inflamatoria-infecciosa de glándulas salivares o ganglios linfáticos, tumores sospechosos de malignidad, patología tiroidea tanto infecciosa como tumoral, o al estudio de masas cervicales congénitas. En todas las estructuras se debe valorar dimensiones, ecogenicidad, vascularización y presencia de nódulos o masas en su interior. En los casos en los que las estructuras son bilaterales, particularmente en las glándulas salivares, es muy importante comparar el lado explorado con el contralateral, para detectar cualquier desviación de la ecogenicidad normal4,5.

Como ya se ha mencionado antes, los artefactos también pueden ser de utilidad diagnóstica. Las litiasis suelen presentar sombra acústica posterior, aunque las distales tienen normalmente mala visualización por ecografía. Los casos de abscesos suelen mostrar refuerzo acústico posterior. En general, datos como bordes mal definidos, heterogeneidad, vascularización anómala, cambios necróticos o microcalcificaciones deben hacernos sospechar la posibilidad de malignidad4,5.

Durante la exploración ecográfica se puede realizar, en el mismo acto, una punción con aspiración con aguda fina (PAAF) o incluso biopsia con aguja gruesa (BAG) de ganglios linfáticos, nódulos tiroideos u otras estructuras difíciles de palpar con el objetivo de obtener una muestra citológica que permita una aproximación diagnóstica. Según autores como Mostaghi et al6, ha demostrado alta precisión (aproximadamente el 85%) cuando se realiza como procedimiento en consulta. Como detalle técnico, algunos profesionales encuentran de ayuda usar un porta-jeringas para la biopsia, haciendo más fácil estabilizar la jeringa y la aguja respecto a la sonda o para aspirar y aplicar succión con una mano. Sin embargo, también hay que tener en cuenta que disponer de una mano libre en este procedimiento permite más flexibilidad al explorador5,6,7.

De forma más específica, autores como Hallak B et al.7 defienden la utilidad de la ecografía cervical en la diferenciación entre flemón y absceso periamigdalino. Tradicionalmente se ha utilizado la punción y aspiración con aguja para diferenciar estas dos entidades. Habitualmente, este procedimiento es invasivo, doloroso, se realiza con muy poca visibilidad del área de punción y puede ser muy difícil de realizar en niños o en pacientes con trismus severo. Además, tiene riesgo de lesionar estructuras vasculares adyacentes. La ecografía cervical realizada por un otorrinolaringólogo entrenado puede permitir descartar un absceso y poder iniciar el tratamiento intravenoso sin necesidad de depender de más pruebas o de intervenciones más invasivas7.

También existe la posibilidad de realizar la ecografía por vía intraoral, que proporciona una imagen anatómica de buena resolución de la celda amigdalar y las estructuras vasculares circundantes. Su principal problema es que suele ser peor tolerada por la población pediátrica o en pacientes con trismus significativo, además puede ser dolorosa y difícil de realizar en pacientes con odinofagia intensa y mucho reflejo nauseoso. Este obstáculo puede ser sorteado por medio de la aplicación de anestesia tópica7,8.

En resumen, puede suponer una ventaja significativa para el profesional otorrinolaringólogo, que, en el mismo acto, puede realizar anamnesis, exploración física y complementar con la información que le proporciona la ecografía para, de forma rápida, decidir si drenar el absceso o pautar tratamiento conservador en un flemón, sin depender de más pruebas complementarias que, al no depender del mismo profesional, habitualmente suponen un retraso en el diagnóstico y tratamiento7,8.

Siguiendo esta idea de realizar procedimientos mínimamente invasivos guiados por la imagen, autores como Limardo et al9 defienden la utilización de la ecografía para realizar drenaje percutáneo, con finalidad tanto diagnóstica como terapéutica, de colecciones a nivel cervical. Establece la indicación en colecciones localizadas, uniloculares, adecuadamente visibles en la imagen ecográfica y sin que exista compromiso de la vía aérea. Pueden realizarse técnicas de punción y aspiración, si es necesario incluso de forma seriada, o bien punción con colocación de uno o varios drenajes, a través de los cuales se pueden realizar lavados si es preciso. La contraindicación para realizar dicho procedimiento sería la visualización inadecuada de la colección por esta técnica. Respecto a riesgos asociados, se han descrito tasas de complicaciones menores al 10% por daño de estructuras, especialmente las vasculares, con una frecuencia del 1%. El riesgo de complicaciones aumenta con el grosor del catéter y si se atraviesan vasos de calibre importante9.

Cabe señalar que estas aplicaciones están limitadas, en primer lugar, por la disponibilidad de un aparato de ecografía en el servicio de otorrinolaringología y, aún más importante, por facultativos con adecuada formación en esta técnica de imagen7.

Desde el punto de vista de gestión asistencial, añadir la ecografía como actividad en consulta puede aumentar el tiempo que requiere cada paciente, de forma que es posible que disminuya el número de pacientes que se puedan valorar cada día. Sin embargo, añadir esta técnica puede acortar de forma sustancial el tiempo de espera hasta la realización de cirugía en los casos en los que es requerida, además de reducir costes de tratamiento, mejorar la satisfacción del paciente y también puede disminuir el número de revisiones requeridas, convirtiéndolo en una actividad eficiente6.

CONCLUSIÓN

Muchas estructuras anatómicas de interés para el especialista otorrinolaringólogo y/o cirujano de cabeza y cuello tienen una localización relativamente superficial y, por tanto, son accesibles a la ecografía. Ello la convierte en una herramienta muy útil en la evaluación de lesiones cervicales, excepto en aquellas de localización profunda, que aporta información adicional que puede ser de ayuda en el diagnóstico diferencial, sobre todo si dicha información se correlaciona con la clínica del paciente. Esta correlación clínica puede ser más fácil de realizar si el explorador se encuentra en un ambiente asistencial en el que él mismo ha llevado a cabo la anamnesis y la exploración física. Además, es una herramienta rápida, de bajo coste, que permite depender menos de la colaboración por parte de otros especialistas. Sin embargo, cabe señalar que requiere equipamiento e instalaciones adecuadas, además de formación específica y una curva de aprendizaje hasta tener la capacidad de valorar una ecografía de forma independiente. También es necesario subrayar que, a pesar de la aproximación diagnóstica que puede proporcionar la imagen ecográfica, en la mayoría de los casos el diagnóstico definitivo va a requerir la obtención de una muestra para su análisis anatomopatológico, el cual también puede hacerse por PAAF o BAG guiada por esta técnica.

BIBLIOGRAFÍA

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  2. Borrego R, González R. Fundamentos básicos de ecografía. En: Grupo de trabajo de ecografía. Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos; 2018. Disponible en: https://secip.com/images/uploads/2018/09/1-FUNDAMENTOS-BASICOS-DE-ECOGRAFÍA.pdf
  3. Serano J. Fundamentos de ecografía. En: Ganadería, Reproducción 154. Argentina: BM editores; 2015. Disponible en: https://www.produccion-animal.com.ar/informacion_tecnica/ecografia_ultrsonido/85-Fundamentos_Ecografia.pdf
  4. Alonso Martín DE, Bilbao Sustacha JA, Díaz Lázaro J, Doina Oniceag V, Sánchez Pina C, Peix Sambola MA, Viver Gómez S. Boletín del Grupo de Trabajo de Ecografía Clínica Pediátrica febrero 2019
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  8. Todsen T. (comment) Advantages of otorhinolaryngologist performed transcervical ultrasonography in the management of peritonsillar abscess. Am J otolaryngol. 2021 Sep-Oct;42(5):102768. doi: 10.1016/j.amjoto.2020.102768. Epub 2020 Oct 22.
  9. Limardo A, Blanco L, Menéndez J, Ortega A. Drenaje percutáneo ecoguiado vs. Drenaje quirúrgico en abscesos cervicales profundos de origen odontógeno. Ensayo clínico controlado y aleatorizado. Acta Otorrinolaringol Esp (Engl Ed). 2021 Jul 20:S0001-6519(20)30167-9. doi: 10.1016/j.otorri.2020.08.004.

 

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