AUTORES
- Francisco Grimal Bailo. Enfermero de Urología del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
Introducción: A día de hoy se vive una situación mundial de pandemia ocasionada por COVID-19. Esta pandemia supone un impacto para la salud de las personas, especialmente para aquellas con un trastorno psiquiátrico como la esquizofrenia en la que el nivel de funcionamiento personal está disminuido, si a esto le sumamos un confinamiento, un distanciamiento social, el factor estresante de una situación desconocida y que el seguimiento y atención por parte de los servicios de salud de estos usuarios durante la pandemia ha sido menos exhaustivo, ha favorecido que se pueda agravar la patología de base.
Objetivo: Identificar efectos de la Pandemia por COVID-19 en Pacientes con Esquizofrenia.
Metodología: Para esta revisión bibliográfica se consultaron las bases de PubMed y Science Direct y revistas científicas. La búsqueda se realizó entre diciembre de 2021 y febrero de 2022, incluyendo estudios publicados en inglés y español y relacionados con COVID-19 en personas con esquizofrenia.
Desarrollo: Ante el planteamiento de la existencia de una relación entre la COVID-19 y la esquizofrenia, los artículos encontrados manifiestan los cambios que se han producido en LOS pacientes esquizofrénicos tras los confinamientos por COVID-19. Estos artículos evalúan la carga asistencial que supone esta patología, la soledad que sienten estas personas mediante encuestas diarias, comparan grupos de pacientes esquizofrénicos con diferente exposición al aislamiento para ver si han aumentado los síntomas propios de la enfermedad y exponen los factores de riesgo que producen un aumento de las complicaciones sintomáticas y de la mortalidad de estas personas tras infectarse por COVID-19, como puede ser la hipercoagulabilidad o la comorbilidad, la cual es habitual en estos pacientes.
Conclusión: Existe una relación entre los confinamientos por COVID-19 y un aumento de síntomas psicológicos como aislamiento social, miedo y cuadros depresivos. También se observó una probabilidad 3 veces mayor de muerte en personas con esquizofrenia que se contagiaban de COVID-19.
Esquizofrenia, COVID-19, confinamiento, salud.
Introduction: Today there is a global pandemic situation caused by COVID-19. This pandemic has an impact on people’s health, especially for those with a psychiatric disorder such as schizophrenia in which the level of personal functioning is reduced, if we add to this involuntary commitment, social distancing, the stress factor of a unknown situation and that the follow-up and attention by the health services of these users during the pandemic has been less exhaustive, favors the aggravation of the underlying pathology.
Objective: Identify effects of the COVID-19 Pandemic on Patients with Schizophrenia.
Methods: For this bibliographic review, the databases of PubMed and Science Direct and scientific journals were consulted. The search was conducted between December 2021 and February 2022, including studies published in English and Spanish and related to COVID-19 in people with schizophrenia.
Results: Faced with the approach of the existence of a relationship between COVID-19 and schizophrenia, the articles found show the changes that have occurred in schizophrenic patients after confinement due to COVID-19, they evaluate the care load, the loneliness that these people feel through daily surveys , compare groups of schizophrenic patients with different exposure to isolation to see if the symptoms of the disease have increased and expose the risk factors that cause an increase in mortality and in the symptomatic complications that these people suffer after being infected by COVID-19, such as hypercoagulability or comorbidity, which is common in these patients.
Conclusión: There is a relationship between confinements due to COVID-19 and an increase in psychological symptoms such as social isolation, fear and depressive symptoms. A 3 times higher chance of death was also seen in people with schizophrenia who contracted COVID-19.
KEY WORDS
Schizophrenia, COVID-19, involuntary commitment and health.
INTRODUCCIÓN
Hoy en día se vive una situación mundial de pandemia ocasionada por la infección COVID-19. La COVID-19 es la enfermedad causada por el nuevo coronavirus conocido como SARS-CoV-2. La OMS tuvo noticia por primera vez de la existencia de este nuevo virus el 31 de diciembre de 2019, al ser informada de una serie de casos de “neumonía vírica atípica” que habían tenido lugar en Wuhan (República Popular China)1.
El 31 de enero de 2020 se comunicaron los primeros casos en España y el 4 de marzo se anunciaba en Valencia la primera víctima mortal por COVID-19, existiendo en ese momento cerca de 200 casos distribuidos en 15 comunidades. El gobierno español decidió decretar el estado de alarma el 14 de marzo para frenar la expansión del coronavirus y reducir la emergencia sanitaria que en esos momentos se estaba produciendo en nuestro país. Asociado al estado de alarma, el gobierno español impuso un confinamiento2.
Los confinamientos son una medida importante para controlar la pandemia, pero suponen un gran impacto en la salud mental de las personas, debido a la existencia de un factor de vulnerabilidad en las personas con un trastorno psiquiátrico preexistente, estas son más susceptibles a los cambios. Varios estudios demostraron que la pandemia y el confinamiento aumentaron la ansiedad y la depresión en la población general3,4.
En situaciones de confinamiento existen varios factores estresantes que influyen en el afrontamiento de la situación, el más importante es la duración del confinamiento. El segundo, es la información inadecuada de las autoridades de salud; el aislamiento con una fecha de finalización incierta también es especialmente estresante, puesto que limita la preparación psicológica para la experiencia, siendo una de las principales causas de confusión y estrés. Las secuelas del confinamiento incluyen un aumento del miedo a infectarse, conductas inapropiadas como el almacenamiento de recursos y un mal cumplimiento por exceso o defecto de cuarentenas que pueden aumentar aún más la angustia5.
La esquizofrenia es un trastorno mental catalogado dentro del DSM-5. En este trastorno, las personas pueden manifestar síntomas psicóticos también conocidos como síntomas positivos (alucinaciones, delirios, trastorno en el pensamiento y trastornos en el movimiento), síntomas negativos (tendencia al aislamiento, perdida de interés) y/o cognitivos (problemas en la atención, concentración y memoria) (Anexo I). Esto provoca que el nivel de funcionamiento en uno o más ámbitos principales, como el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado personal, se encuentre muy por debajo del nivel que la persona tenía antes del inicio de la enfermedad. A causa de este deterioro de funcionamiento, los pacientes con esquizofrenia suelen tener un nivel social y económico más bajo y precisan de apoyos, que sumado a un confinamiento, un distanciamiento social y el factor estresante de una situación incontrolada y desconocida como la pandemia por SARS-Cov-2, puede llegar a ocasionar aún más complicaciones6,7,8.
Por último, durante el confinamiento por la COVID-19, los servicios de apoyo a la comunidad disminuyeron, lo que aumentó el aislamiento social y el riesgo de deterioro de la salud mental(9). Entre junio y agosto de 2020 fue llevado a cabo un estudio en 130 países de las seis regiones de la OMS que reflejó los cambios sufridos en los servicios de salud mental como consecuencia de la COVID-19. Más del 60% señaló alteraciones de los servicios de salud mental destinados a las personas vulnerables; el 67% observaba alteraciones en los servicios de orientación psicológica y de psicoterapia; el 65% en los servicios esenciales de reducción de riesgos. Más de un tercio, (35%) señaló alteraciones en las intervenciones de emergencia, como convulsiones prolongadas, síndromes de abstinencia severos y estados delirantes, que con frecuencia son la señal de graves trastornos médicos subyacentes10.
El motivo de esta revisión es conocer el alcance de la pandemia en las personas con este trastorno psiquiátrico y así conocer en qué medida la COVID-19 les puede afectar tanto a nivel mental como fisiológico.
Objetivo Principal:
Objetivos Secundarios:
- Observar los efectos de la pandemia de COVID-19 en los síntomas de la esquizofrenia.
- Relacionar complicaciones y riesgo de muerte por COVID-19 en personas con esquizofrenia.
Se realizó una búsqueda sistemática de estudios que analizan el impacto de la COVID-19 sobre la salud de pacientes diagnosticados con esquizofrenia. Para conseguir las palabras claves apropiadas de esta revisión se formuló una pregunta en el formato PICO.
Pregunta: ¿Cómo ha afectado la pandemia por COVID-19 a los pacientes con esquizofrenia?
Patient: Paciente con esquizofrenia
Intervention: Estudio de comorbilidad
Comparation: Síntomas y mortalidad en pacientes con esquizofrenia antes de la pandemia
Outcome: Relación entre la pandemia por COVID-19 y complicaciones en la salud física y mental de personas con esquizofrenia.
Tras definir la pregunta PICO se obtuvieron unas palabras clave (salud, esquizofrenia, COVID-19 y confinamiento) que fueron introducidas en la Biblioteca virtual de Salud para traducirlas a Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS). Una vez obtenidos los DeCS, se tradujeron al lenguaje MeSH. (Health, Schizophrenia, COVID-19 e Involuntary Commitment).
Todas las búsquedas fueron realizadas entre diciembre de 2021 y febrero de 2022, se probaron diferentes combinaciones con los términos MeSH tanto en PubMEd como en Science Direct, la primera búsqueda no dio casi resultados, ya que juntamos todos los descriptores con el operador booleano “AND”. La que más resultados dio y la que se utilizó fue COVID-19 AND Schizophrenia en PubMed, por otro lado, la búsqueda en la base de datos de Science Direct se enfocó hacia los objetivos específicos.
Para realizar esta revisión también se consultaron fuentes como la OMS, la Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología, la American Psychiatric Association y diferentes revistas de psicología y psiquiatría con las que se pudo elaborar una introducción que pusiese en contexto los diferentes estudios encontrados.
DESARROLLO
Como norma general, los pacientes con enfermedades mentales graves tienen cuatro veces más altos los niveles de estrés y tienen un riesgo de 2 a 3 veces mayor de sufrir síntomas de ansiedad y depresiones graves11,12.
Las alteraciones en el pensamiento de las personas esquizofrénicas conducen a dificultades para seguir pautas de conducta y adaptarse a los cambios en la atención médica ocasionados por la COVID-19, esto se debe a que los rasgos esquizotípicos, neuróticos y ansiosos propios de la enfermedad pueden empeorar la perspectiva de estos pacientes creando miedos que sumados a la incapacidad para mantener relaciones, los coloca en alto riesgo de aislamiento social, debido a esto puede aumentar el estrés, la incertidumbre, los síntomas de ansiedad y deprimir el estado de ánimo13 .
Esto se vio demostrado en los resultados de un análisis de series de tiempo realizado entre 2015 y 2020. En este, pacientes con esquizofrenia completaban encuestas diarias sobre la soledad y la actividad social digital, se observó que estos pacientes sintieron un aumento de la soledad y una disminución de actividad social tras el confinamiento por COVID-19, debido a los propios rasgos de esta enfermedad14.
Además, el tratamiento psiquiátrico durante la pandemia empeoró, se produjo el cierre de talleres de terapia ocupacional, hubo limitaciones para acceder a clases terapéuticas y se llevó a cabo la remodelación de unidades como en el Hospital Clínic de Barcelona, donde la unidad hospitalización de agudos psiquiátricos infanto-juveniles, se convirtió en una unidad de hospitalización por COVID-19, y la unidad de hospitalización psiquiátrica de adultos se redujo en un 50%, siendo esto un gran problema en la atención de estos pacientes12,15.
No solo las limitaciones fueron físicas, si no que como demostró un estudio, el miedo de estas personas a visitar las consultas también empeoró la calidad asistencial. Este estudio realizó una encuesta a 76 pacientes con esquizofrenia para determinar el impacto que tuvo el diagnóstico de Covid-19 y su actitud ante las medidas preventivas contra la infección. La mayoría eran conscientes del riesgo, comprendían y obedecían las normas de salud, aunque tuvieran dificultades. No se encontró un aumento en la gravedad de los síntomas positivos de la enfermedad, sin embargo, 58 pacientes manifestaron dejar de visitar consultas externas para su seguimiento a causa de la ansiedad que les provocaba el miedo al contagio16.
También es importante analizar las urgencias psiquiátricas ya que es el principal reflejo del estado de una enfermedad. En el Hospital Clínic de Barcelona, se llevó a cabo un estudio que analizó la utilización de los servicios de urgencias de psiquiatría, durante los tres primeros meses de confinamiento en España, en comparación con los tres meses anteriores, mostrando una disminución significativa en el número de admisiones de urgencias psiquiátricas, que se podrían explicar por las restricciones de movimiento y recomendaciones sanitarias de acudir al hospital solo cuando fuera estrictamente necesario, además del miedo a la infección experimentado por algunas personas y de la implantación de la telepsiquiatría y la atención domiciliaria12 .
Contrastan los resultados con otro estudio realizado en Melbourne en el cual se observó un pequeño aumento del 6,8 % en los trastornos psicóticos, particularmente esquizofrenia, en el servicio de urgencias durante los seis meses del período de confinamiento. Este estaría justificado por un aumento del estrés a causa del confinamiento que condujo al deterioro del estado mental. El contraste entre ambos estudios podría deberse a que en el estudio español solo se analizó la muestra la mitad de tiempo que en el estadounidense9.
Muy importantes son también los efectos negativos para la salud mental por la COVID-19; el miedo a infectarse puede empeorar la paranoia, el distanciamiento social impuesto por las restricciones causa un gran impacto y los efectos económicos acompañados de una disminución de asistencia sanitaria han limitado el acceso a recursos terapéuticos. Además, el uso de la telesalud se ha generalizado, este no proporciona una adecuada atención sobre delirios y alucinaciones. A todo esto, debemos añadir que los pacientes con esquizofrenia pueden ser particularmente vulnerables a estos efectos negativos, por ejemplo, los brotes y las estrategias de confinamiento pueden actuar como un evento vital estresante favoreciendo una recaída12,13,17.
Un ejemplo lo podemos observar en un estudio realizado en la Universidad de Georgia, donde se investigó a raíz de la pandemia por COVID-19, los cambios de los síntomas negativos en personas con esquizofrenia crónica durante períodos de estabilidad clínica. Se analizó un grupo de 32 pacientes con esquizofrenia que estaban emparejados con un grupo de control sano, todos fueron sometidos a la evaluación de anhedonia, abulia, asocialidad, afecto embotado, alogia. Los resultados mostraron exacerbaciones en los síntomas negativos de los pacientes con esquizofrenia en 4 de los 5 dominios (anhedonia, abulia, asocialidad y alogia) durante el periodo de pandemia por COVID-1918.
En otro estudio cualitativo, 10 pacientes ambulatorios con esquizofrenia, con una media de edad de 36’7 años, fueron entrevistados para saber su reacción a la pandemia. En cuanto a las primeras informaciones, cuatro pacientes relataron sentir ansiedad e incertidumbre asociada a la posibilidad de contagio, un paciente informó síntomas depresivos relacionados con las restricciones y cinco se mostraron indiferentes. Pero si analizamos el impacto subjetivo de la pandemia en la salud mental de los pacientes, la mayoría informaron de algún impacto negativo (ansiedad, aislamiento, problemas de afrontamiento), experimentando mayor deterioro en su condición mental los que tuvieron cambios más significativos en su rutina diaria, cabe destacar que solo dos sufrieron una recaída psicótica15.
Se realizó un análisis en Wuhan en el que 30 pacientes esquizofrénicos sometidos a aislamiento social durante 3 meses y medio, fueron comparados con otro grupo de otros 30 pacientes esquizofrénicos de características similares, pero sin ser sometidos a aislamiento. Los resultados indicaron niveles más altos de estrés psicológico y ansiedad, depresiones más severas y peor calidad del sueño en los pacientes aislados19.
También, una investigación cuasi-experimental española determinó el impacto de la ideación conspirativa. Participaron un total de 121 personas de las cuales 39 habían sido diagnosticados formalmente de esquizofrenia, 43 tenían antecedentes psiquiátricos (sin incluir los trastornos del espectro psicótico) y 39 no tenían antecedentes clínicos de salud mental. Se pudo observar como la ideación conspirativa y las experiencias psicóticas aumentaron durante los 132 días en que se aplicaron las restricciones sociosanitarias por la COVID-19. Este aumento fue significativo para los sujetos con y sin antecedentes psiquiátricos, sin embargo, los pacientes con esquizofrenia no mostraron variaciones significativas, obtuvieron puntuaciones ligeramente elevadas en ideación conspirativa y una reducción significativa en las alucinaciones cenestésicas. Esto puede deberse a que fueron tratados con antipsicóticos durante el estudio y que de normal suelen tener puntuaciones más altas en la escala de ideación conspirativa que los otros grupos20.
Como ya ha sido citado las personas con esquizofrenia son más susceptibles a cambios, por ello, es interesante mencionar el caso de un paciente con 60 años diagnosticado con esquizofrenia en 1983, donde podemos observar cómo los desencadenantes ambientales pueden alterar el curso de la esquizofrenia. Este paciente empezó con clozapina en 2008, logrando una remisión de los brotes, pero a finales de marzo de 2020, se agitó cada vez más y se presentó en el hospital con ansiedad relacionada con COVID-19. Se había desconectado de las actividades sociales habituales y estaba viendo noticias de COVID-19 constantemente, lo cual provocó ansiedad en él. Volvió a presentarse cuatro veces más en 1 mes, en su quinta admisión, estaba agudamente psicótico, presentando agitación y delirios de persecución. Al estar desconectado en el hospital de las noticias sobre la COVID-19, reducía la ansiedad y su estado mejoraba, por lo que se sugirió minimizar la exposición excesiva a los medios de comunicación de COVID-1917.
Otro desafío que requiere atención urgente es el impacto hasta ahora desconocido de la enfermedad COVID-19 en las personas con esquizofrenia en términos de gravedad de los síntomas. A menudo estas personas se ven afectadas por el curso crónico de la enfermedad y una expectativa de vida promedio reducida4 . La comorbilidad médica es habitual en pacientes con esquizofrenia, teniendo tasas más altas de obesidad, diabetes, tabaquismo, EPOC, afecciones cardiovasculares y síndromes de inmunodeficiencia, todo ello aumenta el riesgo de infección por COVID-19 y empeora el pronóstico de la enfermedad ya que también presentan mayor riesgo de disfunción orgánica cuando ingresan en UCI13, 21-24.
Por ello no es raro, que un estudio de cohorte retrospectivo en Nueva York, en el que se evaluaron 7348 pacientes enfermos con COVID-19, descubriese que, tras ajustar los factores de riesgo, un diagnóstico previo de esquizofrenia se encontraba solo por detrás de la edad en cuanto a factores de riesgo de mortalidad por COVID-19, teniendo 2,7 veces más probabilidades de morir los pacientes con esquizofrenia25.
Este mismo patrón se repite en otros dos estudios y un metaanálisis que lo vuelve a confirmar. Un estudio fue llevado a cabo en Marsella y otro en Israel, en este último 642 pacientes con esquizofrenia dieron positivo en COVID-19, el 25,23 % de ellos fueron hospitalizados y 22 fallecieron, mientras que, en el grupo de control hubo 709 positivos, el 10,71% fueron hospitalizados y 7 fallecieron. De esta forma se confirma una estrecha relación entre la esquizofrenia y muerte por COVID-1921-23.
En estos estudios hay que tener en cuenta que las personas con esquizofrenia tenían más probabilidades de hacerse la prueba de COVID-19, ya que una gran parte de los pacientes estaban institucionalizados. En el estudio de Marsella el 100 % de los pacientes con esquizofrenia que fallecieron estaban institucionalizados, por lo que se puede deducir que la institucionalización es otro factor de riesgo de infección grave por COVID-19 en pacientes con esquizofrenia21,22.
Para explicar la mayor mortalidad por COVID-19 en pacientes con esquizofrenia existen varias razones. En primer lugar, la demora en la búsqueda de tratamiento a causa del deterioro cognitivo y los síntomas negativos de la esquizofrenia y otra razón es la menor capacidad de acceso a la atención médica adecuada23,24;también son más susceptibles debido a alteraciones en el sistema inmune, más concretamente en las proteínas HLA (complejo principal de histocompatibilidad) que provocan respuestas inflamatorias mayores como han demostrado varias investigaciones4, 23.La inflamación puede verse aumentada después del aislamiento social para mejorar la respuesta a la presión y evitar la amenaza de lesiones, por ello una mayor presión social y una ausencia de apoyo se asocia con mayores niveles inflamatorios19 .
Y, por último, otra explicación se encontraría en el riesgo 3 veces mayor de presentar hipercoagulabilidad que tienen las personas con esquizofrenia. Un estudio en China informó de niveles más altos de dímero D en los fallecidos por COVID-19, esto demostró una asociación significativa entre hipercoagulabilidad y muerte en pacientes con COVID-19, por ello los resultados encajan con la posibilidad de una coagulación aumentada en pacientes con esquizofrenia afectados adicionalmente por Covid-19 lo cual conduciría a tromboembolismo que provocaría la muerte. También es posible que los medicamentos antipsicóticos puedan interferir en la coagulación. Algunos antipsicóticos como clozapina, risperidona y haloperidol además de causar tromboembolismo, pueden aumentar la susceptibilidad a las infecciones, provocando mayor debilidad de estos pacientes a la hora de hacer frente a una infección por COVID-1923.
La ansiedad, el estrés, aislamiento y la depresión aumentaron en los pacientes con esquizofrenia durante la pandemia. Este aumento de los síntomas en personas esquizofrénicas, la reducción de servicios que sufrió la atención psiquiátrica y la elevación de casos en urgencias psiquiátricas, junto con el problema para acudir en busca de tratamiento causados por el deterioro cognitivo que causa la esquizofrenia y que fue agravado por los confinamientos, ponen en manifiesto un grave problema.
Algunos efectos negativos para la salud mental como la paranoia por miedo a infectarse crecieron y junto al confinamiento, provocaron que los síntomas negativos como el aislamiento social, la soledad, la abulia, la anhedonia y en algunos casos hasta los delirios, aumentasen en estos pacientes.
Además, se reflejó la existencia de una serie de factores de riesgo para estas personas como alteraciones en las proteínas HLA (complejo principal de histocompatibilidad) del sistema inmune y una hipercoagulabilidad, que las hacen más débiles frente a la infección, aumentando en 3 veces la probabilidad de fallecer por COVID-19.
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