AUTORES
- Ana Pilar Romeo Iglesia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
- Nerea Remírez Vicario. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
- Ramona Nicoleta Caulea. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
- Alodia Sierra Bernal. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
- Jessica García Lacasa. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
- Silvia Alaya Bernal. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
RESUMEN
El síndrome del desfiladero torácico engloba un grupo de signos y síntomas que afectan a la extremidad superior, de diversa etiología y manifestaciones clínicas diferentes, cuya característica común es la compresión de una o más estructuras neurovasculares a su paso por el desfiladero torácico.
Se pueden establecer cinco subgrupos de dicho síndrome: arterial, venoso, neurogénico verdadero, neurovascular traumático y controvertido o no específico, en dependencia de qué estructura se encuentra comprimida, el plexo braquial o las arterias o venas subclavias o axilares.
Los síntomas variarán en función de la estructura que se vea afectada y la ubicación de dicha compresión y estos pueden variar desde un dolor leve y cambios sensoriales hasta complicaciones que pueden llegar a poner en peligro la vida o las extremidades del paciente.
En el caso del síndrome del desfiladero torácico de origen vascular será necesario un tratamiento quirúrgico para aliviar la compresión, pero en el caso del síndrome de origen neurogénico el tratamiento de elección inicial será mediante técnicas de fisioterapia, ya que tiene buenos resultados, dejando el tratamiento quirúrgico para los casos que provocan gran discapacidad o en los que no hay mejora de los síntomas tras el tratamiento conservador.
El tratamiento fisioterapéutico estará inicialmente orientado al manejo de los síntomas ya que intentar corregir las anomalías posturales o biomecánicas, sin haber disminuido previamente estos podrían exacerbarlos.
PALABRAS CLAVE
Síndrome del desfiladero torácico, fisioterapia.
ABSTRACT
The thoracic outlet syndrome encompasses a group of signs and symptoms that affect the upper limb, of diverse etiology and different clinical manifestations, the common characteristic of which is the compression of one or more neurovascular structures as they pass through the thoracic gorge.
Five subgroups of this syndrome can be established: arterial, venous, true neurogenic, traumatic neurovascular and controversial or non-specific, depending on which structure is compressed, the brachial plexus or the subclavian or axillary arteries or veins.
Symptoms will vary depending on the structure that is affected and the location of the compression and these can range from mild pain and sensory changes to complications that can endanger the life or limbs of the patient.
In the case of thoracic outlet syndrome of vascular origin, surgical treatment will be necessary to relieve compression, but in the case of syndrome of neurogenic origin, the initial treatment of choice will be through physiotherapy techniques, since it has good results, leaving the treatment Surgical for cases that cause great disability or in which there is no improvement in symptoms after conservative treatment.
Physiotherapeutic treatment will initially be oriented to the management of symptoms since trying to correct postural or biomechanical abnormalities, without having previously diminished these, could exacerbate them.
KEY WORDS
Thoracic outlet syndrome, physiotherapy.
DESARROLLO DEL TEMA
El síndrome del desfiladero torácico (SDT) engloba un grupo signos y síntomas que afectan a la extremidad superior, de diversa etiología y manifestaciones clínicas diferentes, cuya característica común es la compresión de una o más estructuras neurovasculares a su paso por el desfiladero torácico1. Es un conjunto de síntomas caracterizado por dolor, parestesia, debilidad y malestar en la extremidad superior que se agrava con la elevación de los brazos o con movimientos exagerados de la cabeza y el cuello2.
El término “síndrome del desfiladero torácico” fue acuñado en 1956 por Peet, para indicar la compresión de las estructuras neurovasculares en el triángulo de los escalenos atribuyendo a estos el posible origen de los síntomas. Desde que se propuso esta definición se ha convertido en un tema controvertido en varios aspectos como su patología, la incidencia, el diagnóstico, el tratamiento y la propia definición, ya que el término SDT sólo describe la ubicación del problema, sin definir exactamente en qué consiste este3. Por ello los investigadores han categorizado el SDT en diferentes tipos1:
- SDT arterial.
- SDT venoso.
- SDT neurogénico verdadero neurovascular traumático.
- SDT neurovascular traumático.
- SDT controvertido o no específico.
De estos cinco subgrupos los cuatro primeros tienen todas las características que se esperan de un síndrome: como son anormalidad anatómica, patogenia relacionada con esa anormalidad, un conjunto de características clínicas relacionadas con esa anormalidad, una prueba que identifique esa anormalidad y un tratamiento para abordarla. Por el contrario, el SDT controvertido o no específico carece de estas características, ya que no se puede demostrar ninguna anomalía ósea o de los tejidos blandos2, por ello hay expertos que dudan de su existencia, y lo consideran un síndrome de dolor cervicoescapular1. En algunos casos los pacientes pueden presentar un SDT combinado, estando simultáneamente varias estructuras afectadas2.
El SDT tiene una incidencia aproximada del 8% de la población, afectando más frecuentemente a mujeres que a hombres (en proporción entre 4:1 y 2:1), siendo extremadamente raro en niños2, aunque el desacuerdo que existe en la definición del SDT hace que la incidencia sea difícil de rastrear. Se estima que más del 90% de los casos de SDT son de origen neurogénico3.
Consideraciones anatómicas:
El desfiladero torácico anatómicamente se extiende desde la base del cuello hasta la axila, y contiene tres regiones más pequeñas: el triángulo de los escalenos, el espacio costo-clavicular y el espacio subcoracoideo o axilar. El suministro neurovascular que inerva al hombro y a la extremidad superior atraviesa el desfiladero torácico, y se compone del plexo braquial y de las arterias y venas subclavia y axilar1, el dolor y los demás síntomas asociados al SDT se atribuyen a la compresión de estos elementos.
Etiología:
La patología ósea o las alteraciones de los tejidos blandos se atribuyen habitualmente a la etiología del SDT. Esta compresión se puede dar por anomalías congénitas como una costilla cervical, o una apófisis transversa de la séptima vértebra cervical más alargada, tubérculo del escaleno agrandado,por hipertrofia de músculos o tendones escalenos y del pectoral menor y por otras anomalías estructurales causadas por lesiones óseas traumáticas como pueden ser la remodelación ósea tras una fractura de clavícula o de primera costilla o subluxación posterior de la articulación acromioclavicular1,2.
Signos y síntomas:
Los síntomas que puede presentar el SDT varían en función de la estructura que se vea comprimida y la ubicación de dicha compresión, estos pueden variar desde un dolor leve y cambios sensoriales hasta complicaciones que pueden llegar a poner en peligro la vida o las extremidades del paciente.
El SDT arterial puede ir acompañado de dolor, entumecimiento de distribución no radicular, frialdad al tacto, decoloración pálida, claudicación, ausencia o disminución del pulso arterial, isquemia aguda de la mano, fenómenos vasomotores, parestesias debido a la isquemia y embolización arterial del miembro superior.
Los síntomas que pueden aparecer en el SDT venoso pueden ser dolor profundo e insoportable en el pecho, hombro e incluso toda la extremidad superior, sensación de pesadez, edema asimétrico de la extremidad superior, cianosis, fatiga y sensación de rigidez o pesadez en la extremidad, trombosis de la vena axilar o subclavia y embolia pulmonar.
En el caso del SDT de origen neural los síntomas pueden ser dolor, parestesias, entumecimiento y/o debilidad de los músculos inervados por el plexo braquial y cambios sensoriales. Cuando los síntomas son de entumecimiento y/o debilidad objetivados sugieren una verdadera compresión axonal, lo que indica que la lesión es más grave y un pronóstico menos favorable2,3.
Diagnóstico:
El diagnóstico se realiza mediante una combinación de la historia detallada del paciente, un examen físico de los sistemas neurovasculares y musculoesqueléticos del cuello, hombro, brazo y mano y la realización de pruebas complementarias4. No hay una prueba concreta para su diagnóstico, ya que es una colección de síntomas complejos y a menudo multifacéticos, por lo que no hay un test que sea capaz de examinar todo el espectro de la patología.
Exploración subjetiva: Se debe registrar la distribución del dolor, los síntomas neurológicos y vasculares, así como su naturaleza e intensidad. También se debe prestar atención a los cambios en la temperatura, color, textura, hinchazón o manchas en la piel, así como a signos de cianosis palidez y edema, comparando ambas extremidades entre sí5.
Para realizar una exploración física completa deberemos tener en cuenta los siguientes puntos:
– Se debe evaluar la columna cervical, los hombros, la escápula y los brazos del paciente, tanto de pie como en sedestación, buscando la presencia de cifosis torácica, evaluando la postura general del paciente5.
– Palpación. Dolorosa en las extremidades superiores o reproducción de los síntomas. La prueba de Morley o la prueba de compresión del plexo braquial (compresión del plexo braquial en la región supraclavicular) se considera positiva si hay reproducción del dolor.
– Movimientos activos y pasivos de la columna cervical, y de todas las articulaciones de las extremidades superiores, buscando hiperlaxitud, limitación del movimiento, discinesia o movimientos compensatorios o reproducción de los síntomas. Cualquier debilidad muscular debe evaluarse objetivamente, mediante un dinamómetro o empleando las escalas de valoración de la fuerza muscular (Kendall o Daniels)2.
– Exploración neurológica de las extremidades superiores que incluya los reflejos motores, sensoriales y tendinosos profundos, así como pruebas para los nervios periféricos, para, por ejemplo, poder realizar un diagnóstico diferencial con el síndrome del túnel carpiano.
– Pruebas de provocación: Pretenden establecer el posible nivel de compresión de las estructuras neurovasculares, aunque debido a las numerosas causas y síntomas posibles asociados ninguna prueba puede establecer de manera precisa la ausencia o presencia de la afección, especialmente de origen neurogénico. Las pruebas vasculares (Prueba de Adson y prueba de Wright) valoran la disminución del pulso radial y/o la aparición de los síntomas del paciente, pero tienen poco valor en las formas neurológicas6. La prueba de esfuerzo de Ross o Prueba de estrés de brazos elevados es, supuestamente, la más específica y sensible para detectar el SDT de origen neurogénico; pone en tensión los sistemas arterial, venoso y nervioso a su paso por las tres opciones de atrapamiento (escalenos, costoclavicular y axilar); se considera positiva cuando el paciente no es capaz de mantener la elevación de los brazos durante tres minutos o cuando se inducen los síntomas2,5.
Las pruebas complementarias que se emplean para el diagnóstico son ecografías venosas, venografías y pletismografías para el SDT venoso, ecografía Doppler y angiografía para SDT arterial y electromiografía del nervio cutáneo antebraquial medial para el SDT de origen neurogénico.
Tratamiento:
El tratamiento dependerá del tipo de SDT. El que es de origen neurogénico a menudo se trata inicialmente mediante fisioterapia, ya que muchos pacientes pueden sentir alivio sin necesidad de una intervención quirúrgica.
El SDT arterial a menudo requiere intervención quirúrgica para descomprimir y extirpar la costilla y/o músculos escalenos. En el caso del SDT venoso depende del tiempo que haya estado presente la afección, empezando con tratamientos farmacológicos si hay un tromboembolismo venoso profundo y después el tratamiento continúa con una intervención quirúrgica para aliviar la compresión en la vena que causó el trombo4.
También se ha investigado la inyección de toxina botulínica en los escalenos anterior y medio para el alivio temporal del dolor y el espasmo resultante de la compresión neurovascular en dicho nivel7.
TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO:
Después de realizar un examen clínico completo y se han identificado las causas de los síntomas se puede establecer un tratamiento. En los casos de SDT neurogénico se deben intentar tratamientos conservadores, mediante fisioterapia, antes de considerar soluciones quirúrgicas. Se puede esperar que la mayoría de estos pacientes mejoren con el tratamiento conservador; en el tratamiento del 76 al 100% de los pacientes se lograron resultados buenos o muy buenos a corto plazo (en un mes) y del 59 al 88% después de un año7.
Muchas personas que padecen SDT tienen un historial largo de dolor y discapacidad. El enfoque principal al inicio del tratamiento debe ir dirigido a la reducción de los síntomas, ya que intentos de corregir las anomalías posturales o biomecánicas, sin haber disminuido los síntomas previamente podrían exacerbarlos.
A continuación, se explican diversos protocolos de tratamiento fisioterapéutico que hay recogidos en la literatura.
Hooper et al7. comienza el tratamiento restaurando la movilidad de la primera costilla para aumentar el espacio costoclavicular y enseñando al paciente a realizar una automovilización para seguir un programa de ejercicios domiciliarios. Realiza movilizaciones de las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular, para devolver la artrocinemática de la clavícula en los rangos finales de la elevación. Una vez esta movilidad está restaurada se puede abordar el aumento de actividad de los músculos escalenos, para ello es importante estimular la respiración diafragmática para reducir la actividad de la musculatura respiratoria accesoria. Estiramientos de escalenos, del pectoral menor y mayor. Trabajo en la postura adecuada del paciente, ya que a menudo estos pacientes presentan una postura de cabeza adelantada y hombros redondeados y caídos, y estimular una retracción relativa de los hombros aumenta el espacio toraco-coraco-pectoral. Una vez se ha conseguido un control relativo del dolor se comienza con ejercicios de control sensoriomotor para los músculos periescapulares, estos ejercicios deben ir más encaminados a trabajar la resistencia muscular que la fuerza. También se deben trabajar las movilizaciones neurales para mejorar el deslizamiento del tejido neural y minimizar la tensión y la formación de adherencias.
Watson et al8. proponen un programa de tratamiento basado en el control escapular en diferentes rangos de movimiento. Comienza trabajando en rangos inferiores a 30º de abducción, empleando el fisioterapeuta técnicas de facilitación como posicionar pasivamente la escápula para ceder poco a poco el control de esta. Además de garantizar el control escapular durante el movimiento debemos evaluar la posición de la cabeza humeral, ya que esta tiende a estar anteriorizada. Cuando el paciente es capaz de realizar el 80% de las repeticiones correctamente sin fatiga ni compensaciones se puede añadir un ligero peso o una banda de resistencia. En estos rangos inferiores de abducción se pueden fortalecer músculos aisladamente, si fuera necesario, como el trapecio superior, rotadores externos, deltoides posterior, subescapular y deltoides anterior. Una vez se logra el control en los rangos más bajos, se va aumentando la abducción progresivamente, hasta los 70º y luego los 90º, añadiendo diferentes grados de resistencia. Se pueden realizar también ejercicios de fortalecimiento muscular aislados en estos rangos medios, del deltoides posterior, subescapular y deltoides medio. Cuando se establece un control escapular razonable en abducción es necesario evaluar el control en flexión, ya que con frecuencia al realizar este movimiento hay un aleteo de la escápula por inhibición del serrato anterior. Es importante no comenzar el tratamiento trabajando este músculo, especialmente con pesos, porque al principio del movimiento de flexión también se recluta el pectoral menor, lo que podría empeorar los síntomas del SDT. Las mismas estrategias que se han empleado para los rangos bajos se pueden emplear por encima de 90º de abducción, pero generalmente este rango solo se trabaja en atletas o en personas que en su trabajo realicen este tipo de gestos.
Orlando et al9. establece un plan de tratamiento de 8 semanas dividido en tres etapas:
– De la semana 1 a 3 se realizan movilizaciones de tejidos blandos de la cara anterior del tórax, espacios intercostales y el diafragma, así como movilizaciones de las articulaciones esternoclavicular y costoesternal, columna torácica y cervical. Ejercicios que incluyen respiración diafragmática, flexión de la articulación atlantooccipital y depresión escapular posterior suave. Es importante educar a los pacientes sobre el autocuidado y restringir las actividades durante este tiempo.
– De las semanas 4 a 6 se aplica terapia manual a través de la movilización de tejidos blandos del pectoral mayor y menor, serrato anterior y el cuello. Movilización suave de las articulaciones glenohumeral y acromioclavicular. Se mantienen los ejercicios de la etapa anterior, manteniendo durante más tiempo las posiciones, y se comienza con la flexión de la articulación glenohumeral en decúbito supino contraresistencia.
– En las semanas 7 y 8 se trabaja con la movilidad completa de la extremidad superior para alcanzar la tensión total sin sensación de dolor o tensión. Deben trabajarse las limitaciones que pudieran quedar en los tejidos blandos y en las articulaciones. Los ejercicios incluyen posturas mantenidas y ejercicios de plancha manteniendo la escápula en posición neutra. También se trabaja la imitación de actividades relacionadas con el trabajo mientras se mantiene una correcta postura de la escápula.
Balderman et al10. en su estudio establecieron un programa de tratamiento de 4 a 6 semanas de duración basado en ejercicios de estiramiento y relajación de los músculos escaleno y pectoral, enfocándose en la movilidad y la mecánica de la cintura escapular y de la escápula, mejora de la postura y respiraciones diafragmáticas, empleando también, con precaución, pesos y bandas de resistencia para el fortalecimiento. Los pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente durante el estudio, por su alto nivel de discapacidad o una mejora insuficiente de los síntomas continuaron con el tratamiento fisioterapéutico de 3 a 4 semanas después de la intervención.
Vendajes:
Se puede emplear un vendaje para dar soporte a la cintura escapular si la corrección de la escápula ayuda a disminuir los síntomas. Este vendaje es de uso a corto plazo, mientras el paciente desarrolla suficiente control muscular como para hacer esta corrección y mantenerla por sí solo8.
Aygül et all11 realizaron un estudio sobre los efectos del Kinesio Tape en el dolor, la parestesia, el estado funcional y el estado de salud general de pacientes con SDT sintomático, comparándolo con un grupo placebo. Para aliviar la tensión sobre el lugar de la compresión aplicaron la técnica de inhibición muscular en los músculos subclavio, pectoral menor, bíceps y escaleno anterior. En dicho estudio hallaron beneficios en el alivio del dolor y la parestesia, así como en la mejora de la funcionalidad de las extremidades superiores en el grupo al que se le aplicó Kinesio Tape frente al grupo placebo, si bien esta eficacia fue evidente a corto plazo y disminuyó ligeramente con el tiempo.
Tratamiento post-quirúrgico:
El cuidado postoperatorio inmediato después de la descompresión se centra en el control del dolor, el mantenimiento del rango articular completo del hombro y del cuello, la optimización de la cicatrización de las heridas y la prevención de los acortamientos musculares.
Ohman et al.12. proponen un tratamiento postquirúrgico que en su caso aplican a deportistas, pero se podría aplicar a cualquier paciente intervenido de este síndrome.
Durante las 3 o 4 primeras semanas el tratamiento se centra en ejercicios pasivos y asistidos a lo largo de todo el rango de movimiento, evitando el entrenamiento de la fuerza, deslizamientos neurales y mantenimiento y mejora de la postural, control del aleteo de la escápula con la mecánica muscular apropiada y trabajo de los patrones respiratorios. Durante este tiempo se deben evitar actividades por encima de la cabeza y levantamiento de objetos7.
A partir de las 8 semanas se puede comenzar el entrenamiento de la fuerza y resistencia para el trapecio medio e inferior, serrato anterior y músculos del manguito rotador, así como mantener los rangos de movilidad completos y los patrones naturales de movimiento.
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