Efectividad del plasma rico en plaquetas en el tratamiento de heridas crónicas

AUTORES

1. Silvia Lecumberri Sánchez. Graduado en Enfermería. Cardiología. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.

 

RESUMEN

Introducción: Las HC continúan siendo un gran problema en la salud pública y se estima que continuará en aumento en el futuro. El conocimiento de la fisiología en el proceso de la cicatrización resulta de gran importancia para poder conseguir el procedimiento más eficiente y rápido de curación. Las HC suponen un gran reto para el profesional de enfermería, por lo que en los últimos años se ha podido observar el aumento notable en el uso de los factores de crecimiento para la curación de HC, destacando el PRP cómo el más utilizado.

Objetivo: Conocer la efectividad del uso del PRP en pacientes adultos en la cicatrización de HC.

Metodología: Estudio cuantitativo longitudinal prospectivo experimental, controlado, aleatorizado, de 2 años y medio de duración. La muestra poblacional se dividirá en dos grupos. Al grupo control se le realizará cura estándar de HC, mientras que en el grupo experimental se realizará cura con PRP. Al terminar el estudio se valorará si existe un mayor índice de cicatrización en las heridas tratadas con PRP con respecto a aquellas tratadas con una cura estándar.

PALABRAS CLAVE

Plasma rico en plaquetas, heridas crónicas, tratamiento con PRP, cicatrización de heridas.

ABSTRACT

Introduction: CH remains a major problem in public health and is estimated to continue to increase in the future. Knowledge of the physiology of the healing process is of great importance in order to achieve the most effective and rapid healing procedure. HCs pose a great challenge for the nursing professional, so in recent years there has been a notable increase in the use of growth factors for the healing of HCs, with PRP standing out as the most widely used. Objective: To determine the efficacy of the use of PRP in adult patients in the healing of HC.

Methodology: Prospective, experimental, controlled, randomized, longitudinal and quantitative study of 2.5 years duration. The population sample will be divided into two groups. The control group will undergo standard HC treatment, while the experimental group will undergo PRP treatment. At the end of the study it will be evaluated if there is a higher healing rate in the wounds treated with PRP compared to those treated with the standard treatment.

Key words

Platelet-rich plasma, chronic wounds, PRP treatment, wound healing.

INTRODUCCIÓN

EPIDEMIOLOGÍA/ETIOLOGÍA:

Las HC son un conjunto de lesiones que suponen un gran problema de salud pública derivados de los altos costes tanto económicos, emocionales y sociales que producen, así como de las graves consecuencias debidas a su morbi-mortalidad¹. Se estima que, en el futuro debido a los cambios en la demografía y el aumento de determinadas enfermedades como la obesidad o la diabetes, aparecerá un aumento de las HC².

El tratamiento de las heridas está englobado dentro de las funciones diarias en los profesionales de enfermería y, por lo tanto, el estudio de la fisiología en el proceso de la cicatrización es de vital relevancia para poder conseguir el procedimiento más eficiente y rápido de curación³. Las úlceras vasculares suponen un gran reto para los profesionales de enfermería, y esto se debe a que su prevalencia varía entre el 0,10%-0,30% y su incidencia entre 3 y 5 nuevos casos por 1000 personas al año. Si nos centramos en algunos segmentos de la población, vemos que estos se duplican en mayores de 65 años. Sobre todo, destaca su elevada tendencia a la cronicidad y a la recidiva, entre las cuales el 40-50% continuarán activas entre 6 meses y un año, y un 10% se elevarán hasta los cinco años de evolución⁴. Desde los últimos años se ha podido observar un aumento notable en el uso de los factores de crecimiento en el proceso de la curación de HC. Destaca por su uso más extendido el Plasma rico en Plaquetas (PRP)⁵. Su mecanismo de acción radica en la estimulación del crecimiento y la diferenciación celular mediante proteínas originando procesos de reparación en los tejidos dañados y promoviendo su cicatrización⁴.

DEFINICIÓN HC:

Una HC es definida como aquella ruptura de continuidad en la superficie epitelial acompañada de una disminución de sustancia con limitada o incluso nula tendencia a la curación espontánea y que además precisa de ciclos prolongados para su cicatrización por segunda intención⁶. En las HC esta disminución de sustancia afecta a varios niveles como la epidermis, dermis y en algunas ocasiones acaban implicados zonas más profundas⁷. Mientras se mantenga la causa o causas que la producen continuará su tendencia nula a la cicatrización². Consideramos la cronificación de una herida cuando durante 6 semanas el proceso de cicatrización no se ha dado por concluido.

La gran diferencia entre una HC y una herida aguda, quirúrgica o traumática reside en que éstas últimas culminan su cicatrización en un periodo de 7 a 14 días⁸.

Tipos de heridas crónicas:

Para poder clasificar los distintos tipos de HC nos basaremos en el grado de pérdida epitelial, la morfología y en su etiología⁹.

Poniendo en consideración su patología base, las HC más comunes son las úlceras por presión (UPP), las úlceras de extremidad inferior (UEI) y las úlceras neoplásicas. (ANEXO I)

En relación a las UPP el estudio realizado por la agencia GNEAUPP¹⁰ en el que fueron partícipes 17 comunidades autónomas se apreció un aumento de éstas, en los 3 niveles asistenciales en relación con los estudios realizados con anterioridad. Aparece un predominio de UPP en el sexo femenino a excepción de los hospitales donde es más frecuente en varones de más de 72 años¹⁰ (ANEXO II).

Tratamiento habitual de las heridas crónicas.

Con la finalidad de establecer un tratamiento adecuado en las heridas crónicas, se deberá realizar un abordaje multidisciplinar. El cuidado debe tener un punto de vista basado en su etiopatogenia y en el desarrollo clínico de la herida. Una aproximación correcta dirigido al cuidado de las heridas conlleva una valoración del paciente y del entorno que le rodea, así como una valoración de las heridas que contenga un análisis del proceso de evolución de la herida, para poder determinar un plan de cuidados englobando el tratamiento de la lesión y la evolución del proceso⁴.

Existen dos tipos de tratamiento en la HC: por un lado, se encuentra la cura con ambiente húmedo (CAH), que tiene como objetivo conservar el lecho de la herida de manera aislada del exterior, a través de un medio húmedo y semioclusivo, lo que permite que el exudado derivado de la herida esté en continuo contacto con ésta. A través de ello, se mantiene un pH levemente ácido (5,5-6,6) produciendo un efecto bacteriostático, y una tensión de O₂ baja en la superficie de la herida produciendo una estimulación de la angiogénesis. Por otro lado, se encuentra la cura en ambiente seco, se realiza a través de apósito de gasa y mediante el uso de antimicrobianos y/o antisépticos tópicos. Su objetivo principal es mantener la herida lo más limpia y seca posible, con el objetivo de prevenir infecciones, aunque esto derive en un retraso de la cicatrización¹¹.

DEFINICIÓN PRP:

El PRP se podría definir como un volumen de plasma autólogo el cual comprende una concentración de plaquetas superior al nivel basal (150.000-350.000/ μL), lo que se resume en una concentración de plaquetas de 3 a 5 veces superiores a lo normal en una fracción de plasma centrifugado¹².

Descripción de los FC más relevantes¹³: Véase en anexos.

Procedimiento de obtención:

La extracción del PRP se realiza mediante venopunción, a través de una extracción de sangre del sujeto en tubos estériles que contienen citrato sódico al 3,2% o 3,8% en función de anticoagulante. Tras la extracción, los tubos con sangre son introducidos en una centrifugadora. El número de veces, la velocidad y el tiempo que se deberán centrifugar dependerá del método utilizado¹². Tras el proceso de centrifugado será posible observar 3 capas diferenciadas por el gradiente de densidad: la superior compondrá el plasma de color amarillo, a continuación, encontraremos la capa intermedia o leucocitaria y por último una capa inferior que contendría la serie roja. A su vez, en la capa plasmática se observarán otras 3 subdivisiones: en la zona superficial estará el PPP, en la capa intermedia el PP, y en la última capa el PRP. El proceso concluye cuando se procede a su extracción con una pipeta de manera estéril introduciéndose en tubos exentos de anticoagulante. La cantidad de fracción obtenida dependerá de un individuo a otro¹⁴.

Utilidad clínica:

El primer uso de PRP de la que actualmente se tienen pruebas del uso en úlceras crónicas en EEII data de los años 80¹⁵. Se descubrió que existía una liberación de moléculas bioactivas que poseían una acción en tejidos dañados como las úlceras cutáneas¹⁶.

En la actualidad su uso se ha extendido en diversos ámbitos de la medicina¹⁷ (ANEXO III).

Según su aplicación, existen tres formulaciones terapéuticas básicas: en estado líquido se usa como gotas a nivel oftalmológico y cirugías de implantología dental; en forma de gel se usa para lesiones en la piel o bien en forma de membrana para el tratamiento de lesiones en tejidos blandos y para el sellado de heridas quirúrgicas¹⁸. Encontramos distintos métodos para obtener PRP, pero si consideramos las acciones potenciales de éste, será requerida de una meticulosa preparación ya que dependiendo del proceso sus propiedades podrán variar¹⁹.

JUSTIFICACIÓN

Pese a todos los avances en cuanto a desarrollo de intervenciones y el aumento del conocimiento sobre diferentes tratamientos, muchos profesionales se enfrentan cada día a heridas que presentan una complicada evolución. Este tipo de situaciones provocan cuadros de ansiedad y estrés para todos aquellos profesionales que han sido partícipes en la evolución de estas heridas, lo que se traduce además en un aumento del gasto sanitario para los Sistemas de Salud. Independientemente de su etiología muchas HC se alargan en el tiempo, aumentando los plazos previstos para su evolución, los cuales ya son bastante prolongados de inicio y acaban produciendo un aumento en la tasa de curación de la mayoría de este tipo de lesiones, lo que tiene una repercusión directa sobre la calidad y cantidad de las intervenciones terapéuticas que se encuentran orientadas hacia su curación²⁰.

Existe una prevalencia de HC con valores que oscilan entre un 0,06% y un 2%, pudiéndose demostrar que estas cifras aumentan considerablemente con la edad²¹. En aquellas entidades donde existen protocolos sobre tratamientos adecuados que están basado en la investigación, aproximadamente el 50% de las HC tarda en cicatrizar alrededor de cuatro meses, un 20% aumenta hasta un periodo de dos años y finalmente el 8% no acaba cicatrizando pasados cinco años²⁰.

El aumento de estudios de investigación en cuanto a los mecanismos sobre moléculas que son responsables de la señalización celular y que promueven la regeneración de los tejidos ha facilitado el desarrollo de novedosos tratamientos terapéuticos. Las responsables directas sobre el estado y el destino celular en las diferentes patologías son las proteínas; y en este contexto encontramos a los factores de crecimiento, los cuales tienen como finalidad controlar la evolución en procesos de regeneración y de reparación de los diferentes tejidos. Los factores de crecimiento son reguladores de algunas funciones celulares importantes como la migración, proliferación y la diferenciación celular, así como de la síntesis de la matriz extracelular, todos ellos en su conjunto son procesos esenciales en la regeneración y reparación de tejidos²².

En la actualidad el uso del tratamiento con PRP ha ido en aumento en el entorno sanitario, y sobre todo por la relevancia que ha causado en el tratamiento de las heridas crónicas. Debido al papel tan importante que ejerce enfermería en el tratamiento de heridas crónicas consideramos importante realizar estudios que sigan demostrando la eficacia del PRP.

HIPÓTESIS

La hipótesis nula: Los pacientes a los que se les aplica tratamiento con PRP en las heridas crónicas no mejoran la cicatrización con respecto a la técnica con tratamiento habitual.

La hipótesis alternativa: Los pacientes a los que se les aplica el tratamiento con PRP en las heridas crónicas mejoran la cicatrización con respecto a la técnica con tratamiento habitual.

OBJETIVOS

OBJETIVO PRINCIPAL:

• Conocer la efectividad del uso del PRP en pacientes adultos en la cicatrización de HC

 

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

• Determinar la tasa de curación de HC tras administración PRP.
• Observar los efectos adversos producidos tras la aplicación de PRP en úlceras venosas.
• Establecer el tiempo de cicatrización de las HC con el uso de PRP.

 

METODOLOGÍA

DISEÑO DEL ESTUDIO:

Estudio cuantitativo longitudinal prospectivo experimental, controlado, aleatorizado, de 2 años y medio de duración. Está basado en la realización de una evaluación sobre la efectividad de la cicatrización del PRP en heridas crónicas. Nos encontramos ante un tipo de estudio ECA.

Al final del estudio valoraremos si la aplicación de PRP sobre el lecho de las úlceras venosas que no cicatrizan es una opción terapéutica segura y eficaz.

SUJETOS DE ESTUDIO:

La muestra que se quiere analizar se compone de pacientes con úlceras venosas, el estudio será llevado a cabo en la unidad de investigación del Hospital Miguel Servet, éstos pacientes serán derivados a los CS que componen el área de salud. La muestra escogida será de un total de 56 pacientes. Para conseguir la muestra se ofrecerá la participación de los pacientes que acuden al CS en la consulta del médico de AP y del enfermero. Para la asignación de cada participante al grupo experimental y grupo control utilizamos un muestreo probabilístico, por lo que decidimos distribuir a cada sujeto de la muestra usando como método de aleatorización la última cifra del año de nacimiento, de este modo si la cifra era 0 o par entraría dentro del grupo experimental en el que se realizaría el tratamiento con PRP, y si la última cifra de su año de nacimiento era impar sería asignado al grupo control con cura estándar. En el momento de la aceptación de querer participar en el estudio se le facilitarán las hojas informativas junto con el consentimiento informado y se explicarán de manera verbal y clara tanto el objetivo como

la metodología que se va a seguir en el estudio. Véase tabla 1 en anexos.

Una vez seleccionada la muestra de los pacientes 56 pacientes, quedarán divididos en 28 pacientes cada grupo. Por un lado, el grupo experimental recibirá el tratamiento con PRP mientras que por otro lado el grupo control continuará recibiendo su pauta de tratamiento con cura estándar. Durante los primeros 15 días cada paciente recibirá tratamiento en nuestra unidad con la finalidad de reducir esfacelos, tejido necrótico y fibrina, así de este modo conseguiremos un grupo de estudio más homogéneo según el lecho de la úlcera. Además, durante este tiempo en el caso de visualizarse posibles signos visibles de infección o confirmación de infección con la realización de un estudio microbiológico se procederá a establecer una pauta de tratamiento con antibióticos sistémicos durante un periodo de 10 días o hasta que no se evidencian signos de infección. A lo largo de estos días se realizarán tratamientos de curas con un intervalo de 48 horas tras la introducción del paciente en el estudio.

Pasados estos días, se procederá a realizar el protocolo con tratamiento local con PRP en el grupo experimental, mientras que en el grupo control se continuará con la realización de cura estándar. En ambos grupos se registrará tanto la extensión y profundidad de la úlcera al comienzo y pasado el periodo que dura el tratamiento y se volverá a registrar la extensión y profundidad de la úlcera. Durante el tiempo que dura el tratamiento se observan los posibles efectos adversos en relación con la aplicación de PRP.

SISTEMAS DE EVALUACIÓN:

Serán aplicados al comienzo del estudio y se realizarán las distintas mediciones, se realizará el tratamiento durante 24 semanas y entonces se volverán a realizar estas mediciones. De este modo con esta última toma de datos, se podrá ver si la intervención da resultados positivos.

• Método kundin: es uno de los métodos más utilizados para calcular las dimensiones que comprende una úlcera. Se determina a través de la siguiente fórmula: Superficie (cm²) =Largo (cm) x ancho (cm) x 0,78. A diferencia de otros métodos, éste tiene en cuenta las irregularidades de la superficie que posee la úlcera²³.
• Escala ordinal: En función de los tejidos que se encuentren afectados en las distintas heridas crónicas las diferenciaremos según las siguientes categorías. Grado I: Alteración observable en la piel íntegra, que se manifiesta por un eritema cutáneo. Grado II: Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la dermis, epidermis o ambas. Grado III: Aparece pérdida total del grosor de la piel implicando lesión o necrosis en el tejido subcutáneo, no llega a la fascia subyacente. Grado IV: Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis o incluso lesión en músculo, hueso o estructuras.
• Escala nominal: para poder analizar los diferentes efectos adversos que puedan aparecer se realizará una observación directa por parte de la enfermera un día a la semana tras la primera cura aplicando PRP o tratamiento con cura estándar durante el periodo de las 24 semanas que dura el estudio. Para poder incluirlo como efecto adverso tendrían que aparecer signos clínicos de infección o algún signo que nos sugiriera una dermatitis de tipo irritativa. A los siguientes signos se considerarán efectos adversos del tratamiento: aumento del exudado o algún tipo de eritema de tipo irritativo en la zona periulceral.

 

VARIABLES:

Véase tabla 2.

ANÁLISIS DE DATOS:

Se deberán comparar las escalas con los resultados que se obtengan entre el grupo control y el grupo experimental previos a la intervención y una vez que haya finalizado. Se deberá utilizar la herramienta de Microsoft Excel a modo de base de datos. Para la obtención de los diferentes datos se utilizará el programa SPSS 25.0 para Windows (IBM Corporation, New York, US). Para detallar el perfil poblacional se utilizará la estadística descriptiva univariante, por un lado, en cuanto a las variables cualitativas se usarán tablas de frecuencia y por otro lado resúmenes numéricos para las variables cuantitativas. En el estudio de comparación entre las diferentes variables mediante estudio inferencial se usará un estudio basado en la asociación entre variables cuantitativas y variables cualitativas. En el estudio comparativo se realizarán pruebas de normalidad diferenciadas por distintos grupos para de este modo conocer qué pruebas serán las idóneas, queriendo obtener un nivel confianza de 99%. Se deberán plantear las siguientes hipótesis: H_0: datos continúan una distribución normal; H₁: datos no continúan una distribución normal. Si se obtuviera que las variables siguen una distribución normal se deberá aplicar la prueba T y si no se consigue la normalidad se utilizará la prueba U de Mann-Whitney. Para el estudio entre las asociaciones que existen con las variables continúas cuantitativas se realizará un estudio utilizando dos pruebas la de Kolmorov Smirnov y la de Shapiro Wilk, si los datos obtenidos mostraron una distribución que no es normal se analizarán a través de la prueba de U de Mann-Withney. Para el estudio de las diferentes asociaciones entre variables cualitativas buscaremos obtener tablas de contingencias de chi-cuadrado mientras que en las tablas de 2×2 se usará Fisher, con un nivel de confianza del 99%, se plantearán las hipótesis descritas a continuación: H₀: Variables que son independientes entre ellas o H₁: variables que no son independientes entre ellas.

LIMITACIONES

Es de gran importancia señalar aquellas limitaciones que puedan resultar del presente estudio.

Los pacientes que sean partícipes de nuestro estudio pueden presentar una negativa a la realización de una biopsia de tejidos, lo cual consideramos que puede ser una prueba importante ya que de este modo podríamos obtener datos histopatológicos de los fenómenos de relación que produce la PRP en los tejidos.

Por otro lado, una muestra mayor de pacientes sería de gran ayuda para poder cuantificar mejor aquellos factores de pronóstico que hemos señalado en el estudio.

PLAN DE TRABAJO

Como ya hemos mencionado anteriormente reclutaríamos a los pacientes que quisieran ser partícipes del estudio propuesto por el enfermero en el centro de AP y médico de AP de los diferentes centros de salud que compongan el área de salud. Según los criterios de inclusión, los dividiremos en dos grupos, en los que diferenciaríamos el grupo control y el grupo experimental. Serán citados en el hospital Miguel Servet de Zaragoza en la unidad de investigación.

En el primer encuentro con los profesionales sanitarios pertenecientes a los CS que comprenden el área sanitaria y con los facultativos se realizará una explicación detallando los objetivos que nos gustaría alcanzar con el estudio, así como el protocolo de derivación que deberán realizar a la unidad de investigación.

Una vez hayan aceptado la participación en el estudio, se les citará en el área de investigación donde se les explicará el estudio, el objetivo y el procedimiento.

Durante los primeros 14 días se realizará una cura estándar que consistirá en un lavado con SF, desbridamiento enzimático con hidrogel, promoción ambiente húmedo, apósito y por último un vendaje compresivo a todos los pacientes. Pasado este tiempo al grupo experimental se le realizará una cura con PRP, después se realizará cura estándar 72 horas tras el tratamiento y por último se realizarán curas cada 48 horas hasta la nueva cura con PRP que se realizará a los 8 días. En el grupo control se realizará una cura estándar cada 48 horas. El tiempo de duración del estudio será de 24 semanas para ambos grupos.

1ª Entrevista: Los pacientes que sean remitidos por su médico de AP con la indicación del tratamiento con PRP, se le aportará una hoja informativa (Anexo V) que contendrá la información detallando en qué va a consistir el estudio, los objetivos a conseguir, el procedimiento de cura y la duración del tratamiento. Si el paciente acepta ser partícipe en el estudio deberá firmar la hoja con el consentimiento informado. (Anexo VI) Se recogerán los datos clínicos del paciente, el tiempo de evolución de la úlcera, patologías asociadas y tratamiento habitual. Si el paciente no tiene historia clínica de trombosis venosa profunda, serán derivados para consulta con cirugía vascular, para realizar estudio de IV y determinación de ITB. Se le realizará una toma de muestra del lecho ulceroso a fin de obtener confirmación de infección de la úlcera mediante cultivo microbiológico.

1º día tratamiento: Los pacientes comenzarán con el tratamiento de eliminación de tejido necrótico, esfacelo y fibrina, con la finalidad de conseguir un conjunto de estudio homogéneo en virtud de las características histológicas de la úlcera. A continuación, se instaurará pauta de cura estándar en ambos grupos que se realizará cada 48 horas durante 15 días. Tras resultados de cultivo microbiológico positivo o signos de infección se instaurará pauta antibiótica durante 10 días o hasta que remita infección.

2º/15ºdía tratamiento: Ambos grupos de pacientes continuarán con pauta estándar de tratamiento hasta completar los 15 días.

16º día tratamiento hasta fin de estudio: Con los pacientes pertenecientes al grupo experimental se empezará con el protocolo de cura con PRP que consistirá en limpieza con clorhexidina jabonosa y arrastre con SF, desbridamiento si precisa para eliminación de tejido necrótico o esfacelo; aplicación de PRP en lecho de la herida consiguiendo una cobertura completa de la superficie de la herida, colocación de lámina transparente de mepytel®, apósito secundario y vendaje monocapa compresivo. Pasadas 72 horas del tratamiento descrito anteriormente se realizará cura estándar y cada 48 horas hasta próxima pauta de cura con PRP que se repetirá a los 7 días. Este ciclo de curas se realizará cada semana hasta completar el tiempo establecido del estudio de 24 semanas. El grupo control continuará con protocolo de cura estándar cada 48 horas hasta completar las 24 semanas que conforman el estudio.

Puntos clave a tener en cuenta:

• Se deberá registrar en ambos grupos de estudio las dimensiones de la úlcera al inicio del tratamiento y una vez se hayan completado las 24 semanas del estudio. (Anexo D).
• Se registrará cada semana posibles efectos adversos que hayan podido debutar durante la aplicación del tratamiento con PRP o tratamiento local, que tengan relación con éstos. (Anexo IV).

 

CRONOGRAMA

Véase en anexos.

PRESUPUESTO:

Véase en anexos.

PLAN DE DIFUSIÓN

Si los resultados obtenidos al finalizar el estudio son positivos, sería de interesante consideración poder aplicar este tipo de tratamiento como una alternativa al tratamiento habitual en pacientes con HC con un diagnóstico de tórpida evolución.

ASPECTOS ÉTICOS

Se deberán tener en cuenta las siguientes consideraciones éticas para la realización del siguiente estudio. Se deberá pedir permiso al Comité Ético de Investigación de Aragón (CEICA).

También deberemos pedir permiso al centro AP para la realización de nuestro estudio.

Una vez conseguida la aprobación del estudio por la CEICA y según la ley 14/2007 de investigación biomecánica, los participantes que serán sometidos a estudio se les hará entrega de una serie de documentos que se han diseñado según protocolo que deberán leer y firmar (consentimiento informado y documento informativo para los participantes). Además, se les comunicará el uso de los datos que deriven del estudio de investigación.

De la misma manera respecto al trato confidencial de los datos que serán recogidos en el modelo de “ficha de recogida de datos”. Permitiendo que esta información quede únicamente en posesión del investigador, para poder ser usada sólo para aquellos casos en los cuales se haya necesitado el contacto con el paciente (Ley de protección de datos).

En cuanto a los aspectos legales en el uso del PRP se ha tenido en consideración el informe de la AEMPS, con fecha de publicación 23 de mayo de 2013.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. EWMA [Internet]. [citado 17 de marzo de 2022]. Disponible en: https://ewma.conference2web.com/#resources/215693

2. De N, Lopez Casanova P. Garcia-Fernández, FP; López-Casanova, P; Segovia-Gómez, T; Soldevilla-Agreda, JJ; Verdú-Soriano, J. Unidades Multidisciplinares de Heridas Crónicas: Clínicas de Heridas. Serie Documentos de Posicionamiento GNEAUPP n^o 10. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Logroño. 2012. 2012.

3. Pastor Armendáriz M, Domínguez Hernández FJ, Bas Caro P, Herrera González PP, Postigo Mota S, López Corral JC. Fisiopatología de la cicatrización. Rev Rol Enferm [Internet]. 2013 [citado 20 de marzo de 2022];36(2):82-90. Disponible en: https://medes.com/publication/80066

4. Nora. Consenso sobre Úlceras Vasculares y Pie Diabético de la Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas (AEEVH) – GNEAUPP [Internet]. 2017 [citado 21 de marzo de 2022]. Disponible en: https://gneaupp.info/consenso-sobre-ulceras-vasculares-y-pie-diabetico-de-la-asociacion-espanola-de-enfermeria-vascular-y-heridas-aeevh/

5. Plasma rico en plaquetas (PRP) [Internet]. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. [citado 21 de marzo de 2022]. Disponible en: https://www.aemps.gob.es/medicamentos-de-uso-humano/acceso-a-medicamentos-en-situaciones-especiales/plasma-rico-en-plaquetas-prp/

6. Lorenzo Hernández MP, Hernández Cano RM, Soria Suárez MI. Heridas crónicas atendidas en un servicio de urgencias. Enferm Glob [Internet]. julio de 2014 [citado 14 de marzo de 2022];13(35):23-31. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1695-61412014000300002&lng=es&nrm=iso&tlng=es

7. Izadi K, Ganchi P. Chronic wounds. Clin Plast Surg. abril de 2005;32(2):209-22.

8. GNEAUPP. Prevencion y cuidados locales de heridas cronicas [Internet]. 03:39:45 UTC [citado 15 de marzo de 2022]. Disponible en: https://es.slideshare.net/lopezcasanova/prevencion-de-cuidados-locales-y-heridas-cronicas

9. Lazarus GS, Cooper DM, Knighton DR, Margolis DJ, Pecoraro RE, Rodeheaver G, et al. Definitions and guidelines for assessment of wounds and evaluation of healing. Arch Dermatol. abril de 1994;130(4):489-93.

10. Pancorbo-Hidalgo PL, García-Fernández FP, Torra i Bou J-E, Verdú Soriano J, Soldevilla-Agreda JJ. Epidemiología de las úlceras por presión en España en 2013: 4.^o Estudio Nacional de Prevalencia. Gerokomos [Internet]. diciembre de 2014 [citado 17 de marzo de 2022];25(4):162-70. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2014000400006&lng=en&nrm=iso&tlng=en

11. Admin C. Curas en Ambiente Húmedo vs. Curas en Ambiente Seco [Internet]. CMUC. 2018 [citado 21 de marzo de 2022]. Disponible en: https://www.centroulcerascronicas.com/noticias/cura-humeda-vs-cura-seca/

12. Conde Montero E, Fernández Santos ME, Suárez Fernández R. Platelet-rich plasma: applications in dermatology. Actas Dermosifiliogr. marzo de 2015;106(2):104-11.

13. Revuelta MCP, Barrera SG, Benito CC, Romero MAG, Santibáñez MC, Guati SS. Uso de plasma autólogo rico en plaquetas para la cicatrización de úlceras crónicas. Nuberos Científica [Internet]. 2012 [citado 11 de abril de 2022];2(8 (Noviembre de 2012-febrero de 2013)):31-4. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=7561282

14. Rodríguez Flores J, Palomar Gallego MA, Torres García-Denche J. Plasma rico en plaquetas: fundamentos biológicos y aplicaciones en cirugía maxilofacial y estética facial. Rev Esp Cir Oral Maxilofac [Internet]. marzo de 2012 [citado 22 de marzo de 2022];34(1):8-17. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1130-05582012000100002&lng=es&nrm=iso&tlng=es

15. Serra R, Buffone G, Dominijanni A, Molinari V, Montemurro R, de Franciscis S. Application of platelet-rich gel to enhance healing of transmetatarsal amputations in diabetic dysvascular patients. Int Wound J. octubre de 2013;10(5):612-5.

16. La W-G, Yang HS. Heparin-conjugated poly(lactic-co-glycolic acid) nanospheres enhance large-wound healing by delivering growth factors in platelet-rich plasma. Artif Organs. abril de 2015;39(4):388-94.

17. Alcaraz-Rubio J, Oliver-Iguacel A, Sánchez-López JM. Plasma rico en factores de crecimiento plaquetario. Una nueva puerta a la Medicina regenerativa. Rev Hematol [Internet]. 23 de julio de 2015 [citado 22 de marzo de 2022];16(2):128-42. Disponible en: https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=59346

18. Chicharro-Alcántara D, Rubio-Zaragoza M, Damiá-Giménez E, Carrillo-Poveda JM, Cuervo-Serrato B, Peláez-Gorrea P, et al. Platelet Rich Plasma: New Insights for Cutaneous Wound Healing Management. J Funct Biomater. 18 de enero de 2018;9(1):E10.

19. Kuffler DP. Platelet-Rich Plasma Promotes Axon Regeneration, Wound Healing, and Pain Reduction: Fact or Fiction. Mol Neurobiol. octubre de 2015;52(2):990-1014.

20. Moffatt C, Vowden P, Augustin M, Justiniano A, Lindholm C, Margolis D, et al. ASESORES EDITORIALES PRINCIPALES. :20.

21. Pascarella L, Shortell CK. Medical management of venous ulcers. Semin Vasc Surg. marzo de 2015;28(1):21-8.

22. Sánchez M, Azofra J, Aizpurúa B, Elorriaga R. Aplicación de plasma autólogo rico en factores de crecimiento en cirugía artroscópica. Rev Esp Artrosc Cir Articul [Internet]. 1 de abril de 2003 [citado 13 de abril de 2022];(Vol. 10. Fasc. 1. Núm. 19. Abril 2003):12. Disponible en: https://fondoscience.com/reaca/vol10-fasc1-num19/fs0304003-aplicacion-de-plasma

23. Mehl AA, Schneider Jr B, Schneider FK, Carvalho BHKD. Measurement of wound area for early analysis of the scar predictive factor. Rev Lat Am Enfermagem [Internet]. 2020 [citado 13 de abril de 2022];28:e3299. Disponible en: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-11692020000100385&tlng=en

24. Fisiopatologia de UPP – Resumen Principles of Anatomy and Physiology – C APÍTULO 21 ÚLCERAS POR [Internet]. StuDocu. [citado 22 de marzo de 2022]. Disponible en: https://www.studocu.com/es-mx/document/universidad-autonoma-de-tamaulipas/cirugia/fisiopatologia-de-upp-resumen-principles-of-anatomy-and-physiology/2610081

 

ANEXOS

Siglas utilizadas:

PRP (Plasma rico en plaquetas), HC (Herida crónica), IV (Insuficiencia venosa), ITB (índice tobillo-brazo).

Descripción de los FC más relevantes¹³:

FACTORES DE CRECIMIENTO	FUNCIÓN
Derivados de plaquetas (PDGF)	Estimula la proliferación celular. Quimotáctico.
Transformación tipo β (tgf-β)	Promoción de la síntesis de la matriz extracelular. Inhibición de la formación de los osteoclastos.
Insulinico tipo I (IGF-I)	Estimulación de la formación de los osteoblastos. Quimiotáctico de las células endoteliales vasculares.
Epidérmico (EGF)	Estimulación de la migración y de la división celular.
Endotelial vascular (VEGF)	Estimulación de la angiogénesis.
Fibroblástico	Favorecer la angiogénesis. Produce una acción mitogénica y quimotáctica sobre las células endoteliales.

 

TABLAS:

Tabla 1:

CRITERIOS DE INCLUSIÓN	CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes mayores de 18 años, de ambos sexos.	Pacientes menos de 18 años
Presentar úlceras de etiología venosa de más de seis semanas de evolución. ITB en miembro afectado (+0,8 Y – 1,2)	Presentar isquemia crítica, no revascularizados, con presencia de infección.
Dificultad de cicatrización a pesar de recibir un abordaje adecuado basado en una valoración integral.	Pacientes oncológicos, pacientes terminales. Haber sido tratado por insuficiencia venosa.
Pacientes que hayan dado su consentimiento para participar en el estudio.	Obesidad mórbida. Pacientes tratados con AINES, corticoides sistémicos o antiagregantes en el momento de estudio.

 

Tabla 2:

VARIABLE	TIPO DE VARIABLE
Variable demográfica
Edad	Cuantitativa continua
Sexo	Cualitativa nominal dicotómica
Variable clínica
Tiempo de evolución de la úlcera	Cuantitativa continua
Tipo de insuficiencia venosa	Cualitativa ordinal
Profundidad de la herida	Cualitativa ordinal
Variable de resultados
Extensión úlcera (inicio tratamiento)	Cuantitativa discreta
Extensión úlcera (final tratamiento)	Cuantitativa discreta
Porcentaje reducción área de la úlcera	Cuantitativa continua
Efectos adversos	Cualitativa nominal

 

CRONOGRAMA:

	2021-2022					2023				2024
	12-2	3-4	5	6-8	9-12	1-4	5-7	8-11	12	1-2	3-6
Recopilación bibliográfica	X
Diseño de estudio		X
Comité de ética			X
Selección de pacientes				X
Recogida de datos y escalas					X
Intervención enfermería						X	X
Recogida de datos y escalas								X
Evaluación e interpretación de los datos									X	X
Difusión de datos											X

 

PRESUPUESTO:

	Recursos materiales
Material sanitario
Esfingomanómetro	2 x30€	60€
Doppler portátil	2x 100€	200€
Gasas (paquetes)	12.096×0,18 cents	2177,28€
Compresor	10×0,34cents	3,4€
Guantes (Cajas)	41×5€	205€
Alcohol (botellas)	5×2€	10€
Clorhexidina jabonosa (botes)	96 x5€	480€
SF	96×1,52€	145,92€
mepytel®	24 x 11,61€	278,64€
Vendas	4032×0,20 cents	806,4€
Apósitos
hidrogel	504×3,042€	1533,168€
cureta	280×1,90€	532€
Kit cerrado de extracción PRP	675×50€	33750€
Campana de flujo laminar	1800€x1	1800€
Centrifugadora de sobremesa	500€x1	500€
Reprografía
Hojas consentimiento informado	56×0,02cents	1,12€
Recursos humanos
Enfermera	25€/h x 2304 h	57600€
Medico	30€/h x50h	1500€
Estadístico	20€/h x8h	160€
TOTAL		101.742,92€

 

ANEXO I: TIPOS DE LESIONES CRÓNICAS²⁴:

Tipos	Localización habitual	Síntomas	Morfología	Exploración física	Enfermedades asociadas
Venosas	Maleolo medial hasta tercio medio de pantorrilla	Sensación de pesadez. Dolor leve-moderado, que mejora al elevar MMII. Puede desarrollarse rápidamente	Escasa profundidad, bordes no regulares y hemorrágicos, exudación elevada.	Dermatitis. Pulsos distales positivos.	Trombosis venosa profunda.
Arteriales o isquémicas	Zonas distales de los dedos, prominencias óseas y en zona lateral de la EEII sin HTA.	Claudicacion intermitente. Dolor intenso que empora al elevar MMII. De aparición lenta.	Profundas necróticas, con escasa granulación, bordes nítidos no exudativos.	Pérdida de anejo. Ausencia de pulsos distales. La pierna presenta frialdad y palidez.	Diabetes, HTA, Hábitos tóxicos (fumador) Ateroesclerosis.
Neuropáticas	Zona plantar pie, cabeza de los metatarsos.	No dolorosa. Deformidad de Charcot.	Profundas, frecuentemente presencia de infección. Formación de ampollas.	Callos en zona periulceral.	Diabetes mellitus, otras neuropatías.
Por presión	Sacro, dermis sobre las tuberosidades isquiáticas y trocánteres, talón.	Su origen se debe a una compresiónes excesivas y con prolongación sobre los tejidos. Percepción del dolor en función de enfermedad subyacente.	Según el grado: eritema, ampolla, abrasión profunda hasta hipodermis pudiendo llegar a comprometer zonas más profundas.	Pigmentación roja-marrón periúlcera. Disminución parcialmente o en totalidad del grosor de la piel	Diabetes mellitus. Alteraciones circulatorias. Enfermedades respiratorias.
Neoplásicas	Piel con exposición al sol. Crecimiento lento y progresivo.	Con frecuencia no dolorosa	Hipertróficas o hemorrágicas. Bordes irregulares	Lesiones actínicas alrededor. Adenopatías.	Antecedentes de melanomas. Ulceras o cicatrices crónicas.

 

ANEXO II: EVOLUCIÓN DE LA PREVALENCIA DE UPP¹⁰:

 

ANEXO III. PRINCIPALES ÁREAS CLINICAS DE APLICACIÓN PRP¹⁷:

Área clínica	Aplicaciones
Patologías musculoesqueléticas	Tendinopatías Meniscopatías Lesiones de ligamentos Fracturas óseas Fascitis Desgarros musculares Osteoartritis
Heridas quirúrgicas	Cirugía ginecológica (abdominales) Cirugía cardiovascular (esternales y accesos vasculares) Cirugía plástica (colgajo cutáneo)
Quemaduras	Cutáneas y cornéales
Úlceras crónicas	Diabéticas Vasculares Por presión
Oftalmología	Úlceras cornéales Ojo seco
Otorrinolaringología	Timpanoplastía
Cirugía cosmética	Líneas de expresión facial Implantes de cabello
Nervios periféricos	Sutura de nervios periféricos

 

ANEXO IV: HOJA DE REGISTRO DE DATOS.

Registro de curas	Grupo	Nª de Registro
Nombre: Fecha de nacimiento: Género: Estado civil: Centro sanitario de referencia:	Patologías: Tratamiento farmacológico:	Registro de lesión y fecha: Fecha de inicio: Localización: Grado: Área:

 

Fecha
Área afectada
Efectos secundarios
Fecha
Área afectada
Efectos secundarios
Fecha
Área afectada
Efectos secundarios

Superficie inicial (cm2)	Superficie Final (cm2)	Porcentaje de reducción del área

ANEXO V: DOCUMENTO INFORMATIVO PARTICIPANTES:

Título de la investigación: Tratamiento del plasma rico en plaquetas en la curación de heridas crónicas.

Investigador principal:

Email:

Centro: Hospital Miguel Servet (Servicio de Investigación)

Es importante que lea atentamente la presente hoja de consentimiento informado y que comprenda su contenido y el objetivo de la misma y que en el caso de que tenga alguna duda, realice todas las preguntas que considere pertinentes acerca de la misma. Como en cualquier estudio con fines de investigación, es de vital importancia recordarle que su participación, y por tanto la autorización que le estamos solicitando, es libre y voluntaria. Su autorización conlleva una implicación de aceptación de las condiciones que seguidamente se exponen y su negación no ocasionará perjuicio alguno para usted.

Introducción:

Nos dirigimos a usted para solicitar su autorización para ser partícipe en un proyecto de investigación que vamos a realizar en el Hospital Miguel Servet. Su participación es voluntaria. Este proyecto en su totalidad ha sido aprobado por el comité de ética, a la hora de tomar su decisión deberá tener en cuenta lo siguiente:

• Debe leer este documento de manera íntegra.
• Es importante que entienda toda la información que contiene el siguiente documento.
• Formule todas las preguntas que considere precisas.
• Antes de tomar una decisión medítelo.
• Proceda a firmar el consentimiento informado adjunto, si finalmente desea ser partícipe en el estudio.

 

Si decide ser partícipe le será entregada una copia de esta hoja, así como del documento adjunto de consentimiento informado. Es importante que lo conserve por si lo necesita en un futuro.

¿Por qué se le pide participar? ¿Cuál es el objetivo de este estudio?

Solicitamos su colaboración para un estudio que tiene como finalidad analizar la efectividad que posee el uso del plasma rico en plaqueta en pacientes adultos en la promoción de la cicatrización de heridas crónicas. En el estudio participaron un total de 56 personas.

¿Qué tengo que hacer si decido participar?

Si decide participar en el estudio deberá saber que su historia clínica será revisada debido a que los participantes tienen que cumplir una serie de ítems para poder ser incluidos en este estudio.

El estudio estará formado por dos grupos de 28 personas cada uno, un grupo control y un grupo experimental. El grupo experimental recibirá el tratamiento con plasma rico en plaquetas mientras que el grupo control recibirá un tratamiento con cura estándar. La elección de los grupos se realizará en base al número en el que termine la cifra de su año de nacimiento.

¿Qué riesgos o molestias supone?

No supone ningún riesgo para el participante.

¿Cómo se va a tratar mis datos personales?

Responsable del estudio: Silvia Lecghvumberri Sánchez

Finalidad: El conjunto de sus datos serán utilizados de manera exclusiva en el estudio de investigación presente.

Legitimación: El uso de los datos de este estudio queda validado por su permiso a participar.

Destinatarios: No cederemos datos a terceros en ningún caso salvo obligación legal.

Derechos: Estará en su derecho de ejercer su permiso de acceso, rectificación, supresión e incluso portabilidad de sus datos, de limitación y oposición a su tratamiento, de conforme con los dispuesto en el Reglamento General de Protección de Datos. (RGDP 2016/679) ante el investigador principal de este proyecto.

Así mismo, según lo descrito en el RGDP, informamos, que, si así lo cree preciso, tendrá derecho para personarse en la agencia de protección de datos(http://www.aepd.es) y realizar una reclamación cuando crea que sus derechos no han sido tratados debidamente.

El trato de los datos personales se realizará mediante técnicas que garanticen su confidencialidad, con la finalidad de que sus datos queden completamente ocultos durante todo el proceso de estudio.

En base a los datos obtenidos del trabajo de investigación, se permitirá realizar conferencias científicas para ser representadas en congresos, mediante datos agrupados, y en ningún caso se dará a conocer ningún dato que le pueda identificar.

¿Puedo cambiar de opinión?

Es importante que tenga presente que su participación es de manera voluntaria, puede dictaminar no participar o incluso no continuar con el estudio en el momento que desee sin dar explicaciones.

¿Qué pasa si me surge alguna duda durante mi participación?

Podrá dirigirse al investigador principal y responsable de este estudio a través de nombre y del teléfono de contacto que aparece al inicio de este documento. Por ende, si le surja cualquier pregunta sobre su participación puede dirigirse a él.

Finalmente, sólo podemos darle las gracias por su participación, si desea participar en el presente estudio, le solicitamos que firme el documento de consentimiento informado que figura a continuación.

 

ANEXO VI: CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE:

Título del PROYECTO: Plasma rico en plaquetas en el tratamiento de heridas crónicas.

Yo,……………………………………………………………………. (nombre y apellidos del participante), con DNI ………………..……

He leído las hojas de información que se me ha entregado.

He podido hacer preguntas sobre el estudio y he recibido suficiente información sobre el mismo.

He hablado con: ……………………………………………………(nombre del investigador)

Comprendo que mi participación en este estudio es voluntaria.

Comprendo que puedo retirarme del estudio:

1. Cuando quiera.
2. Sin tener que dar explicaciones.
3. Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos.

 

Por consiguiente, presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi consentimiento para la utilización de mis datos clínicos en las condiciones que se detallan en la hoja de información que se me ha entregado.

He recibido una copia firmada de este consentimiento informado.

Nombre y firma del participante: Nombre y firma del investigador:

En__________a__de______de______

He explicado la naturaleza y el propósito del estudio al paciente mencionado.

Firma del investigador:

En__________a__de______de______