- Laia León Rodrigo. Fisioterapeuta en salud pélvica. Huesca. España.
- Sara Pérez Puyuelo. Fisioterapeuta. Huesca. España.
- Paula López Bergua. Fisioterapeuta. Huesca. España.
- Alberto Roche Gotor. Fisioterapeuta. Huesca. España.
- Ana Belén Arranz Álvarez. Fisioterapeuta-Osteópata. FISIOART: Osteopatía integral y Consciencia Corporal. Zaragoza. España.
RESUMEN
Introducción: Los trastornos de dolor sexual femenino comprenden un conjunto de alteraciones caracterizadas por dolor asociado a la actividad sexual y/o dificultades para la penetración. Entre ellos se encuentran la dispareunia, el vaginismo, la vulvodinia y el trastorno de dolor genitopélvico/penetración. Su etiología es multifactorial y en ella pueden intervenir factores musculoesqueléticos, neurológicos, ginecológicos, psicológicos y relacionales. La alteración del tono, coordinación y capacidad de relajación de la musculatura del suelo pélvico constituye un hallazgo relevante en una parte de estas pacientes, lo que ha favorecido la incorporación de la fisioterapia a su tratamiento.
Objetivo: Analizar la evidencia disponible sobre el papel y la efectividad de la fisioterapia del suelo pélvico en mujeres con trastornos de dolor sexual, especialmente dispareunia, vaginismo y vulvodinia.
Metodología: Se realizó una revisión bibliográfica de publicaciones relacionadas con los trastornos de dolor sexual femenino, su evaluación y su tratamiento mediante fisioterapia. Se analizaron ensayos clínicos, estudios observacionales y retrospectivos, revisiones y documentos de consenso, prestando especial atención a las intervenciones de fisioterapia del suelo pélvico.
Resultados: Las intervenciones descritas incluyen educación, terapia manual, técnicas de relajación y control muscular, ejercicios del suelo pélvico, biofeedback, electroterapia y dilatación vaginal progresiva. Los estudios analizados muestran resultados favorables sobre el dolor, la función muscular, la función sexual y la capacidad de penetración. Sin embargo, existe heterogeneidad metodológica y el carácter multifactorial de estos trastornos dificulta establecer un protocolo terapéutico único.
Conclusiones: La fisioterapia del suelo pélvico constituye una intervención relevante en el tratamiento conservador de los trastornos de dolor sexual femenino, especialmente cuando existe disfunción musculoesquelética del suelo pélvico. Los mejores resultados parecen requerir una valoración individualizada y un abordaje biopsicosocial y multidisciplinar.
PALABRAS CLAVE
Dispareunia, vaginismo, vulvodinia, suelo pélvico, fisioterapia.
ABSTRACT
Introduction: Female sexual pain disorders comprise a group of conditions characterized by pain associated with sexual activity and/or difficulties with penetration. These include dyspareunia, vaginismus, vulvodynia and genito-pelvic pain/penetration disorder. Their etiology is multifactorial and may involve musculoskeletal, neurological, gynecological, psychological and relational factors. Altered tone, coordination and relaxation of the pelvic floor muscles are relevant findings in some of these patients, which has led to the incorporation of physiotherapy into their treatment.
Objective: To analyze the available evidence on the role and effectiveness of pelvic floor physiotherapy in women with sexual pain disorders, particularly dyspareunia, vaginismus and vulvodynia.
Methodology: A literature review was conducted using publications related to female sexual pain disorders, their assessment and physiotherapy treatment. Clinical trials, observational and retrospective studies, reviews and consensus documents were analyzed, with particular attention to pelvic floor physiotherapy interventions.
Results: The interventions described include education, manual therapy, muscle relaxation and control techniques, pelvic floor exercises, biofeedback, electrotherapy and progressive vaginal dilation. The studies analyzed report favorable outcomes regarding pain, muscle function, sexual function and penetration ability. However, methodological heterogeneity and the multifactorial nature of these disorders make it difficult to establish a single therapeutic protocol.
Conclusions: Pelvic floor physiotherapy represents a relevant intervention in the conservative management of female sexual pain disorders, particularly when pelvic floor musculoskeletal dysfunction is present. The best results appear to require individualized assessment and a biopsychosocial and multidisciplinary approach.
KEY WORDS
Dyspareunia, vaginismus, vulvodynia, pelvic floor, physical therapy modalities.
INTRODUCCIÓN
La salud sexual constituye una dimensión importante de la calidad de vida y del bienestar físico, psicológico y social. El dolor relacionado con las relaciones sexuales puede afectar negativamente a la función sexual, la imagen corporal, las relaciones de pareja y la salud emocional de las mujeres. La dispareunia se ha definido tradicionalmente como dolor recurrente o persistente relacionado con la actividad sexual y puede clasificarse, según su localización, en superficial o de entrada y profunda¹.
La clasificación de estos trastornos ha experimentado modificaciones a lo largo del tiempo. La dificultad existente para establecer límites claros entre vaginismo y dispareunia superficial condujo a su integración en el DSM-5 dentro del denominado trastorno de dolor genitopélvico/penetración. Este diagnóstico considera diferentes dimensiones clínicas: dificultad para la penetración vaginal, dolor vulvovaginal o pélvico durante la penetración o su intento, miedo o ansiedad relacionados con el dolor y aumento de la tensión de la musculatura del suelo pélvico durante el intento de penetración².
La vulvodinia constituye otro síndrome de especial relevancia dentro del dolor sexual femenino. Se caracteriza por dolor vulvar persistente en ausencia de una causa claramente identificable y puede presentarse de manera localizada, generalizada, provocada, espontánea o combinada³. Su repercusión puede extenderse más allá del dolor y afectar considerablemente a la actividad sexual y a la calidad de vida.
Los mecanismos responsables del dolor sexual femenino son complejos. Se han relacionado con alteraciones ginecológicas, inflamatorias, neurológicas y musculoesqueléticas, además de factores psicológicos y relacionales. En consecuencia, la presencia de dolor no debe interpretarse exclusivamente desde una perspectiva estructural. La interacción entre dolor, ansiedad, miedo a la penetración, anticipación del dolor y respuestas musculares defensivas puede contribuir a mantener los síntomas².
La musculatura del suelo pélvico desempeña un papel especialmente importante. Se ha observado que muchas mujeres que acuden a fisioterapia por diferentes disfunciones del suelo pélvico presentan hipertonía muscular, y que el aumento del tono se relaciona con una mayor alteración de la función sexual⁴. Asimismo, en la dispareunia profunda se ha encontrado asociación entre la intensidad del dolor y la sensibilidad de diferentes estructuras anatómicas, entre ellas el suelo pélvico, lo que refuerza la necesidad de una evaluación amplia de las posibles fuentes del dolor⁵.
En este contexto, la fisioterapia del suelo pélvico ha adquirido progresivamente mayor relevancia. El fisioterapeuta puede intervenir sobre alteraciones musculares y funcionales mediante educación, terapia manual, entrenamiento de la relajación y control muscular, biofeedback, dilatación progresiva y otras estrategias destinadas a disminuir el dolor y recuperar la función⁶.
No obstante, los trastornos de dolor sexual son heterogéneos y la fisioterapia no debe plantearse como un tratamiento aislado aplicable de manera uniforme a todas las pacientes. La identificación de las causas y factores perpetuadores, así como la coordinación con ginecología, psicología, sexología y otras disciplinas cuando sea necesario, resulta fundamental.
OBJETIVOS
Objetivo general:
Analizar mediante una revisión bibliográfica el papel y la efectividad de la fisioterapia del suelo pélvico en el tratamiento de los trastornos de dolor sexual femenino.
Objetivos específicos:
• Describir las principales características de la dispareunia, el vaginismo, la vulvodinia y el trastorno de dolor genitopélvico/penetración.
• Analizar la relación entre la disfunción de la musculatura del suelo pélvico y el dolor sexual femenino.
• Identificar las principales técnicas fisioterápicas empleadas en estas pacientes.
• Analizar los resultados de las intervenciones de fisioterapia sobre el dolor, la función muscular, la penetración y la función sexual.
• Valorar la importancia del abordaje biopsicosocial y multidisciplinar.
METODOLOGÍA
Se realizó una revisión bibliográfica narrativa de la literatura científica relacionada con los trastornos de dolor sexual femenino y su abordaje mediante fisioterapia del suelo pélvico.
Para la elaboración del trabajo se revisaron publicaciones científicas relacionadas con dispareunia, vaginismo, vulvodinia, dolor genitopélvico/penetración, disfunción del suelo pélvico y fisioterapia. La documentación analizada comprendió ensayos clínicos, estudios observacionales, estudios retrospectivos, revisiones clínicas, revisiones de la literatura y documentos de consenso.
Se seleccionaron como principales documentos para el análisis de la efectividad aquellos que aportaban información sobre la evaluación musculoesquelética o sobre intervenciones fisioterápicas dirigidas a la musculatura del suelo pélvico. También se incluyeron publicaciones destinadas a contextualizar la clasificación, etiología, diagnóstico y carácter multifactorial de estos trastornos.
Las principales variables consideradas fueron la intensidad del dolor, función sexual, capacidad para realizar penetración vaginal, tono, fuerza y resistencia de la musculatura del suelo pélvico, tolerancia a la exploración ginecológica y satisfacción con el tratamiento.
Debido a la heterogeneidad de los diseños, poblaciones, intervenciones y variables de resultado de las publicaciones revisadas, se realizó una síntesis narrativa de los hallazgos y no un metaanálisis.
RESULTADOS
Dolor sexual femenino y disfunción del suelo pélvico:
La literatura revisada muestra una relación relevante entre las alteraciones de la musculatura del suelo pélvico y determinados trastornos de dolor sexual. Bortolami et al. estudiaron a 85 mujeres que iniciaban tratamiento fisioterápico por diferentes disfunciones del suelo pélvico, entre ellas vulvodinia y vaginismo. El 82% presentaba tono elevado de la musculatura del suelo pélvico. El tono muscular elevado se relacionó significativamente con mayor disfunción sexual y dolor⁴.
Estos hallazgos apoyan la necesidad de que la evaluación no se limite a determinar la fuerza muscular. En las mujeres con dolor puede ser particularmente importante valorar el tono basal, la capacidad de relajación, la coordinación y la presencia de dolor o puntos sensibles.
La dispareunia profunda presenta una complejidad adicional. Yong et al. analizaron datos de 548 mujeres en edad reproductiva y observaron que su gravedad se asociaba independientemente con sensibilidad a la palpación de diferentes localizaciones: vejiga, musculatura del suelo pélvico —especialmente elevador del ano—, cérvix y útero, y fondo de saco/ligamentos uterosacros⁵. Estos resultados muestran que la musculatura puede constituir uno de los componentes del dolor, pero no necesariamente el único.
Valoración fisioterápica:
La valoración constituye un elemento fundamental para seleccionar adecuadamente las intervenciones. Debe incluir anamnesis detallada sobre localización y características del dolor, factores desencadenantes y moduladores, antecedentes ginecológicos, tratamientos previos y repercusión sobre la función sexual.
En la vulvodinia, la exploración mediante hisopo de algodón permite localizar y cuantificar las regiones dolorosas³. Además, debe considerarse la evaluación musculoesquelética del suelo pélvico para detectar sobreactividad muscular y alteraciones miofasciales. La presencia de síntomas compatibles con infección, dermatosis u otras patologías exige descartar causas específicas antes de atribuir el cuadro exclusivamente a una disfunción muscular.
Desde el punto de vista fisioterápico, la exploración puede valorar el tono muscular, la capacidad de contracción y relajación, la presencia de dolor durante la palpación o inserción digital, la sensibilidad y la existencia de puntos dolorosos.
Educación terapéutica:
La educación aparece repetidamente como un componente relevante del tratamiento. Su finalidad es facilitar que la paciente comprenda la función de la musculatura del suelo pélvico y los mecanismos relacionados con sus síntomas, además de favorecer estrategias de autocontrol.
En el estudio retrospectivo de Reissing et al. sobre fisioterapia del suelo pélvico en mujeres con vaginismo de toda la vida, todas las participantes entrevistadas habían recibido educación y técnicas manuales internas, además de ejercicios de dilatación progresiva. Las pacientes situaron las técnicas manuales internas como la intervención percibida como más efectiva, seguidas por la educación y los ejercicios de dilatación y domiciliarios⁷.
La educación puede resultar especialmente relevante en pacientes en las que la anticipación del dolor genera miedo y una respuesta defensiva. El objetivo no consiste únicamente en modificar el componente muscular, sino en favorecer una exposición progresiva y controlada a situaciones previamente asociadas con dolor o ansiedad.
Terapia manual:
La terapia manual constituye una de las intervenciones fisioterápicas más descritas. Puede dirigirse a la musculatura superficial y profunda del suelo pélvico y a estructuras miofasciales relacionadas.
Rosenbaum señala que las mujeres con vulvodinia, dispareunia o vaginismo pueden presentar hallazgos musculoesqueléticos y neurológicos susceptibles de tratamiento fisioterápico⁶. En estos casos, las técnicas manuales buscan normalizar el tono, mejorar la movilidad tisular, disminuir la sensibilidad dolorosa y favorecer una mejor capacidad de relajación.
Los resultados del estudio de Reissing et al. son coherentes con esta propuesta, ya que las pacientes calificaron las técnicas manuales internas como el componente más efectivo de su tratamiento⁷. No obstante, al tratarse de un estudio retrospectivo, estos datos deben interpretarse con cautela y no permiten aislar el efecto de la terapia manual respecto al resto de intervenciones.
Dilatación vaginal progresiva y exposición:
La utilización progresiva de dilatadores forma parte del tratamiento fisioterápico descrito para el vaginismo. Su finalidad es aumentar gradualmente la tolerancia a la penetración, favorecer el control muscular y disminuir las respuestas de miedo y evitación.
En el estudio de Reissing et al., las participantes progresaron a través de diferentes objetivos funcionales, desde pequeños dilatadores hasta tamaños mayores, uso de tampones, exploración ginecológica y relaciones sexuales⁷. La duración del proceso fue muy variable, lo que pone de manifiesto la necesidad de individualizar la progresión.
La ansiedad asociada a la penetración también debe considerarse durante la intervención. Rosenbaum propone que el tratamiento fisioterápico del vaginismo grave no se limite a normalizar el tono muscular, sino que tenga en cuenta la ansiedad experimentada durante la exposición y la penetración⁸.
Biofeedback y electroterapia:
El biofeedback permite proporcionar información a la paciente sobre la actividad de la musculatura del suelo pélvico y puede emplearse para mejorar la conciencia corporal y facilitar el aprendizaje del control y relajación muscular.
En la cohorte retrospectiva de Reissing et al., el 83% de las mujeres entrevistadas recibió biofeedback y una proporción menor recibió estimulación nerviosa eléctrica transcutánea⁷. Debido a la combinación de diferentes técnicas, estos resultados no permiten atribuir la mejoría a una modalidad específica.
La electroterapia también se ha estudiado como parte de programas multimodales. Yaraghi et al. realizaron un ensayo clínico aleatorizado en mujeres con vaginismo primario comparando la inyección local de toxina botulínica con un programa de fisioterapia que incluía, entre otras medidas, estimulación eléctrica funcional y desensibilización. El grupo tratado mediante fisioterapia obtuvo mejores resultados globales en función sexual y mayor proporción de relaciones sexuales satisfactorias al finalizar el estudio⁹.
Rehabilitación del suelo pélvico en la dispareunia:
Uno de los estudios de mayor relevancia de los incluidos en esta revisión es el ensayo clínico aleatorizado realizado por Ghaderi et al. Se evaluaron 84 mujeres, de las cuales 64 con dispareunia fueron aleatorizadas a un grupo experimental y un grupo control. El grupo experimental recibió durante tres meses un programa compuesto por electroterapia, terapia manual y ejercicios de la musculatura del suelo pélvico¹⁰.
Tras el tratamiento se observaron diferencias significativas entre los grupos en fuerza y resistencia muscular, función sexual y dolor. La diferencia media entre grupos fue de 2,01 puntos en fuerza muscular según la escala Oxford, 6,26 segundos en resistencia, 51,05 puntos en el Female Sexual Function Index y 7,32 puntos en la escala visual analógica de dolor. Todas las diferencias fueron estadísticamente significativas¹⁰.
Estos resultados respaldan la utilización de programas multimodales de rehabilitación del suelo pélvico en mujeres seleccionadas con dispareunia. Sin embargo, dado que el programa combina varias técnicas, no es posible determinar qué componente produjo individualmente el efecto observado.
Fisioterapia en vulvodinia:
La vulvodinia representa un reto terapéutico debido a su heterogeneidad. La evaluación debe identificar posibles alteraciones musculares y determinar si existe sobreactividad o dolor miofascial susceptible de intervención.
Prendergast destaca que muchas mujeres con dolor vulvar presentan disfunción del suelo pélvico y propone integrar la fisioterapia dentro de programas multimodales¹¹. De forma similar, las recomendaciones clínicas sobre dolor vulvar persistente señalan que las mujeres con vulvodinia deben ser evaluadas para detectar disfunción del suelo pélvico y contemplan el biofeedback y la fisioterapia entre las opciones terapéuticas¹².
Por tanto, la evidencia revisada no permite considerar la fisioterapia como tratamiento exclusivo de toda vulvodinia, sino como una intervención especialmente relevante cuando la exploración identifica un componente musculoesquelético.
Importancia del abordaje multidisciplinar:
Los resultados revisados muestran que el dolor sexual femenino difícilmente puede explicarse mediante un único mecanismo. La interacción entre dolor, respuesta muscular, miedo, ansiedad, cogniciones, conducta de evitación y factores relacionales puede perpetuar el cuadro clínico.²
La fisioterapia debe integrarse, cuando sea necesario, con otras disciplinas. El tratamiento médico o ginecológico será esencial ante causas orgánicas específicas, mientras que la psicología y la sexología pueden resultar especialmente relevantes cuando predominan factores relacionados con ansiedad, miedo, catastrofismo, evitación o dificultades de pareja.
Esta perspectiva resulta especialmente importante en el trastorno de dolor genitopélvico/penetración, cuyo propio concepto diagnóstico incorpora simultáneamente dimensiones dolorosas, musculares y emocionales².
DISCUSIÓN
La literatura analizada respalda el papel de la fisioterapia del suelo pélvico dentro del tratamiento conservador de los trastornos de dolor sexual femenino, aunque la solidez de la evidencia es variable según el diagnóstico y la intervención considerada.
Uno de los principales hallazgos es la asociación existente entre disfunción muscular y alteración sexual. El elevado porcentaje de hipertonía encontrado por Bortolami et al.⁴ y la asociación entre sensibilidad del elevador del ano y dispareunia profunda observada por Yong et al.⁵ proporcionan una base clínica para incluir la valoración musculoesquelética en estas pacientes.
No obstante, la existencia de hipertonía no implica que todas las pacientes deban realizar ejercicios dirigidos al fortalecimiento. En presencia de sobreactividad, dolor y dificultad de relajación, el objetivo inicial puede orientarse precisamente hacia la disminución del tono, el control motor y la normalización de la respuesta muscular.
Los mejores resultados cuantitativos entre los estudios analizados proceden del ensayo de Ghaderi et al.¹⁰, en el que un programa de rehabilitación del suelo pélvico produjo mejoras importantes tanto en variables musculares como en dolor y función sexual. La mejoría simultánea de estas dimensiones resulta clínicamente relevante, puesto que el objetivo del tratamiento no debería limitarse a disminuir una puntuación de dolor, sino también recuperar la función.
En vaginismo, los resultados también son favorables, aunque parte de la evidencia procede de estudios retrospectivos. Reissing et al.⁷ observaron elevada satisfacción con el tratamiento y consecución de objetivos funcionales, pero los propios autores señalan la necesidad de estudios prospectivos para confirmar la efectividad. Por tanto, estos resultados deben considerarse prometedores, pero no definitivos.
El ensayo de Yaraghi et al.⁹ aporta evidencia comparativa de mayor nivel al observar mejores resultados funcionales con el programa fisioterápico que con toxina botulínica. Este resultado refuerza la consideración de estrategias conservadoras antes de procedimientos invasivos en pacientes adecuadamente seleccionadas.
Otro aspecto importante es que las técnicas fisioterápicas suelen aplicarse conjuntamente. Terapia manual, educación, ejercicios, dilatadores, biofeedback y electroterapia forman parte de programas multimodales. Esta característica refleja la práctica clínica, pero dificulta establecer cuál es la técnica más eficaz de manera independiente.
Además, la heterogeneidad de los diagnósticos constituye una limitación importante. Dispareunia superficial, dispareunia profunda, vulvodinia y vaginismo comparten determinados mecanismos, pero no son clínicamente equivalentes. Una paciente con dispareunia profunda secundaria a una patología ginecológica no debe recibir el mismo abordaje que una mujer con hipertonía del suelo pélvico y dolor provocado durante la penetración.
Por este motivo, la evaluación previa es fundamental. La fisioterapia parece especialmente indicada cuando existen hallazgos como hipertonía, puntos dolorosos, alteraciones miofasciales, dificultad de relajación, mala coordinación muscular o una respuesta defensiva asociada a la penetración.
Asimismo, los componentes psicológicos y relacionales no deben considerarse secundarios. El modelo de miedo-evitación ayuda a explicar cómo la anticipación del dolor puede incrementar la ansiedad y la tensión muscular, dificultando nuevamente la penetración y reforzando la expectativa negativa². La intervención multidisciplinar permite actuar simultáneamente sobre los diferentes elementos que perpetúan el problema.
Entre las principales limitaciones de la literatura revisada se encuentran el reducido tamaño de algunas muestras, la presencia de estudios retrospectivos, la heterogeneidad de las intervenciones, las diferencias en los criterios diagnósticos y la utilización de distintas medidas de resultado. Además, parte de la bibliografía disponible corresponde a revisiones clínicas y recomendaciones de expertos en lugar de ensayos controlados.
Por ello, son necesarios nuevos ensayos clínicos aleatorizados con muestras amplias, criterios diagnósticos homogéneos, protocolos de intervención claramente definidos y seguimiento a largo plazo. También sería conveniente comparar diferentes modalidades fisioterápicas para determinar qué componentes aportan mayor beneficio y qué características clínicas permiten predecir una mejor respuesta.
CONCLUSIONES
Los trastornos de dolor sexual femenino presentan una etiología compleja y multifactorial en la que pueden intervenir factores musculoesqueléticos, ginecológicos, neurológicos, psicológicos y relacionales.
La disfunción del suelo pélvico, particularmente el aumento del tono, la dificultad para la relajación y la presencia de dolor muscular, constituye un hallazgo relevante en una proporción de mujeres con dispareunia, vaginismo y vulvodinia.
La fisioterapia del suelo pélvico dispone de diferentes herramientas terapéuticas, entre ellas educación, terapia manual, entrenamiento muscular orientado a la coordinación y relajación, dilatación vaginal progresiva, biofeedback y electroterapia.
Los estudios revisados muestran resultados favorables en disminución del dolor, mejora de la función muscular, función sexual y capacidad de penetración. La evidencia más consistente entre los trabajos analizados procede de programas multimodales, por lo que no puede establecerse la superioridad de una técnica fisioterápica aislada.
La valoración individualizada resulta imprescindible para determinar la presencia de alteraciones musculoesqueléticas y descartar otras causas de dolor. La fisioterapia no debe sustituir el diagnóstico ginecológico ni otros tratamientos necesarios.
Finalmente, debido a la interacción entre factores físicos y psicosociales, el abordaje biopsicosocial y multidisciplinar constituye la estrategia más coherente para estas pacientes. Se requieren investigaciones de mayor calidad metodológica que permitan establecer protocolos terapéuticos más homogéneos y determinar qué pacientes presentan mayor probabilidad de beneficiarse de cada intervención.
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