Educación del paciente lesionado medular en la prevención de infecciones urinarias.

AUTORES

1. Dolores Calderón Gómez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Susana López Ortiz. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

Las infecciones urinarias son una de las complicaciones más frecuentes en las personas con compromiso neurológico vesical; es altamente probable que en algún momento de la evolución de los pacientes con lesión medular ocurra la colonización bacteriana. En la clínica de atención a pacientes con lesiones medulares (LM) observamos que las mismas alcanzan una alta incidencia como consecuencia de múltiples factores de riesgo asociados con la vejiga neurogénica como son: reflujo vésico-ureteral, litiasis renal o vesical, estenosis uretral y el uso de catéteres vesicales permanentes o intermitentes, así como el mayor grado de dependencia del paciente y la dificultad de adaptación a la discapacidad que también incrementan el riesgo de infecciones, siendo la segunda causa de enfermedad en los mismos, después de las úlceras por presión. Por esta razón la importancia de la necesidad de evaluar la evolución de las infecciones urinarias en estos pacientes. Con el fin de prevenir, corregir y evitar estos riesgos es importante insistir en las labores de educación por parte del equipo multidisciplinar que trabaja dentro de estas unidades, resaltando la relevancia del papel de enfermería en los autocuidados del paciente y familia. Como planes de cuidados a seguir estarían: la aplicación de diferentes protocolos, actividades y recomendaciones dirigidas tanto al paciente como a sus familiares con el objetivo de minimizar las secuelas debidas a la lesión, para que el paciente alcance la mayor independencia posible, así como tratar de prevenir las posibles complicaciones que puedan seguir apareciendo. Es nuestra labor intervenir, desde el inicio de la lesión, mediante los cuidados enfermeros, en el proceso que genera el deterioro de la eliminación urinaria, considerando la función vesical como una parte fundamental de la rehabilitación integral del paciente no sólo desde el punto de vista funcional sino también desde la dimensión social.

PALABRAS CLAVE

Lesionado medular, vejiga neurogénica, infección urinaria, autosondaje.

ABSTRACT

Urinary tract infections are one of the most frequent complications in people with neurological bladder involvement; It is highly probable that bacterial colonization occurs at some point in the evolution of patients with spinal cord injury. In the clinic for care of patients with spinal cord injuries (SCI), we observe that they reach a high incidence as a consequence of multiple risk factors associated with neurogenic bladder, such as: vesico-ureteral reflux, renal or bladder lithiasis, urethral stricture and use of permanent or intermittent bladder catheters, as well as the greater degree of dependence of the patient and the difficulty of adaptation to disability that also increase the risk of infections, being the second cause of disease in them, after pressure ulcers. For this reason, the importance of the need to evaluate the evolution of urinary tract infections in these patients. In order to prevent, correct and avoid these risks, it is important to insist on the education work by the multidisciplinary team that works within these units, highlighting the relevance of the nursing role in the self-care of the patient and family. As care plans to follow would be: the application of different protocols, activities and recommendations directed both to the patient and to their relatives with the aim of minimizing the sequelae due to the injury, so that the patient achieves the greatest possible independence, as well as treating to prevent possible complications that may continue to appear. It is our job to intervene, from the beginning of the injury, through nursing care, in the process that generates the deterioration of urinary elimination, considering bladder function as a fundamental part of the comprehensive rehabilitation of the patient not only from the point of view functional but also from the social dimension.

KEY WORDS

Spinal cord injury, neurogenic bladder, urinary tract infection, self catheterization.

INTRODUCCIÓN

La rehabilitación de los pacientes con lesión medular (LME) está centrada en mantener un alto grado de independencia y evitar posibles complicaciones¹.

Se define la LME como cualquier alteración sobre la médula espinal que provoque una afectación en el movimiento, en la sensibilidad y en el sistema nervioso autónomo^2,3.

Las modernas técnicas neuroquirúrgicas y de cuidados hacen que cada vez más pacientes sobrevivan a una LME traumática y por tanto, que más personas vivan con sus secuelas, siendo las infecciones urinarias (IU) una de las complicaciones más habituales y principal causa de incremento de la morbilidad en el lesionado medular (LM), con una prevalencia del 80%⁴ tanto a nivel de la comunidad, como en centros de rehabilitación⁵.

Las IU representan el 40-45% de las infecciones intra-hospitalarias, la mayoría de ellas asociadas con el empleo de sondas, que producen bacteriemia en el 2% al 4% de los casos. El 66% de los pacientes con lesión neurológica normalmente presentan urocultivos positivos, y dentro de este grupo, el colectivo de LM un 71%, siendo el Escherichia coli el microorganismo más frecuente, seguido de Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis así como otras enterobacterias^5-9. La IU es la segunda causa de enfermedad en estos pacientes después de las úlceras por presión¹⁰.

La IU es un proceso inflamatorio determinado por la invasión y multiplicación de cualquier microorganismo desde la uretra hasta el riñón, produciendo alteraciones tanto morfológicas como funcionales y desencadenando una respuesta inmune no siempre evidente y que en ocasiones obstaculiza el libre flujo de la orina¹⁰.

En el caso del LM tiene lugar la llamada “vejiga neurógena” (VN), técnicamente “disfunción vesicouretral neurógena”: la alteración en el funcionamiento del aparato urinario inferior (vejiga urinaria y esfínter uretral) debida a la afectación de su inervación, sea cual fuere el nivel en que ésta se produce. Como consecuencia de estas alteraciones, la orina almacenada en la vejiga no se elimina adecuadamente, favoreciendo la proliferación de bacterias, que terminan invadiendo el organismo¹¹.

En casi un 90% de los pacientes con LME se producen alteraciones vesicales relacionadas con la VN que obligan a colocar un sondaje vesical permanente (SVP) y a iniciar precozmente la rehabilitación de la vejiga. Si no se recupera la función se deberá utilizar el autocateterismo y otros métodos de vaciamiento de por vida^5,10.

La incidencia de IU en pacientes con LME, varía de acuerdo con el método utilizado de vaciado o entrenamiento vesical, así como la presencia de múltiples factores de riesgo asociados con la VN desde el punto de vista morfológico y funcional como son: reflujo vesico-ureteral, estenosis ureteral, disinergia esfínter-detrusor, presencia de altas presiones vesicales, altos residuos postmiccionales^5-9,11.

La VN necesita con frecuencia de procedimientos invasivos para su evacuación, como los SVP o sondajes vesicales intermitentes (SI). El SVP consiste en dejar un catéter que permanece en la vejiga o reservorio urinario por un periodo mayor al intervalo entre dos micciones. El SI es la introducción de un catéter o sonda en la vejiga, a través de la uretra, para vaciarla de orina, siendo retirada inmediatamente después de alcanzar dicho vaciado^3,5,6,12,13.

El empleo de SVP es el factor de riesgo más importante; la prevalencia de bacteriuria significativa (sintomática o no) en breve plazo asciende al 100% al cuarto día con sonda permanente y sistemas de sondaje abierto, si bien en el 30-40% de los casos desaparece al retirar la sonda. El SI (estéril y/o limpio) y los colectores externos reducen la incidencia de IU, siendo considerado el sondaje intermitente limpio (SIL) o autosondaje¹⁴ el método de referencia en la actualidad para su prevención. Además, la terapia antibiótica frecuente eleva el riesgo de infección por patógenos resistentes, y por otra parte, el mayor grado de dependencia del paciente, la imposibilidad de adaptación a la discapacidad y la higiene deficiente también incrementan el riesgo de IU^6,8,13,15.

La IU interfiere con el proceso de rehabilitación y puede inducir complicaciones urológicas secundarias⁶.

Con el fin de prevenir, corregir y evitar estos riesgos es importante insistir en las labores de educación por parte del equipo multidisciplinar que trabaja en las de LM Unidades, resaltando la relevancia del papel enfermero en los autocuidados del paciente y familia. Igualmente, es fundamental la implicación de los propios lesionados medulares y sus familias en su cuidado y prevención¹⁶.

La enfermera desempeña un papel fundamental en la educación y capacitación de los individuos, familiares y cuidadores en el afrontamiento de los nuevos cambios que se presentan como consecuencia de la discapacidad. Teniendo como base la valoración, la planificación de los cuidados y la evaluación de éstos, involucrando también al individuo con su red social y el equipo multidisciplinar.¹ Por ello la necesidad de incidir en la labor del Personal de Enfermería dedicada a realizar los cuidados en el manejo de la eliminación urinaria, con dedicación exclusiva al paciente con VN y a su reeducación vesical, con un conocimiento profundo de las indicaciones, riesgos, manejo y medidas alternas que la facilitan.

Una de las labores del Personal de Enfermería, para prevenir las IU comienza con una correcta y efectiva educación sanitaria que radique en concienciar al paciente de la necesidad de llevar a cabo sondajes de manera correcta, que impidan la aparición de dichas infecciones¹¹.

Es nuestra labor intervenir a través de los cuidados enfermeros, aplicando diferentes manuales, protocolos y guías en el proceso que genera el deterioro de la eliminación urinaria, así como sus complicaciones para conocer más sobre los hábitos de autocuidado, nivel de conocimientos que posee el paciente y su familia acerca de las IU y en definitiva, las medidas que contribuyen a prevenirlas, considerando la función vesical como parte fundamental de la rehabilitación integral del paciente^17,18.

OBJETIVOS

• Conocer la situación real de las IU en la Unidad de LM a través de datos de laboratorio.
• Mejorar el nivel de conocimientos del paciente sobre las IU, concienciando de la importancia de una buena técnica de auto sondaje o SIL, a través de una estrategia educativa adecuada.

MATERIAL Y MÉTODO

La información para realizar este trabajo se ha obtenido a través de una revisión bibliográfica, realizada durante los meses de febrero a abril de 2012, consultando diferentes fuentes de información entre ellas, cabe destacar:

• Bases de datos especializadas como PubMed, Cochrane, Cuiden, Sciencedirect, Dialnet y Scielo. Incluyendo artículos, de 2001 a 2012, sin utilizar límites de edad o sexo y empleando palabras clave como:
• Lesionado medular.
• Vejiga neurógena.
• Infección urinaria.
• Sondaje vesical.
• Autosondaje.
• Páginas web relacionadas con el tema como:

– www.medigraphic.com/enfermerianeurologica.

– www.coloplast.es.

– www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0509.php.

• Revistas electrónicas, protocolos, guías, manuales, planes de cuidados, recomendaciones.

Otros datos se han obtenido gracias a la colaboración de diferentes profesionales (enfermeras y médicos) pertenecientes a la Unidad de LM del Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS), como son los correspondientes a parámetros microbiológicos, todos ellos necesarios para determinar el impacto de las IU junto a otras características significativas de éstas como las referidas al tipo de microorganismo más abundante, bacteriuria sintomática o asintomática y signos más frecuentes. Gracias a estos datos se ha realizado un corte de un único día para comparar la incidencia obtenida con la descrita en la revisión bibliográfica. Para implementar el segundo objetivo del trabajo, es decir, valorar el nivel de conocimientos sobre las IU y su relación con medidas preventivas, como la realización correcta del autosondaje o S.I.L,^14,20 y la importancia de este en la reducción del riesgo de padecer IU se ha desarrollado una encuesta “ad hoc” que consta de 6 cuestiones abiertas, que contestarán 8 pacientes de la Unidad de LM del HMS. En cuanto a la mejora del nivel de conocimientos del paciente se ha desarrollado un folleto informativo con los contenidos básicos que éste y sus cuidadores deben tener presentes acerca de las IU, así como ciertas medidas de higiene importantes a la hora de realizar el auto sondaje para prevenirlas.

RESULTADOS

Según la información obtenida en la revisión bibliográfica podemos afirmar que una de las complicaciones más frecuentes en los pacientes con vejiga neurógena es la IU^5-10.

Tras el corte realizado en la Unidad de LM del HUMS, el 35-40% de los pacientes ingresados con LME padecen IU. Teniendo en cuenta que la incidencia de IU varía dependiendo del método de vaciamiento vesical utilizado,^5-9 un 33% de los pacientes que llevan SVP presentan una incidencia del 66-67%, bastante significativa con respecto, al 34% de los que realizan SI cuya incidencia es del 20-21%, el 22% restante utiliza el colector externo en el caso de los hombres y pañal para las mujeres con una incidencia del 12% además de los que no precisan sonda en la que la IU no es significativa.

El microorganismo más frecuente sigue siendo el E. Coli en el 80% de los casos, seguido del P. mirabilis, K. pneumoniae y Pseudomona aeuroginosa,^5-9 destacar la presencia de bacteriuria sintomática en dos de los casos con SVP, presentando ligeros escalofríos, falta de apetito, cansancio, disurias, siendo asintomática en el resto.

Los resultados de la encuesta realizada, durante la semana del 12/16 de marzo de 2012, indican que los pacientes presentan en general un buen nivel de conocimientos e información por parte del personal de Enfermería. Por lo tanto, podemos corroborar que la importancia de la educación al paciente para evitar la presencia de factores de riesgo asociados a VN relacionados con la aparición de IU es clave. En base a estos resultados, podemos insistir en que la mala praxis y la falta de medidas de higiene en la realización del autosondaje o S.I.L¹⁴ son factores que contribuyen en la aparición de estas. Como medida para disminuir la incidencia de las IU es importante reeducar a los pacientes con el fin de mejorar sus conocimientos e insistir en reforzar la técnica de autosondaje, cuidando aspectos como la higiene y siguiendo adecuadamente los pasos. Para ello se ha realizado un programa educativo sencillo recogiendo las medidas básicas de higiene más relevantes durante la realización del autosondaje, así como una serie de puntos clave a tener en cuenta que ayudarán al paciente a entender algunos de los problemas comunes de la vejiga, así como a tratarlos y prevenirlos.

Es fundamental tener en cuenta a la hora de iniciar la educación por parte de Enfermería las características individuales de cada paciente, para lograr no sólo una correcta información sino una mayor colaboración del interesado y su entorno.

Dado que la reeducación de la evacuación vesical es siempre prioritaria a fin de reducir el riesgo de infecciones, afirmar que casi de modo general el vaciado vesical debe de ayudarse de medios instrumentales que complementen a la evacuación pasiva, por ello la importancia de instruir al enfermo a la hora de realizar las técnicas de autosondaje de forma correcta y así facilitar la detección de signos de posibles infecciones^19-22.

El autosondaje representa una técnica de evacuación vesical habitual bien sea usada de modo temporal en la fase de reeducación vesical como complemento a una micción o bien de modo habitual ante la imposibilidad de un vaciado satisfactorio²⁰.

A continuación, se detallan una serie de medidas y consideraciones a tener en cuenta a la hora de realizar un SI y autosondaje, así como la realización de la técnica correctamente:

• Tras retirar el SVP, comienzan los SI estériles c/4-6 horas, por el personal sanitario¹⁵.
• Debe explicarse la técnica de forma constante, con un lenguaje claro y sin tecnicismos, comprobando siempre la comprensión.
• El volumen ideal de cada sondaje debe de estar entre 300-400cc ^13,15,21,22. Por ello es necesario ajustar el volumen de líquidos que se toman^13,15,20,21.
• Lo realizará el personal sanitario y posteriormente se instruirá al paciente o a sus familiares si ellos mismos no pueden realizarla.
• La fase de reeducación permite la medida del residuo postmiccional, y una mejor concienciación del paciente de su problema urológico.
• Debe de enseñarse a realizarla, bien sea acostado, en la silla de ruedas o semisentado¹⁹.
• Previo al S.V.I. el paciente debe realizar las técnicas de estimulación vesical por medio de golpeteo o presión sobre la vejiga c/ 3-4 horas para facilitar que se desencadena la micción^13,20.
• En el hombre es preciso elegir un calibre fino de sonda preferiblemente con la punta acodada que dirigiremos hacia arriba para evitar daños posibles.
• En la mujer, la principal dificultad es la identificación del meato urinario^13,15,19.
• El tamaño de la sonda debe ser 12-14 F¹⁵.

TÉCNICA DEL AUTOSONDAJE O SONDAJE INTERMITENTE LIMPIO^13,15,18-23:

• Lavado de manos previo con agua y jabón^{2,13,15,18,21}.
• Colocarse en posición de la forma más cómoda posible.
• Se recomienda sentarse en el inodoro o baño, siempre que sea posible. Lavado de toda la zona genital, con agua y jabón, aclarando y secando muy bien. Volver a lavarse las manos.
• Conectar la sonda semirrígida a la bolsa colectora.
• Sondas de un sólo uso de polivinilo, silicona y actualmente hidrofílicas autolubricadas, menos traumáticas. De tamaño variable en hombres unos 40 cm. y de 20 en mujeres¹³.
• Coger la sonda con la mano y aplicar lubricante en la punta, en 5 -10 cm, si es necesario.
• En los varones, con la mano no dominante elevar el pene llevándolo hacia el abdomen e introducir la sonda por el meato despacio hasta que comience a fluir orina, llevando el pene a su posición normal para recoger la orina o expulsarla al servicio. Si se nota resistencia al paso de la sonda, nunca se debe forzar sino hacer ligeros movimientos de vaivén, inspiraciones profundas o tacto rectal para relajar el esfínter externo.
• En las mujeres, introducir la sonda por el meato hasta que comience a fluir orina. Se les puede enseñar a palpar la posición del meato o con ayuda de un espejo colocado entre las piernas a visualizarlo.
• Practicar un vaciamiento lento, sobre todo si se sospecha que hay gran cantidad de orina retenida (más de 500 c.c.), invirtiendo, en este caso, quince o veinte minutos.
• Si se practica vaciamiento rápido puede ocasionar una hemorragia vesical por cambios bruscos de presión en los vasos sanguíneos de la vejiga.
• Si no es posible introducir la sonda, es conveniente relajarse y esperar unos minutos antes de volver a intentarlo. Si no fuera posible, debería consultar con personal sanitario^12,13,19.
• Al final de cada sondaje, apretar con la mano encima de la vejiga para exprimirla totalmente, de forma que no quede orina retenida que propiciaría infecciones^20,21,22,23.
• Cuando se haya concluido, se tapa la sonda con el pulgar, evitando el retorno de orina a la vejiga y se extrae.
• La orina recogida puede eliminarse directamente en el inodoro o en un recipiente si es preciso su medición.
• Recoger y desechar el material adecuadamente^12-23.

CONCLUSIONES

Educar al paciente y su familia ha sido y sigue siendo parte importante de la responsabilidad del profesional de enfermería; así lo contemplan diversas teorías y modelos de enfermería como los propuestos por F. Nightingale, V. Henderson, M. Gordon y D.E. Orem.

V. Henderson contempla la falta de conocimientos como una de las dificultades que imposibilitan la recuperación de la salud del individuo; a su vez tanto en las 14 necesidades básicas de V. Henderson como en los patrones funcionales de M. Gordon se contempla la eliminación bien como patrón (3º patrón), o necesidad (3ª necesidad), para que el individuo elimine las sustancias de desecho, hecho básico para la vida. Cuando la eliminación urinaria se ve alterada, como ocurre en este tipo de pacientes la enfermera debe educar, suplir o ayudar para que el individuo realice esta función por sí mismo, con ayuda o que otros la realicen por él, esto último contemplado como suplencia total en el modelo de V. Henderson. Los estudios realizados, apuntan a que el éxito del autosondaje ó S.I.L está determinado por la adhesión a los principios de educación y formación del paciente y/o cuidadora en el manejo del procedimiento a lo largo del tiempo. La mayoría de los pacientes pueden aprender a realizar este procedimiento y suelen aceptarlo fácilmente. Por ello, es fundamental la actitud y aptitud de la enfermera docente de la técnica, lo que requiere una formación y evaluación de su competencia.

A través de este trabajo se refleja el impacto de las IU, así como la importancia de una educación adecuada del paciente, el uso correcto de las técnicas de autosondaje y las precauciones pertinentes para prevenir las IU con el fin de limitar la prevalencia de complicaciones que puedan interferir en el proceso de rehabilitación del lesionado medular.

Por último, recordar que la investigación y nuevos tratamientos están avanzando de una manera muy significativa, mejorando las condiciones de vida, pero aún queda camino por recorrer y debemos tener las expectativas justas, que seguramente ayudarán y mucho a los lesionados medulares del futuro.

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