AUTORES
- Daniel Aquillué Ramírez. Graduado en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta del CEIP Miraflores de Zaragoza. España.
- Ana Carmen Serrano Martínez. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza y Graduada en Fisioterapia por la Universidad San Jorge. Enfermera en el Centro de Salud Fuentes de Ebro. Zaragoza. España.
- María García Miguel. Graduada en Terapia Ocupacional por la Universidad de Zaragoza. Terapeuta ocupacional en Vitalia. Zaragoza. España.
- Mirian Cazalla García. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Cádiz. Fisioterapeuta en Residencia de Mayores Vitalia Home. Zaragoza. España.
- Mª Pilar Martínez Ayala. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Centro de Salud Campo de Belchite. Zaragoza. España.
- Mª Vanesa Serrano Martínez. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Sector II Zaragoza. España.
Objetivo: evaluar la efectividad del entrenamiento de alta intensidad, en pacientes que hayan sufrido un ictus, sobre la función motora y la calidad de vida de estos, además de, determinar la calidad metodológica y el riesgo de sesgo de los artículos encontrados.
Métodos: En este trabajo se ha llevado a cabo una revisión sistemática sobre la efectividad del HIT en pacientes con ictus centrado en el estudio de su función motora y de otros aspectos funcionales y de calidad de vida. El periodo de la revisión abarcó desde mayo de 2019 hasta enero de 2022. Se realizaron búsquedas en PUBMED, PEDro, Medline y Cochrane library.
Conclusión: La evidencia muestra que el HIT mejora la velocidad y la calidad de marcha, la resistencia aeróbica y aumenta la distancia recorrida. Otros aspectos que mejoran este tipo de intervención son el equilibrio y el control de tronco, mostrando una reducción del riesgo de caídas y mejorando la calidad de vida de los pacientes.
PALABRAS CLAVE
High intensity training, cerebrovascular accident, physical therapy modalities.
ABSTRACT
Objetive: to evaluate the effectiveness of high-intensity training HIT in patients who have suffered a stroke on motor function and quality of life, and to determine the methodological quality and risk of bias of the included studies.
Methods: we conducted a systematic review on the effectiveness of HIT in stroke patients, focusing on motor function and other functional and quality of life outcomes. The review period covered may 2019 to January 2022. Searches were performed in Pubmed, Pedro, MEDLINE, and Cochrane Library.
Conclusion: the evidence shows that HIT improves gait speed and gait quality, aerobic endurance, and inceases the distance covered. Other aspects improved by this intervention include balance and trunk control, indicating a reduced risk of falls and better quality of life for patients.
KEY WORDS
High-intensity training, cerebrovascular accident, physical therapy modalities.
INTRODUCCIÓN
La Clasificación Internacional de Enfermedades, en su 11ª revisión CIE-11, a partir del 1 de enero de 2022, incluyó el ictus dentro de las enfermedades del sistema nervioso1; hasta ese momento se consideraba una enfermedad del sistema circulatorio.
La funcionalidad de una o varias partes del encéfalo, puede alterarse definitiva o transitoriamente debido a un trastorno en la circulación cerebral, lo que deriva en una enfermedad cerebrovascular o ictus2. Según la naturaleza de la lesión cerebral se distinguen dos tipos de ictus, isquémico y hemorrágico3,4.
En el ictus isquémico, se incluyen todas las alteraciones del encéfalo secundarias a un trastorno del aporte circulatorio, ya sea cuantitativo o cualitativo 4. Se habla de isquemia cerebral focal cuando solo se afecta un territorio del encéfalo. Se habla de una isquemia cerebral global, cuando se afecta todo el encéfalo2. Dentro de la isquemia focal, a su vez, pueden ser de dos tipos, el ataque isquémico transitorio o el infarto cerebral5.
La isquemia cerebral global es provocada por una disminución en la perfusión cerebral como resultado de un descenso en la presión arterial por ejemplo, por un shock cardiogénico o por una parada cardiaca o por un aumento grave de la presión intracraneal por ejemplo, un traumatismo craneoencefálico grave 5. La disminución del flujo sanguíneo cerebral por debajo de los niveles mínimos necesarios para el funcionamiento cerebral afecta a todo el encéfalo de forma simultánea. El daño anatómico no se limita a un territorio de arterias específicas, sino que comprende a los hemisferios cerebrales de forma difusa, con o sin lesión asociada del tronco del encéfalo y el cerebelo2.
El ictus hemorrágico se produce dentro de la cavidad craneal y es cuando se produce, por diversas causas, una extravasación de sangre debido a la rotura de una arteria, una vena o un vaso sanguíneo2. La hipertensión arterial es la causa más frecuente, pero hay otras causas como son las malformaciones, uso de fármacos o tóxicos, enfermedades hematológicas, vasculopatías cerebrales, tumores primarios o metastásicos entre otras2.
En el caso de la Unión Europea UE, el número de supervivientes de ictus ascenderá a 4,6 millones en 2035, lo que supone un aumento del 25% respecto a los últimos datos disponibles6.
Los costes directos de la asistencia sanitaria ascienden en 20.000 millones de euros en la UE, mientras que los costes indirectos, que se deben al coste derivado del cuidado informal por parte de familiares y la pérdida de productividad se cifran en 25.000 millones de euros más6.
El ictus es la segunda causa de muerte en la población española1, la primera en mujeres de más de 65 años y la primera en hombres de más de 75 años3, además de, la primera causa de discapacidad adquirida en el adulto1.
En España, según datos de la Sociedad Española de NeurologíaSEN, unas 110.000 personas sufren un ictus cada año, de los cuales al menos un 15 % fallecerán y, entre los supervivientes, en torno a un 30 % se quedará en situación de dependencia funcional1.
En la actualidad, es una de las principales causas de discapacidad a nivel mundial. Un 30% de afectados presenta problemas de discapacidad que se manifiestan con parálisis, problemas de equilibrio, trastornos del habla, déficits cognitivos y espasticidad7.
El objetivo de la neurorrehabilitación es mejorar la discapacidad de los pacientes para que puedan integrarse, y en las mejores condiciones, a su vida laboral, personal y social. Existen lo que conocemos como factores modificables, éstos influyen decisivamente en la recuperación funcional de los pacientes sobrevivientes a un ictus, como, por ejemplo: la realización de una rehabilitación prematura, frecuencia, duración e intensidad de tratamiento, así como el lugar donde se recibe8.
Se ha demostrado que la actividad física es beneficiosa para la capacidad oxidativa muscular, la resistencia muscular, la función de la marcha, el equilibrio, la cognición y los factores de riesgo cardiovasculares después de un accidente cerebrovascular9,10.
Los mecanismos potenciales que subyacen a un efecto dependiente de la intensidad del ejercicio sobre la función neurológica siguen siendo poco conocidos. La identificación de estos mecanismos podría conducir potencialmente a intervenciones de rehabilitación más efectivas, una mayor implicación clínica y nuevos objetivos terapéuticos10. En un trabajo publicado por Boyne et al., en el año 2020, determinaron que un protocolo de ejercicios de alta intensidadHIT, del inglés high intensity training en cinta rodante puede provocar un aumento agudo en la circulación de factores neurotróficos derivados del cerebroBDNF, del inglés brain-derived neurotrophic factor, factor de crecimiento endotelial vascularVEGF, del inglés vascular endotelial growth factor y factor de crecimiento similar a la insulina-1IGF-1 del inglés insulin-like growth factor 1 sin una respuesta de estrés de cortisol significativa10. El BDNF junto a sus receptores participan en la supervivencia neuronal, la plasticidad sináptica y la mielinización axonal11. El VEGF es un potente estimulador de la permeabilidad vascular y contribuye a la reparación tisular12. El IGF-1 regula los efectos de la hormona del crecimiento y junto a ella promueve el crecimiento normal de los tejidos, estimulando la síntesis de proteínas musculares13. Estudios anteriores han destacado que el exceso de cortisol se correlaciona con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, a saber, síndromes coronarios agudos, arritmias, muerte súbita cardiaca y accidentes cerebrovasculares14. Por lo que concluían que el HIT favorecía cambios que mejoraban las condiciones fisiológicas de los pacientes.
La alta intensidad en la rehabilitación de accidentes cerebrovasculares se define generalmente como el 60%-84% de la FC/el VO máximo, el 70%-89% de la FC máxima o el 14-16 en la escala de Borgla escala original de Borg tiene una puntuación entre 6 y 20, siendo 6 una percepción de esfuerzo de muy, muy suave y 20 una percepción de esfuerzo muy, muy fuerte9.
La rehabilitación intensiva, que incluye el aumento de las repeticiones y el ejercicio aeróbico, se aconseja para las personas después de un accidente cerebrovascular. Sin embargo, la implementación de la rehabilitación intensiva dentro de la rehabilitación de pacientes con ictus sigue siendo escasa15. La mayoría de los programas tradicionales de rehabilitación de accidentes cerebrovasculares carecen de tiempo de entrenamiento esencial y de suficiente intensidad de ejercicio, es por ello por lo que se justifica esta revisión9.
La finalidad de esta revisión fue evaluar la efectividad del HIT, en pacientes que hayan sufrido un ictus, sobre la función motora y la calidad de vida de estos, además de, evaluar el riesgo de sesgo y la calidad metodológica de los artículos encontrados. No hay revisiones sistemáticas que contemplen el objetivo de este estudio y por lo tanto, queda justificada la búsqueda y recogida de datos en este sentido.
Estrategias de búsqueda y bases de datos:
En este trabajo se ha llevado a cabo una revisión sistemática sobre la efectividad del HIT en pacientes con ictus centrado en el estudio de su función motora y de otros aspectos funcionales y de calidad de vida.
El periodo de la revisión abarcó desde mayo de 2019 hasta enero de 2022.
Se realizaron búsquedas en PUBMED, PEDro, Medline y Cochrane library de artículos que comprobasen la eficacia del HIT tanto en un único grupo de intervención como en comparación entre un grupo control y un grupo de intervención. En cuanto al idioma se buscaron artículos en español y en inglés. Respecto a las palabras clave utilizadas para la búsqueda fueron: amodalities, physical therapy [MeSH Term] ANDcerebrovascular accident [MeSH Term] ORstroke [MeSH Terms]] ANDhigh intensity training b “Physical Therapy Modalities” AND “Neurology” OR “stroke”; c “Physiotherapy” AND “High intensity training” OR “Endurance training” AND “ Gait”; d “Cerebrovascular accident” OR “stroke” AND “Physiotherapy” AND “High intensity training” AND “Treadmill training”.
Criterios de elegibilidad:
Tras la lectura de los artículos se evaluó su inclusión en base a los siguientes criterios: a; b Pacientes: mayores de 18 años en fase aguda, subaguda o crónica de la recuperación del ictus; c Intervención: una descripción detallada del HIT teniendo en cuenta la frecuencia, duración y el modo de entrenamiento, así como el uso de cualquier tipo de material de ayuda.
Se excluirían de la revisión aquellos artículos cuyo objetivo principal fueran mejoras cognitivas o respiratorias. Se excluyeron también protocolos para futuros ensayos clínicos aleatorizados, guías prácticas y estudios de un caso.
Para la selección de los artículos se realizó una búsqueda exhaustiva teniendo en cuenta, en primer lugar, el título y el resumen. Luego se revisaron a texto completo descartando aquellos que no cumplían los criterios de inclusión y exclusión. Dicha selección fue realizada de manera sistemática por dos investigadores obteniendo resultados idénticos.
Intervención y medidas de resultado:
La intervención debía de ser el entrenamiento de alta intensidad y debía de aparecer algunas de las siguientes medidas de resultado:
- Escalas observacionales o sistemas instrumentales que recojan parámetros de la funcionalidad de la marcha o del equilibrio.
- Medidas que recojan cambios en la fuerza, o en la resistencia de los pacientes.
- Medidas que detecten el riesgo de caídas.
- Escalas de calidad de vida.
- Escalas que midan el impacto funcional en los pacientes con ictus.
Además, la intensidad del ejercicio debía de estar controlada con distintos dispositivos para su correcta realización como pueden ser pulsómetros, monitores de pecho o acelerómetros.
De este modo, los datos que se extraerían de los trabajos revisados serían: tipo de estudio, características de la muestra, la evaluación, la intervención y los principales resultados.
Evaluación de la metodología y calidad de los artículos revisados:
Se evaluó la calidad metodológica de los trabajos seleccionados mediante el programa de lectura crítica CASPe, que presenta un total de 11 ítems. Las dos primeras preguntas son “de eliminación”, de manera que sólo si la respuesta a estas dos preguntas es afirmativa se continuó con las restantes. Los ítems 1-5 comprueban si los resultados del estudio son válidos, mientras que los ítems 7-9 responden a cuáles son los resultados obtenidos, indicando los ítems 9-10 si los resultados adquiridos son aplicables a tu medio. Todos los ítems de esta lista se califican como “si”, «no sé» o “no”. Si un ítem es contestado como como “si” suma 1 punto, los ítems contestados como «no” o “no sé», 0 puntos. Debido a ello, la mínima puntuación puede ser 0 puntos y la máxima 11 puntos. Se considera que los estudios que consiguen una puntuación mayor tienen una calidad metodológica más alta que aquellos cuya puntuación sea menor.
Para determinar el riesgo de sesgo de cada ensayo clínico aleatorizado ECA, se utilizaron los criterios de la biblioteca Cochrane. Se utilizaron los criterios de generación de secuencias aleatorias, ocultación de la asignación, cegamiento de los participantes y del personal, cegamiento de la evaluación de resultados, datos de resultados incompletos, notificación selectiva y otros sesgos. Los datos de los estudios se puntuaron según tres criterios: «Riesgo bajo», «Riesgo alto» o «Riesgo poco claro».
La revisión se llevó a cabo siguiendo las recomendaciones de declaración PRISMA lista de comprobación para revisiones sistemáticas y metaanálisis. Ambos procesos metodológicos fueron realizados por el autor principal.
Características generales de los resultados:
Tras del proceso de búsqueda, de eliminar los duplicados, de lectura de los resúmenes y tras aplicar los criterios de inclusión/exclusión, se obtuvieron un total de 7 artículosfigura 1. Todos ellos fueron sometidos a una lectura completa y rigurosa. El resumen de los artículos incluidos16-22 se encuentra en la tabla 1.
La muestra total de los estudios estuvo compuesta por 1120 participantes. Todos eran adultos; la edad oscilaba entre los 18 y los 85 años. En dos de los estudios, los pacientes eran subagudos16,18,19. En otros cuatro de ellos, los pacientes eran crónicos17,18,20,22. Uno de ellos no mencionaba el tiempo que había pasado desde sufrir el ictus hasta recibir el tratamiento, simplemente se referían a pacientes con accidentes cerebrovasculares menores23.
Tres de los estudios utilizaban la cinta rodante como método de entrenamiento HIT16,17,18. Uno de ellos trabajaba el HIT a través de la interacción del cuerpo con el video juego, exergaming19. Otro estudio utilizaba el ejercicio del patinador para observar los efectos del HIT en estos pacientes23. Otro estudio evaluaba los efectos del entrenamiento intensivo de tronco con ejercicios en distintos planos y de doble tarea sobre el equilibrio y el riesgo de caídas17. Finalmente, un estudio realizaba una intervención HIT para evaluar la velocidad de la marcha y además intervenía a uno de los grupos con estimulación transcraneal con corriente directatDCS, del inglés: transcranial Direct Current Stimulation para evaluar la plasticidad neuronal22.
Todos los estudios que valoraban la resistencia de la marcha utilizaron la medida de valoración de la caminata de seis minutos6MWT, del inglés 6 Minutes Walking Test16-20. Cuatro estudios utilizaron la escala de BergBBS, del inglés Berg Balance Scale, para valorar el equilibrio y el riesgo de caída16,23,19,21,22. Para valorar la calidad de vida, un estudio utiliza la herramienta de medición de calidad de vida EQ-5D-5L y la EQ-5D-5L VAS del inglés EuroQol 5D-5L Visual Analogue Scale16. Otro estudio que mide la calidad de vida y la depresión utiliza la escala de impacto del ictusSIS del inglés, Stroke Impact Scale además del SS-QOL del inglés Stroke Specific Quality of Life Scale21. Dos estudios utilizan para medir la velocidad de la marcha el 10MWT del inglés 10 Meters Walking Test18,22. Un estudio utilizó la prueba de cinco repeticiones de sentarse y levantarse5R-STS del inglés, 5 Sit to Stand Test para valorar la fuerza funcional de los individuos y la escala de evaluación de capacidad de marchaFAC del inglés Functional Ambulation Categories, para medir la funcionalidad de la misma20. Otro estudio utilizó para medir el equilibrio en sedestación y el control de tronco la escala de deterioro de troncoTIS del inglés, Trunk Imparment Scale17.
Los artículos obtenidos tienen en común y como objetivo principal analizar la efectividad del entrenamiento de alta intensidad, en cualquiera de sus formas, en pacientes que han sufrido un ictus.
Resultados principales de los estudios:
Todos los trabajos encontraron significación dando como resultado una p valor menor de 0,0516-22 y en 5 de ellos consideraron el Intervalo de ConfianzaIC del 95% pudiéndose extrapolar los resultados al resto de la población16,17,18,20,21,22.
Klassen et al.2020 se centran exclusivamente en investigar el efecto del HIT sobre la marcha, en pacientes hospitalizados tras haber sufrido un ictus entre una y cuatro semanas antes. Evaluando los efectos sobre la capacidad/resistencia de la marcha, la calidad de vida, el equilibrio y el riesgo de caídas. La muestra se dividió en 3 grupos: grupo controlGC, grupo experimental 1GE1 y grupo experimental 2GE2. Tanto el GE1,p=0,02 como el GE2,p=0,03 demostraron una mayor resistencia a la marcha en comparación con el GC al final del estudio. Ambos grupos, GE1 y GE2, mejoraron en calidad de vidaGE1, p=0,001; GE2, p=0,00116.
George et al.2019 estudiaron el entrenamiento HIT en cinta rodante dividiendo la muestra en 3 grupos: dependiente de la velocidadgrupo experimental 2, GE2 y dependiente de la destrezagrupo experimental 1, GE1 en comparación con un grupo controlGC al que aplican intensidades de entrenamiento bajas. Los ítems que dieron lugar a mayores mejoras fueron en los grupos de alta intensidad frente al entrenamiento de baja intensidadtodos p<0,001, con correlaciones significativas con la cantidad y el ritmo de los pasosp<0,0120.
Tavares et al.2020 tenían como objetivo investigar los efectos del HIT en cinta rodante sobre la aptitud cardiorrespiratoria, la resistencia, la depresión, la movilidad y la calidad de vida después de un ictus. La muestra se dividió en 2 grupos: grupo controlGC y grupo experimentalGE. El grupo control, realizaba marcha libre por debajo del 40% de la frecuencia cardiaca máxima. Ambos grupos mejoraron en depresión, en resistencia y en movilidadp<0,05. No hubo diferencias significativas intergrupo, salvo en la calidad de vida en el seguimiento de las 16 semanas, para el grupo experimentalp=0,00621.
Tollár et al.2020 hicieron un estudio para determinar los efectos del HIT a través del exergaming sobre la calidad de vida, los síntomas motores y clínicos en pacientes con accidente cerebro vascular agudo. La muestra se dividió en 3 grupos: grupo controlGC, grupo experimental 1GE1 y grupo experimental 2GE2. La medida de calidad de vida relacionada con la salud mejoró en el GE2 másp<0.05 que en el GE1 o en el GC. Tanto las mejoras en el equilibrio como en la resistencia durante la marcha fueron significativas en ambos gruposp<0,00119.
Madhavan et al.2020 basaron su estudio en realizar HIT dependientes de la velocidad, incluyendo la tDCS para ver si mejoraba los efectos en la neuroplasticidad del HIT en pacientes con ictus crónico. La muestra se dividió en cuatro grupos: grupo controlGC, grupo experimental 1GE1, grupo experimental 2GE2 y grupo experimental 3GE3. En cuanto a la velocidad de la marcha hubo diferencias significativas a lo largo del tiempop<0.001 pero ningún efecto intergrupalp=0.21 o interacción de grupo por tiempop=0,41. En la valoración posterior la velocidad fue un 10% más rápida y un 7% más rápida a los 3 meses de seguimientop<0,001 que en la preevaluación para todos los grupos. La aplicación de tDCS junto con el HIT arrojó mejoras significativas en la neuroplasticidadp<0,0522.
Soh et al.2019 aplicaron un HIT con el ejercicio del patinador de empuje lateral para ver sus efectos sobre la calidad de vida y la actitud cardiorrespiratoria en pacientes con ictus. La muestra se dividió en 2 grupos: grupo controlGC y grupo experimentalGE. Los resultados arrojaron mejoras significativas en la calidad de vida, en el consumo máximo de oxígeno, en la ventilación máxima de oxígeno, en el índice de marcha dinámica y en el equilibriop<0,05, en todos los casos en el grupo experimental sobre el grupo control23.
Ahmed et al.2021 querían determinar si un régimen de ejercicios de HIT, con movimientos en diferentes planos de tronco y la práctica de doble tarea, podría mejorar el control motor de tronco, el equilibrio, la movilidad funcional y reducir el riesgo de caídas en pacientes que han sobrevivido a un ictus. La muestra se dividió en dos grupos: grupo control GC y grupo experimental GE. El grupo experimental, mostró diferencias significativas tras la intervención observándose un aumento de las puntuaciones del TIS, desde el inicio hasta los 3 meses posteriores al tratamiento, mejorando así el control de tronco y el equilibrio en sedestaciónp<0,001. También, en el grupo experimental, hubo mejoras en la velocidad de marchap<0,001 y en la recuperación de la función físicap<0,001. El aumento de las puntuaciones se mantuvo a los 6 y a los 12 meses de seguimiento. El riesgo de caídas entre los grupos se redujo significativamente a los 6 y 12 mesesp<0,00117.
Evaluación de calidad metodológica:
En relación a la calidad metodológica, 5 de los artículos aparecen con una calidad metodológica alta, obteniendo la máxima puntuación posible11/1116,17,18,20,21,22. Otros 2 estudios tienen una puntuación de 10 sobre 11, y es debido a que el ítem 8, que valora la precisión de estimación del efecto, no aparece el IC del 95% en las tablas y por tanto no se puede extrapolar al resto de la población19,21 Tabla 2.
Evaluación del riesgo de sesgo:
En relación a la evaluación del riesgo de sesgo, 3 de los estudios, mostraron un riesgo de sesgo poco claro en cuanto a la generación de secuencias aleatorias17,20,22. Uno de ellos mostró un riesgo de sesgo alto en este punto19 y tres de ellos obtuvieron un bajo riesgo de sesgo16,18,21. En el punto que se refiere a la ocultación de la asignación, únicamente dos estudios dieron un riesgo de sesgo poco claro22, el resto muestran un bajo riesgo de sesgo16,17,18,21. En el cegamiento de los participantes y personal un estudio muestra riesgo de sesgo poco claro23, el resto aparece con un alto riesgo de sesgo16,17,18,19,20,22. En todos los estudios salvo en uno23, que aparece riesgo de sesgo poco claro, muestran un bajo riesgo de sesgo en el punto del cegamiento del evaluador. En cuanto los datos incompletos, hay un estudio que muestra un riesgo de sesgo poco claro19, el resto muestran un bajo riesgo de sesgo. Los puntos de notificación selectiva y de otros sesgos, aparecen con un bajo riesgo de sesgo en todos los estudios. Figura 2.
Esta revisión sistemática está compuesta por 7 ECAS que investigaron el efecto del trabajo HIT en la función motora y/o calidad de vida en pacientes sobrevivientes a un ictus.
Tras el estudio de los resultados, todos los trabajos indican que el HIT produce mejoras significativas en las variables relacionadas con la marcha, como la velocidad de la marcha, calidad de la marcha o resistencia aeróbica16-22; también hay mejoras en cuanto al equilibrio, reduciendo el riesgo de caída16,19,21,22 y se observan mejoras en la calidad de vida de los pacientes16,18,19,21.
En 5 de los estudios que componen la revisión, la muestra fue lo suficientemente grande como para poder extrapolar los resultados al resto de la población16,17,19,20,22. En 2 de ellos no se pueden extrapolar18,21, en el estudio de Tavares et al. de 2020, la muestra estuvo compuesta de 22 sujetos18 y en el caso de Soh et al. de 2019, la muestra total fue de 36 sujetos.
La muestra de 4 de los trabajos estuvo compuesta de pacientes crónicos17,18,20,22. En 2 de los trabajos restantes, la muestra estaba compuesta por pacientes subagudos16,19. Tanto en pacientes subagudos como crónicos se observa una mejora significativa en las variables relacionadas con la marcha, en el riesgo de caída o en la calidad de vida. Todo ello nos lleva a pensar que, un paciente crónico con una evolución de la enfermedad mayor aún tiene tiempo y posibilidad de mejora de las secuelas producidas por el ictus. Munari et al.2018 realizaron un trabajo de alta intensidad en cinta rodante en pacientes crónicos y también obtuvieron mejoras significativas, en comparación al grupo control en las variables de resistencia aeróbica, velocidad y calidad de marcha24.
Tras evaluar los resultados de los estudios en cuestión, se puede decir que los pacientes sobrevivientes a un ictus obtienen mejoras significativas en la marcha con el ejercicio HIT con respecto a otros abordajes fisioterápicos convencionales o de baja intensidad. Todos los grupos experimentales tuvieron mejoras significativas en comparación con los grupos controles, pero es interesante destacar que en el trabajo de Tavares et al. del 202021 ambos grupos, el grupo control y el grupo experimental tuvieron mejoras significativas en depresión, resistencia durante la marcha y movilidad, pese a trabajar con ejercicios de baja intensidad por debajo del 40% de la FC máx., estando en consonancia con el trabajo de Belfiore et. al. de 2017, donde pese a que queda demostrado que el HIT es eficaz para el tratamiento de pacientes con ictus, esta revisión sistemática, indica qué con el ejercicio terapéutico, no necesariamente de alta intensidad, se concluye que el ejercicio y la actividad física contribuyen a mejorar la salud y la calidad de vida de los pacientes que han sobrevivido a un ictus25. El grupo control de los distintos trabajos de este estudio que realizaron fisioterapia convencional, la consideraron como ejercicios funcionales de extremidades superiores e inferiores, ejercicios aeróbicos de baja intensidad, o ejercicios en los que se trabaja el tronco en un solo plano y a baja intensidad16,17,18,19,21,22.
Sobre la frecuencia del trabajo del HIT parece aún haber algo de heterogeneidad en cuanto a la dosis de entrenamiento más eficaz. En el trabajo de Klanssen et al. del 202016 se hicieron dos grupos de intervención, uno en el que el trabajo de alta intensidad se realizaba dos veces al día y en el otro una vez al día. Cuando se compara la variable de resistencia de la marcha, se observa que el grupo que realizaba el entrenamiento una vez al día tuvo mayor media de metros recorridos 61 m que el otro grupo experimental 58 m, ambos en comparación con el grupo control. Por el contrario, en el trabajo de Tollár et al.202019, los mejores resultados los obtuvieron los participantes que realizaron dos veces al día el ejercicio. En ambos grupos se obtuvieron mejoras significativas en cuanto a la calidad de vida coincidiendo con el trabajo de Moore et al.202018, donde el trabajo de alta intensidad en cinta rodante también mejoró la calidad de vida de los participantes. Éste último trabajo no se incorporó a la revisión sistemática por no tratarse de un ECA.
Mención especial requiere el trabajo de Madhavan et al., 2020, en el que se hicieron 4 grupos de HIT, en 2 de ellos se les aplicó tDCS y obtuvieron mejoras significativas en todos los grupos en la velocidad de marcha, ya que a todos los grupos les hicieron un trabajo de alta intensidad. Además, todos ellos también tuvieron mejoras en la plasticidad neuronal, aunque los grupos que combinaron el trabajo de alta intensidad con tDCS tuvieron mayores mejoras22. Esto coincide con el trabajo de Boyne et al.,2020 que estudiaron los cambios neurofisiológicos cerebrales en 16 pacientes sobrevivientes a un ictus crónico y observaron cambios moleculares relacionados con la neuroplasticidad tras la ejecución de un protocolo HIT 10.
Existe heterogeneidad respecto a lo que cada trabajo consideraba HIT, algunos han considerado HIT como el 60%-84% de la FC/el VO máximo, el 70%-89% de la FC máxima o el 14-16 en la escala de Borg1916,17,18,21. En otros casos como en el trabajo de Tollár et al. del 2020, consideraban un trabajo de alta intensidad el aumento del número de repeticiones y la frecuencia del ejercicio19. Por otro lado, el trabajo de Ahmed et al. del 2021, consideraban un trabajo HIT el aumento de repeticiones junto con la complejidad de los movimientos y de la actividad implantando tareas duales durante el entrenamiento, así como la aplicación de pesos19.
Con respecto a las escalas funcionales y de calidad de vida, la escala más utilizada en los estudios para medir la resistencia aeróbica de la marcha es el 6MWT19, que está validada para valorar la recuperación del accidente cerebrovascular y se puede utilizar desde niños de 2 años hasta mayores de 65 años. Además, es de bajo coste y se puede aplicar en la clínica. Igualmente ocurre con la BBS, que al ser una escala de fácil aplicación ha sido muy utilizada en los trabajos de este estudio16,19,21,17. Ésta última se utiliza para evaluar el equilibrio y el riesgo de caídas y considero que es más sensible que otras escalas. Para valorar la calidad de vida se utilizó la SIS, la EQ-5D-5L y la EQ-5D-5L VAS. La SIS tiene la ventaja de presentar una sensibilidad mayor sobre los pacientes sobrevivientes a un ictus.
Esta revisión sistemática cuenta con ciertas limitaciones que se deben de reflejar. La primera limitación es que únicamente se buscaron estudios en inglés y en español, pudiendo así, no contar con estudios en otros idiomas que fueran de gran interés. En segundo lugar, al especificar en los buscadores el término HIT, pudo no haberse revisado trabajos que, aunque tratasen de ejercicios de alta intensidad no se identificaron como tal en la búsqueda, perdiéndo esta posible información. Las líneas futuras para desarrollar podrían ser realizar estudios centrados en otros aspectos motores que pudieran aportar protocolos claros para abordar a los pacientes en distintos aspectos según sus necesidades.
Los tratamientos HIT más frecuentes encontrados en la literatura están relacionados con la marcha y realizados con ejercicios en cinta rodante. La evidencia muestra que el HIT mejora la velocidad y la calidad de marcha, la resistencia aeróbica y aumenta la distancia recorrida. Otros aspectos que mejoran este tipo de intervención son el equilibrio y el control de tronco, mostrando una reducción del riesgo de caídas y mejorando la calidad de vida de los pacientes.
Los estudios incluidos tienen una calidad metodológica alta y un riesgo de sesgo bajo.
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Figura 1. Diagrama PRISMA de flujo del proceso de selección:
Figura 2. Riesgo de sesgo:
Tabla 1. Tabla de resultados:
| ARTÍCULO | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | TOTAL |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Klassen et al.202016 | SI | SI | SÍ | SI | SI | SI | SI | SI | SI | SI | SI | 11/11 |
| George et al.2019 20 | SI | SI | SI | SI | SI | SI | SI | SI | SI | SI | SI | 11/11 |
| Tavares et al.202021 | SI | SI | SI | SI | SI | SI | SI | SI | SI | SI | SI | 11/11 |
| Tollár et al.202019 | SI | SI | SI | SI | SI | SI | SI | NO | SI | SI | SI | 10/11 |
| Madhavan et al.202022 | SI | SI | SI | SI | SI | SI | SI | SI | SI | SI | SI | 11/11 |
| Soh et al.201923 | SI | SI | SI | SI | SI | SI | SI | NO | SI | SI | SI | 10/11 |
| Ahmed et al.202017 | SI | SI | SI | SI | SI | SI | SI | SI | SI | SI | SI | 11/11 |
| 1. Pregunta claramente definida 2. Asignación aleatoria 3. Consideración de pacientes hasta el final 4. Cegamiento 5. Grupos iniciales similares 6. Tratamiento equitativo intergrupal 7. Amplitud del efecto 8. Precisión de estimación del efecto 9. Resultados aplicables a población local 10. Resultados de importancia clínica 11. Beneficios justifican riesgos y costes | ||||||||||||
Tabla 2. Escala CASPe:
