AUTORES

1. Jesica Calleja Bonet. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet
2. Alicia Garzón Montero. Residente de Enfermería Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Esther Aladrén Hernando. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet
4. Sandra Tundidor Sebastián. Residente de Enfermería Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Paula Manero Montañés. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet
6. Rosa Ángela Pazos Espínola. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

Introducción: En los últimos años el tratamiento anticoagulante oral ha avanzado, ya que durante muchos años el tratamiento de elección han sido los antagonistas de la vitamina K, como es el caso del Acenocumarol, pero en la última década se han desarrollado alternativas, los conocidos como anticoagulantes de acción directa (ACOD).

Objetivo: Desarrollar la evidencia científica sobre la actuación enfermera frente al paciente anticoagulado con ACOD, para así mejorar la adherencia terapéutica y evitar complicaciones.

Metodología: Se realizó una revisión bibliográfica estructurada en diferentes bases de datos, así como una lectura de literatura especializada proveniente de libros de texto y revistas científicas.

Desarrollo: Se plantean una serie de objetivos priorizando que el paciente conozca el proceso de su enfermedad, el tratamiento y la importancia de un buen cumplimiento del mismo, estableciéndose los cuidados más indicados para mejorar la adherencia al tratamiento. La complicación potencial de sangrado se establece como principal problema de colaboración y se plantean intervenciones orientadas a que el paciente y familia conozcan los principales signos y síntomas de hemorragia y las acciones apropiadas en el caso que se produzcan.

Conclusiones: Los ACOD presentan un gran número de ventajas frente a la anticoagulación clásica, pero para que el paciente las desarrolle es fundamental el papel de enfermería para una correcta educación sanitaria lo que conlleva una buena adherencia al tratamiento evitando así posibles complicaciones.

 

PALABRAS CLAVE

Anticoagulantes, adherencia terapéutica, complicaciones, cuidados de enfermería, Enfermería Práctica.

 

ABSTRACT

Introduction: In recent years, oral anticoagulant treatment has advanced, since for many years the treatment of choice has been vitamin K antagonists, such as Acenocumarol, but alternatives have been developed in the last decade, known as direct acting anticoagulants (ACOD).

Objective: To develop the scientific evidence on the nurses’ performance in front of the anticoagulated patient with ACOD, in order to improve the therapeutic adherence and avoid complications.

Methodology: A structured bibliographical review was carried out, in a different data base, as well as a reading of specialized literature from text books and scientific journals.

Explanation: A series of objectives are proposed prioritizing that the patient knows the process of his illness, the treatment and the importance of good compliance with it, establishing the most appropriate care to improve adherence to treatment. The potential complication of bleeding is established as the main problem of collaboration and interventions are propose so that the patient and family know the main signs and symptoms of bleeding and appropriate actions in the case that produces.

Conclusions: The ACOD has a large number of advantages over classical anticoagulation, but for the patient to develop them, it is essential the role of nursing for correct health education which leads to good adherence to treatment thus avoiding possible complications.

 

KEY WORDS

Anticoagulants, therapeutic adherence and compliance, complications, nursing care, practical nursing.

 

INTRODUCCIÓN

El ictus constituye un problema sanitario de gran magnitud. En países desarrollados supone la primera causa de discapacidad y la segunda de muerte (la primera entre las mujeres), por lo que su prevención es una prioridad a nivel global¹.Debido a la discapacidad que genera hasta en el 40% de los casos, el ictus ocasiona un elevado consumo de recursos al SNS.

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente en la práctica clínica que, como resultado de la acumulación de sangre en las aurículas y consiguiente formación de coágulos, es responsable de hasta el 35% de todos los ictus que se producen.

 

El proceso de la coagulación²:

El proceso de la coagulación sanguínea y luego la disolución del coágulo, seguido por una reparación del tejido lesionado, se denomina hemostasia. Cuando se pierde la integridad tisular, se desencadenan 4 pasos claves en el proceso de hemostasia:

1. Fase inicial de constricción vascular, que limita el flujo sanguíneo al área de la lesión.

2. La trombina activa las plaquetas para que se agreguen en la zona lesionada, (formación de un tampón). El fibrinógeno es responsable de estimular la agregación plaquetaria. Después de su activación, las plaquetas liberan sustancias las cuales activan más plaquetas, serotonina, fosfolípidos, lipoproteínas y otras proteínas importantes de la cascada de coagulación.

3. Para asegurar la estabilidad del tampón inicial, se forma una malla de fibrina (coágulo) que recubre al tampón.

4. Como último paso la plasmina disuelve el coágulo, cuando la lesión ya ha sido reparada para que vuelva el flujo sanguíneo normal .Los factores de la coagulación circulan en la sangre sin estar activados. Cuando un vaso sanguíneo sufre una lesión se inicia la cascada de la coagulación y cada factor de la coagulación se activa en un orden específico para dar lugar a la formación del coágulo sanguíneo. ^2.

 

Datos históricos:

La utilización y descubrimiento de los anticoagulantes comienza a principios del siglo XX con la heparina, y posteriormente con el dicumarol. A mediados del siglo XX (1940) Sr. Karl Paul Link logró aislar la sustancia, pero el descubrimiento de su mecanismo de acción no fue hecho hasta en el año 1978². El descubrimiento de su antídoto, la vitamina K, fue unos años más tarde.

Actualmente el tratamiento de anticoagulación oral disponible es:

• Antagonistas de la vitamina K (AVK):
  • Warfarina.
  • Acenocumarol.
• Anticoagulantes de acción directa (ACOD):
  • Dabigatrán.
  • Rivaroxabán.
  • Apixabán.
  • Endoxabán.

Los antagonistas de la vitamina K tienen limitaciones por sus interacciones farmacológicas y alimentarias. Además precisan de una monitorización estricta y tiene una vida media larga (entre 36 y 42 horas). A ello se le suman los posibles efectos adversos y su forma de eliminación.

Por el otro lado los ACOD, tiene una menor vida media, una menor seria de efectos adversos y no precisan de monitorización y apenas se han vistos interacciones.

Actualización del tema:

En España, la fibrilación auricular (FA) afecta a más de 1 millón de personas (1-2 % de la población total), y su prevalencia aumenta considerablemente con la edad (4,4% y 17% en mayores de 40 y de 80 años respectivamente)³.

La clave para disminuir la probabilidad de ictus isquémico en pacientes con fibrilación auricular es la terapia anticoagulante oral, para disminuir el proceso de coagulación de la sangre⁴.

En los últimos años se han desarrollado dos nuevos tipos de agentes anticoagulantes con el fin de hacer frente a la vía única de terapia anticoagulante oral clásica. Los ACOD, se dirigen a inhibir de forma directa a un solo factor de la cascada de la coagulación .El Rivaroxabán, Apixabán y Edoxaban inhiben el factor Xa. Y por otro lado el Dabigatrán inhibe el factor IIa o trombina, (enzimas clave en la vía final de la coagulación) ^8.2.

De acuerdo con los datos de la Federación Española de Asociaciones de Anticoagulados (FEASAN), en nuestro país conviven más de 800.000 pacientes que reciben tratamientos anticoagulantes para prevenir tromboembolismos venosos y arteriales, en particular el ictus cerebral y la embolia pulmonar. Sin embargo, la cifra de pacientes tratados con anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), se establece únicamente en un 21%, variando además su prescripción de forma muy significativa entre las distintas comunidades autónomas, debido a la aportación por ley de cada una a farmacia⁴.

En la tabla que podemos encontrar en el ANEXO I, se pueden observar claramente las características respecto varios aspectos interesantes de los anticoagulantes, comparando el Acenocumarol, con los tres ACOD de mayor uso (Dabigatrán, Rivaroxabán, Apixabán).

En el ANEXO II se encuentra la relación de posibles interacciones farmacológicas e incompatibilidades que puede presentar los anticoagulantes de acción directa, que aunque una de sus ventajas sean que muestran pocas posibles interacciones, en la tabla se reflejan las que han sido demostradas hasta la actualidad.

Es importante que el personal sanitario entre ellos el personal de enfermería conozca la información disponible acerca de esta nueva generación de fármacos anticoagulantes , para así poder llegar a dar una adecuada educación sanitaria y conseguir que el paciente presente una elevada adherencia terapéutica a este nuevo tratamiento que se le instaura.

Justificación del tema:

Conocer más sobre los ACOD, los cuales solucionan “fácilmente” la anticoagulación al paciente. La revisión de sus indicaciones, contraindicaciones y precauciones es muy importante en este momento, ya que se conoce la importancia de estos medicamentos como nuevas alternativas de tratamiento.

Por parte de enfermería es de vital importancia tener al alcance la máxima información sobre ellos, para de este modo educar al paciente lo mejor posible y facilitando así el cumplimiento de su tratamiento.

 

OBJETIVOS

General:

El objetivo principal de este trabajo es realizar una revisión bibliográfica sobre los nuevos anticoagulantes orales tales como, Rivaroxabán, Dabigatrán y Endoxabán y establecer una correcta educación para la salud por parte de enfermería.

Específicos:

1. Analizar las diversas ventajas e inconvenientes que se han recopilado en investigaciones y bibliografía.
2. Recopilar información en comparación con los anticoagulantes clásicos.
3. Diferenciar los artículos más relevantes y si sus aportaciones son de calidad.
4. Identificar mecanismos para mejorar la adherencia terapéutica y evitar las complicaciones derivadas del uso de los ACOD.
5. Promover un mayor autoconocimiento del tratamiento en el paciente anticoagulado.

METODOLOGÍA

Perfil de búsqueda:

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica de la literatura durante los meses de agosto de 2021 y septiembre de 2021.

La metodología se ha basado en una búsqueda estructurada accediendo a las siguientes bases de datos: MEDLINE (a través de su buscador PubMed), Cuiden, IBECS, Scielo y Dialnet. Además se ha realizado una búsqueda manual donde fueron consultados diversos libros de texto solicitados al Colegio Oficial de Enfermería de Huesca, así como material electrónico disponible en la página web de la OMS (organización mundial de la salud).

En la búsqueda los operadores booleanos “AND” y “OR”, se han combinado con las siguientes palabras clave: anticoagulantes, anticoagulantes orales, nuevos anticoagulantes orales, Dabigatrán, Rivaroxabán, Apixabán, Edoxabán, ventajas e inconvenientes, ACOD vs warfarina, las cuales fueron consultadas en los Descriptores (DeCS) de la Biblioteca Virtual de Salud.

También se realizó una búsqueda de términos MeSH, de los cuales se usaron: anticoagulants, oral anticoagulants, new oral anticoagulants, Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban, advantages and disadvantages y NOAC vs warfarin.

Se completó la búsqueda consultando páginas web de agencias reguladoras de medicamentos como la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) y la Agencia Europea del Medicamento (EMA), y otros organismos, como farmacéuticas que comercializan estos fármacos.

Criterios de inclusión:

Los criterios de inclusión para la revisión fueron:

• Artículos de 2011 a la actualidad.
• Artículos que tratan las ventajas e inconvenientes que presentan los nuevos anticoagulantes.
• Comparaciones con anticoagulantes clásicos.
• Resultados tanto en español como en inglés.
• Tener acceso al texto completo.
• Artículos que traten el papel de enfermería en los pacientes anticoagulados.

Criterios de exclusión:

Los criterios de exclusión para la revisión fueron:

• Artículos de tema veterinario.
• Aquellos que traten sobre anticoagulantes no orales.
• Todos aquellos en los que en el título y resúmenes no se menciona en los objetivos de este trabajo.

Análisis de la revisión bibliográfica:

En el ANEXO III, se recoge la relación de bases de datos y los estudios escogidos en cada una de ellas, además de la combinación DeCS con los operadores booleanos utilizados para la búsqueda.

 

DESARROLLO

Información para el personal de enfermería acerca de los ACOD.

Los ACOD se indican como anticoagulantes de primera elección en trombosis venosas profundas que no surjan en el seno de un proceso canceroso, el uso de anticoagulantes orales directos: Rivaroxabán (Xarelto®), Apixabán (Eliquis®) y Dabigatrán (Pradaxa®), con preferencia a los anti vitamina K, (Warfarina o Sintrom®) ⁵.

Tras la justificada prevención inicial y las medidas de tipo económico que favorecen el uso de Warfarina o Sintrom® como tratamiento inicial, la facilidad de uso en la vida real (fuera de los ensayos clínicos), da pie a que el uso de estos fármacos sea la primera opción anticoagulante, salvo en casos específicos. A nivel cardíaco en la fibrilación auricular el uso de los llamados nuevos anticoagulantes se ha extendido paulatinamente sobre warfarina y Sintrom® y su limitación es básicamente económica ⁵.

El uso de la anticoagulación clásica es de elección en pacientes con prótesis valvulares cardíacas metálicas y otras limitaciones relativas a edad y circunstancias particulares del paciente⁵.

Desde el punto de vista de control, las recomendaciones continúan siendo la revisión periódica por parte del médico que hace la indicación con la finalidad de confirmar que el paciente sigue el tratamiento. Con los nuevos anticoagulantes existe el riesgo de que la no necesidad de controles biológicos facilite que el paciente no tenga una perfecta adhesión, por ello se recomienda un seguimiento.

Es importante la realización de una analítica de control para descartar cambios en la función renal o anemias por pérdidas digestivas facilitadas por el anticoagulante.

Por otra parte está qué hacer en situaciones de emergencia con hemorragia grave, ya que no hay disponibilidad en el mercado de los inhibidores directos, tipo Andexanet, diferentes publicaciones, así como una reunión de expertos reciente en Medscape, recomiendan el uso de concentrados de factores del complejo de protrombina, (Prothromplex®, Octaplex®, Beriplex®), tanto para Warfarina y Sintrom® como para los nuevos anticoagulantes.

Es de destacar que los inhibidores específicos de estos anticoagulantes sólo han sido probados en pacientes en tratamiento pero sin cuadro hemorrágico activo, aunque se espera que cumplan su cometido.

Las heparinas y los anti vitamina K son, por ejemplo, tratamientos que evitan la enfermedad tromboembólica. Sin embargo, dos nuevos ensayos clínicos de fase III demuestran cómo los ACODs, como el Apixabán y el Rivaroxabán (los anticoagulantes que se han estudiado en dichos estudios), podrían ser una buena opción para reducir de forma significativa los eventos tromboembólicos venosos en pacientes oncológicos con riesgo moderado⁶.

Uno de los estudios, se basó en analizar Apixabán y descubrió que los pacientes que tomaron 2,5 mg del fármaco dos veces al día durante seis meses, presentaron menos de la mitad de eventos de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) (4.2%) que los que recibieron el placebo (10,2%) ⁷.

El otro estudio se realizó con Rivaroxabán. Con este anticoagulante sólo se registraron 5,95% de eventos de ETV en los casos que se tomaron este tratamiento, frente al 8,79% de los que tomaron placebo. Esto sugiere que este ACOD reduce, también, la mortalidad asociada. Además, los episodios hemorrágicos mayores fueron menos del 2% de los pacientes anticoagulados⁷.

La investigación, desarrollada por la Universidad de McMaster de Hamilton en Canadá, ofrece evidencias sobre cómo administrar los ACOD en pacientes con fibrilación auricular que deben someterse a una cirugía concluyendo que se pueden dejar de tomar un día antes y un día después de la intervención o de una prueba con poco riesgo de sangrado.

Durante muchos años, la Warfarina ha sido el principal tratamiento para controlar el riesgo tromboembólico. Sin embargo, los ACOD se han ido ganando espacio en el sistema sanitario, aumentando progresivamente su uso entre los profesionales sanitarios y los pacientes.

Aunque muchos ensayos clínicos ya han demostrado la eficacia y seguridad de los ACOD, comparándolos con la Warfarina, investigadores de la la Universidad de Nottingham del Reino Unido con soporte del Instituto Nacional de Investigación en Salud han evaluado los riesgos y beneficios de los tres tipos más comunes de ACOD (Dabigatrán, Rivaroxabán y Apixabán), comparándolos con la Warfarina, en pacientes con y sin fibrilación auricular.

Los resultados del estudio mostraron como el Apixabán se vinculaba a un menor riesgo de hemorragia mayor, como las gástricas y cerebrales, tanto en pacientes con y sin FA, en comparación con la Warfarina. También encontraron que, con el Dabigatrán se disminuía el riesgo de hemorragias cerebrales en pacientes con FA y, con el Rivaroxabán, lo hacía en pacientes sin FA, en comparación con la Warfarina.

A pesar de que los resultados evidencian un menor riesgo de hemorragia mayor por parte de los ACOD, es importante destacar que se trata de un estudio observacional, por lo que no se pueden sacar conclusiones firmes sobre su causa-efecto.

Los ACOD se pautan en FANV en los siguientes contextos clínicos:

• Paciente con hipersensibilidad conocida o contraindicación específica de AVK.
• Paciente con antecedente de hemorragia intracraneal con anticoagulación.
• Pacientes con ictus isquémico que presentan riesgo elevado de hemorragia intracraneal en los que la anticoagulación es beneficiosa.
• Pacientes en tratamiento con AVK que sufren episodios de tromboembólicos arteriales a pesar de un correcto INR.
• Pacientes en tratamiento con AVK en los que no hay un buen control del INR a pesar de una buena adherencia al tratamiento.
• Pacientes en los que es imposible un control del INR convencional.

Otras dos indicaciones relacionadas con la cardioversión:

• Pacientes no anticoagulados previamente y programados para cardioversión electiva: iniciar el tratamiento con anticoagulantes con AVK o ACOD según las características y preferencias del paciente.
• Pacientes no anticoagulados previamente y programados para cardioversión precoz: iniciar el tratamiento anticoagulante con heparina o ACOD antes del procedimiento.

Atención y educación sanitaria al paciente en tratamiento con ACOD.

La atención integral de enfermería al paciente anticoagulado oralmente proporciona una mayor accesibilidad, adherencia al tratamiento y aceptación de este, así como una elevada satisfacción.

Los objetivos de la atención de enfermería son:

• Realizar el control analítico.
• Realizar el control clínico.
• Monitorizar el seguimiento terapéutico.
• Lograr un alto grado de comprensión del régimen terapéutico específico transmitido.
• Conseguir en el paciente acciones basadas en el asesoramiento profesional para promocionar el bienestar.
• Promocionar la autonomía del paciente a través del autocontrol y los autocuidados.

El objetivo principal de enfermería se centra en ofrecer la educación sanitaria necesaria para conseguir que el paciente conozca su enfermedad y realice las acciones precisas para el cumplimiento del tratamiento.

La educación sanitaria será permanente.

El paciente debe saber que el tratamiento es preventivo y no curativo; hay un estrecho margen o ventana terapéutica entre dosis necesaria y dosis excesiva.

 

CONCLUSIONES

• La prevención del ictus isquémico constituye una prioridad a nivel mundial ya que supone la primera causa de discapacidad y la segunda de muerte¹. La Fibrilación Auricular (FA) es la arritmia más frecuente en la práctica clínica, y es responsable de hasta el 35% de todos los Ictus que se producen.
• Los anticoagulantes constituyen la principal vía para disminuir el riesgo de Ictus isquémico en pacientes con FA.
• Durante mucho tiempo los antagonistas de la vitamina K (Acenocumarol y Warfarina principalmente) han sido la única vía oral de tratamiento. Con la aparición de los Anticoagulantes Orales de Acción Directa (ACOD) para el tratamiento de la Fibrilación Auricular no Valvular (FANV), su uso ha sido aceptado y extendido en los últimos años.
• La clave para que este tratamiento consiga una buena adherencia por parte del paciente, es una adecuada educación sanitaria por parte de enfermería. Se debe explicar a los pacientes:
  • Para qué sirven los ACOD, que es lo que se pretende con este tratamiento y que este va a ser crónico.
  • Explicar la dosis, el horario, si se debe tomar con o sin alimentos y cómo actuar si se olvida el paciente de alguna dosis.
  • Insistir en la importancia de la adherencia al tratamiento y de que este no se debe dejar sin comentarlo con el médico.
  • Los pacientes en tratamiento con ACOD se deben realizar controles de la función renal.
  • Hacerles entender la importancia de que no deben auto medicarse y tener precaución con el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINES), ya que pueden aumentar el riesgo de hemorragia y en concreto si se toma ACOD se debe reducir la dosis si la toma de AINES se prolonga en el tiempo.
  • Explicar al paciente si presenta sangrado o hematoma significativo.
  • Que informen a los profesionales sanitarios que están tratados con anticoagulación oral.
• Es de gran utilidad, disponer de una herramienta escrita, la cual poder proporcionarle al paciente acerca de su enfermedad y tratamiento.
• Para todo ello el equipo de enfermería deberá planificar e implantar actividades formativas a profesionales sanitarios, implicados en el uso seguro de los ACOD y potenciar la formación e información al paciente y familiares en todas las fases del proceso y siempre al inicio del tratamiento.

 

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28. Romero Ruiz A, Romero-Arana A, Gómez-Salgado J. Anticoagulantes directos y Enfermería: un abordaje desde la seguridad clínica. [Internet]. Málaga, Huelva, Lisboa: Enfermería clínica, Elsevier; 2017 [citado el 5 de Noviembre de 2021] ;27(2):106-112. Disponible en:https://www.researchgate.net/publication/314304029_Anticoagulantes_directos_y_Enfermeria_un_abordaje_desde_la_seguridad_clinica
29. Rodríguez-Duarte S. Riesgo de no adherirse al tratamiento en pacientes cardiópatas con anticoagulación oral y análisis de los factores influyentes. Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica [Internet].2013 [citado el 5 de Noviembre de 2021]; 21(2):57-62. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/enfe/en-2013/en132c.pdf.

 

ANEXOS

ANEXO I.- Características principales del Acenocumarol, Dabigatrán, Rivaroxabán y Apixabán.

 

ANEXOS II

Fuente: Preguntas frecuentes en nuevos anticoagulantes [Internet].Córdoba: Asociación cordobesa de pacientes anticoagulados,2014[ citado el 25 de Octubre del 2021].Disponible en: http://anticoaguladoscordoba.es/preguntas-frecuentes-en-nuevos-anticoagulantesANEXO II.-Interacciones farmacológica e incompatibilidades de los anticoagulantes de acción directa.

Fármaco	Acción farmacológica	Incompatibilidad	Interferencias (ajuste de dosis)	Administración no recomendada
Dabigatrán Etexilato (Pradaxa®).	Inhibidor de la trobina,	Ketoconazol por vía sistémica, ciclosporina tacrolimusdronedarona.	Rifampicina,fenitoína, carbamazepina, benobarbital, hierba de San Juan.	AINE, AAS, Antiagregantes plaquetarios.
Rivaroxabán (Xarelto ®).	Inhibidor del factor X activado.	Antifúngicos , Inhibidores de la proteasa de VIH (ritonavir).	Ciclosporina, dronedarona, eritromicina, ketoconazol, verapamilo.	AINE, AAS, Antiagregantes plaquetarios.
Apixabán (Eliquis®).	Inhibidor del factor X activado.	Antifúngicos, Inhibidores de la proteasa de VIH.	Ciclosporina, dronedarona, eritromicina, ketoconazol, verapamilo.	AINE, AAS, Antiagregantes plaquetarios.
Edoxaban (Lixiana®).	Inhibidor del factor X activado.	No se dispone de datos sobre ritonavir( inhibidor de la proteasa de VIH).	Ciclosporina, dronedarona, eritromicina, ketoconazol, verapamilo.	AINE, AAS, Antiagregantes plaquetarios.

Fuente: Romero Ruiz A, Romero-Arana A, Gómez-Salgado J. Anticoagulantes directos y Enfermería: un abordaje desde la seguridad clínica. [Internet]. Málaga, Huelva, Lisboa: Enfermería clínica, Elsevier; 2017 [citado el 14 de octubre de 2021]; 27(2):106-112.

 

ANEXO III.- Resultados obtenidos según base de datos y descriptores.

Base de datos	Descriptores	Resultados encontrados	Resultados válidos	Resultados utilizados
MedLine (buscador PubMed)	“new oral anticoagulants” “AND” “Clinical practice”	450	33	3 (5,7,9)
	“ new oral anticoagulants” “AND” “adherence therapy”	124	12	1 (10)
	“ new oral anticoagulants” “AND”” complications”	1189	77	1 (11)
	“ new oral anticoagulants” “AND” ”Nursing care”	25	0	0
SCIELO	“nuevos anticoagulantes orales” y “complicaciones”	3	3	0
	“nuevos anticoagulantes orales” y “práctica clínica”	3	3	1 (18)
	“nuevos anticoagulantes orales” y “adherencia terapéutica”	0	0	0
Dialnet	“nuevos anticoagulantes orales” y “complicaciones”	15	15	1 (15)
	“nuevos anticoagulantes orales” y “práctica clínica”	12	12	1 (27)
Revista Española de Cardiología	“nuevos anticoagulantes orales” y “práctica clínica”	81	68	2 (25,26)
	“nuevos anticoagulantes orales” y “adherencia terapéutica”	13	13	0
	“nuevos anticoagulantes orales” y “complicaciones”	89	68	2 (3,31)
	“nuevos anticoagulantes orales” y “ cuidados de enfermería”	3	0	0

Fuente: Elaboración propia.