Abordaje fisioterapéutico de la afectación del equilibrio en el Ictus artículo monográfico.

AUTORES

1. Ixea Abós Navarro. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza.
2. Lucía Rosa Secorún Enjuanes. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Huesca.
3. Rocío Buisán Espías. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Barbastro.
4. Susana Monfort Ferris. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Barbastro.
5. Silvia Morales Esquinas. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza.

RESUMEN

La prevalencia de los accidentes cerebrovasculares ha aumentado en los últimos años, constituyendo en la actualidad, un considerable problema de salud, siendo la primera causa de invalidez permanente en el mundo y una de las primeras causas de discapacidad y pérdida de años de vida en los países occidentales.

El abordaje fisioterapéutico se ha considerado de vital importancia para mejorar la calidad de vida de estos pacientes^1,3.

PALABRAS CLAVE

Fisioterapia, tratamiento, ictus, equilibrio.

ABSTRACT

The prevalence of cerebrovascular accidents has increased in recent years constituting a considerable health problem, being the leading cause of permanent disability in the world and one of the leading causes of disability and loss of lifetime years in western countries.

The physiotherapeutic approach has been considered of vital importance to improve these patients’ quality of life ^1,3.

KEY WORDS

Physical therapy modalities, treatment, stroke, balance.

DESARROLLO DEL TEMA

El ictus o ACV se define clínicamente como un síndrome de rápido desarrollo de signos con pérdida de función cerebral, normalmente focal, que dura más de 24 horas, sin otra causa aparente que la de un origen vascular ¹.

La incidencia de los ACV a escala mundial sigue siendo muy limitada, ya que afecta en gran medida a los países occidentales y a los desarrollados, existiendo unos 200 casos por cada 100.000 habitantes.

En España la incidencia global del ictus se calcula que puede estar entre 120-350 casos por cada 100.000 habitantes/año, la repercusión es por tanto significativa, dado que la mayoría de los afectados de un ACV acaba sufriendo importantes incapacidades y cada vez son más las personas que acaban viviendo con las consecuencias del ACV, siendo en estos últimos años la discapacidad física más comúnmente tratada por fisioterapeutas^3,5.

El ACV causa unas 5’54 millones de muertes alrededor del mundo siendo la segunda causa de muerte más común a nivel mundial, la tercera causa de muerte en los países desarrollados y la segunda causa de muerte en España después del infarto de miocardio dónde además prevalecen las mujeres^1,3,4,6. Se puede clasificar en isquémico o hemorrágico:

ACV isquémico:

Representa alrededor de un 80% de todos los casos de ACV y provoca un alto índice de mortalidad, de reincidencias y de secuelas permanentes. Los ACV isquémicos se producen a consecuencia de la obstrucción de un vaso sanguíneo que suministra sangre al cerebro, provocando la falta de aporte sanguíneo a una determinada zona del parénquima encefálico. La consecuencia del menor aporte de sangre es debida a la formación de depósitos grasos alrededor de las paredes de los vasos sanguíneos, lo que disminuye el diámetro de los mismos. Además también son factores desencadenantes la formación de trombos que impiden la circulación sanguínea cerebral, en el segundo caso, se distinguen dos formas diferentes de obstrucción; la trombosis cerebral y la embolia cerebral. La trombosis cerebral tiene lugar cuando el trombo se forma en una parte del vaso posteriormente obstruido y la embolia cerebral se produce cuando se forma un trombo en un lugar distinto del vaso sanguíneo posteriormente afectado, generalmente las embolias surgen de las grandes arterias carótidas y vertebrales del cuello o del interior del miocardio. El trombo se formará en estas estructuras y después un fragmento de este se liberará por el torrente sanguíneo, circulando a través de los vasos sanguíneos intracraneales, hasta alcanzar vasos sanguíneos con menor diámetro dónde la disminución del grosor de éstos impedirá el avance del trombo y provocará la obstrucción de la circulación sanguínea cerebral^{2,6, 9}.

ACV hemorrágico:

Representa el 20% de los casos de ACV y resulta de la ruptura de un vaso sanguíneo encefálico débil, a causa de una aneurisma o una malformación arteriovenosa, éste al romperse provoca una extravasación sanguínea fuera del lecho vascular que acaba comprimiendo al tejido cerebral adyacente, se distinguen dos tipos de ACV hemorrágicos, la hemorragia intra-cerebral (3/4 partes de los ACV hemorrágicos) y la hemorragia subaracnoidea (1/4 parte de los ACV hemorrágicos)^1,6,9,10.

Los problemas más comunes que acaban repercutiendo en la independencia de los afectados son: deterioro del estado físico, problemas del control motor ,menor activación y reclutamiento muscular, alteración del tono, afectación del equilibrio, menor capacidad de compensar perturbaciones externas, disminución de la velocidad del movimiento, imprecisión direccional, menores amplitudes del movimiento, sobre-estabilización de la postura, alteración de la capacidad de analizar comparar y seleccionar la información sensorial, empobrecimiento de la percepción de la orientación de la verticalidad de su cuerpo en el espacio, reducción de la capacidad de esfuerzo, mayor riesgo de caídas y otras patologías físicas coexistentes. Lo que sumado acaba dificultando aquellas tareas que requieren de un procesamiento cognitivo más rápido, una ejecución física precisa así como una participación plena en las actividades de la vida diaria (AVDs)^3,5.

La alteración del equilibrio que se da tras haber sufrido lesiones cerebrales que alcanzan principalmente a las áreas parieto-temporales o parieto-vestibulares, es un problema importante para la independencia de estos pacientes, el 65 % de los afectados presenta pérdidas del sentido del tacto, de las reacciones de protección y del sentido propioceptivo correlacionado con la capacidad de equilibrarse, esta pérdida en consecuencia afecta al manejo de las actividades de la vida diaria, entorpece y disminuye la movilidad y es la principal consecuencia de las caídas en set grupo concreto de población.

Dada la importancia de reeducar el equilibrio en el ACV para fomentar la independencia en las AVDs y disminuir las caídas y recidivas, se ha demostrado que un completo abordaje fisioterapéutico en el que se incluya un programa de ejercicio terapéutico es determinante para mejorar la calidad de vida de las personas con ictus, mejorando sus habilidades motrices y su condición física con un mejor control del equilibrio corporal, disminuyendo así el riesgo de caer y fomentando una mayor independencia a la hora de llevar a cabo las AVDs^3,8,11.

EPIDEMIOLOGÍA:

Los factores que provocan más ACV son principalmente factores de riesgo modificables y son consecuencia directa de unos malos hábitos de vida asociados a comorbilidades cardiovasculares, que contribuyen a aumentar la presión arterial, a debilitar y degenerar las paredes de los vasos sanguíneos y a acumular lipoproteínas de baja densidad en estos, además existen otros factores no modificables y no menos importantes; la edad, el sexo y la raza, se ha demostrado que hay una mayor probabilidad de sufrir un ACV en rangos de edad comprendidos entre los 75 y los 84 años que en edades comprendidas entre los 45-54 años, además se calcula que aproximadamente unos 2/3 de los afectados tienen más de 65 años y que un 25 % de los sucesos globales ocurren en individuos en edad laboral. En relación al sexo, las mujeres tienen una mayor probabilidad de sufrir un ictus, debido a que tienen una mayor esperanza de vida que los hombres y por último el factor raza, del que se evidencia que la incidencia tanto de la hemorragia intracraneal como del infarto isquémico ha aumentado en los últimos años para los africanos-caribeños, los estadunidenses, los asiáticos y los afroamericanos, sufriendo mayores tasas de mortalidad cuando son comparados con los caucásicos, las principales causas de las que derivan esas diferencias son debidas al aumento de la incidencia de hipertensión arterial, de la obesidad, de la resistencia a la insulina y de la aparición de diabetes mellitus^6,8.

CLÍNICA:

La mayoría de los problemas desencadenantes en un ACV se podrían clasificar en secuelas con deterioros; motores, funcionales, sensitivos, cognitivos, perceptivos y psicológicos, destacando, los déficits motores y el deterioro del control postural y del equilibrio que representan entorno a un 50-75% de los pacientes¹¹.

TRATAMIENTO:

En la sesión de fisioterapia se seleccionarán ejercicios funcionales, ya que la evidencia afirma que las mejoras se asocian principalmente a la realización de tareas cotidianas.

Se trabajará principalmente con ejercicios que activen los diferentes captores posturales y que alteren el equilibrio del paciente. Pudiendo variar el apoyo (superficies estables/ inestables), la carga (bipodal/ unipodal, talón/ punta) y el captor visual (ojos abiertos /ojos cerrados).

Será interesante acabar las sesiones con ejercicios de movilidad articular para relajar las articulaciones acompañados de respiraciones abdomino-diafragmáticas para disminuir la intensidad progresivamente¹⁵.

Ejemplos de ejercicios:

-Inclinaciones anteriores y posteriores de la pelvis en sedestación y en bipedestación¹⁶.

-Ponerse de pie y ponerse de puntillas (subir/bajar talones sobre colchoneta)¹⁷.

-Movilizaciones de la cadera en sedestación y en bipedestación: ABD/ADD /rotación/levantar una pierna, dibujar formas con los pies^{18, 19}.

-Realizar movimientos enérgicos de los pies lo más rápido posible en el sitio con/sin movimiento de los brazos²⁰.

-Permanecer en bipedestación sobre una tabla de equilibrio²¹.

-Mantenerse en bipedestación con una sola pierna (sobre colchoneta/barra de equilibrio durante unos 30”)^11,19,22.

-Transferencia de peso de un pie al otro moviendo la pelvis lateralmente¹⁷.

-Levantarse de una silla, recorrer unos metros andando y volver a la silla^{20, 21}.

-Andar en tándem cruzando piernas por delante/por detrás^9,15,19.

-Reeducación de la marcha eliminando dispositivos de ayuda²².

-Mover la cadera y la rodilla mientras se realiza la marcha¹⁵.

-Subir/bajar escaleras/step (10-17 cm) lo que supondrá un incremento del 41-68% de soporte del peso sobre la EEII afectada y por tanto será un trabajo interesante de transferencia de cargas^10,19,22.

CONCLUSIÓN

En la actualidad existe evidencia que afirma que tras sufrir un ictus (ACV) se reduce la capacidad de esfuerzo, derivado en; un aumento del sedentarismo, una mayor inmovilidad, y una mayor probabilidad de aparición de comorbilidades cardiovasculares y metabólicas, lo que repercute en el estado físico, en la fuerza, en el control postural y en el equilibrio de estos pacientes, por lo tanto después de sufrir un ACV será necesario realizar un programa de diferentes ejercicios funcionales, como los citados anteriormente, ya que será indispensable que los pacientes tengan un buen estado físico y un determinado nivel de fuerza para poder mantener la postura, mejorar la capacidad de equilibrarse, de moverse y de conseguir un buen control motor, reduciendo de este modo caídas, futuras recidivas y comorbilidades asociadas³.

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