AUTORES
- Esther Vinué Salvoch. Graduada en enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
- Irene Vinué Salvoch. Graduada en enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
- Paula Vinué Salvoch. Graduada en enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
- Alba Bailo Lisbona. Graduada en enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
- Marta Rena Sánchez. Graduada en enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
- Vanesa Gracia Puértolas. Graduada en enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
RESUMEN
Se ha llevado a cabo un proceso de atención de enfermería (PAE) de una paciente embarazada. Se ha realizado la valoración con las 14 Necesidades de Virginia Henderson y los diagnósticos de enfermería, objetivos e intervenciones que la situación del paciente requiere1.
Nos encontramos antes una paciente con gestación prolongada y que presenta un crecimiento intrauterino restringido, posiblemente por el hábito tabáquico de la paciente. Todo esto aumenta las posibilidades de que el bebé sufra Síndrome de Posmadurez o Síndrome de Clifford2.
Nos encontramos con un parto postérmino en fase activa, debido a que en la última exploración presenta una dilatación de 4 centímetros, con el cuello uterino borrado y dinámica uterina cada 3-5 minutos.
En el partograma observamos que en las últimas 4 horas no ha dilatado, el parto está estacionado. Se decide administrar oxitocina para acelerar el proceso de la dilatación y, tras dos horas, la situación no varía, por lo que se decide realizar una cesárea3.
Tras la intervención, la paciente permanecerá ingresada en el hospital durante 3 días aproximadamente. Por lo tanto, nuestro plan de cuidados se realizará desde el ingreso hasta el alta hospitalaria.
PALABRAS CLAVE
Embarazo, cesárea, cuidados intraoperatorios.
ABSTRACT
A nursing care process (PAE) has been carried out for a pregnant patient. The assessment has been carried out with the 14 Needs of Virginia Henderson and the nursing diagnoses, objectives and interventions that the patient’s situation requires.
We previously encountered a patient with a prolonged gestation and who presents restricted intrauterine growth, possibly due to the patient’s smoking habit. All of this increases the chances of the baby suffering from Postmaturity Syndrome or Clifford Syndrome.
We find ourselves with a post-term labor in the active phase, because in the last examination it is dilated at 4 centimeters, with the cervix erased and uterine dynamics every 3-5 minutes.
In the partogram we observe that in the last 4 hours she has not dilated, labor is stationary. It was decided to administer oxytocin to speed up the dilation process and, after two hours, the situation did not change, so it was decided to perform a cesarean section.
After the intervention, the patient will remain in the hospital for approximately 3 days. Therefore, our care plan will be carried out from admission to hospital discharge.
KEY WORDS
Pregnancy, cesarean section, intraoperative care.
INTRODUCCIÓN
El proceso de atención de enfermería (PAE) es un método racional y sistemático de planificación y proporción de asistencia de enfermería. Su propósito es identificar el estado de salud del paciente y sus problemas de salud reales y potenciales, para establecer planes que aborden las necesidades identificadas y desde enfermería, aplicar intervenciones específicas que cubran tales necesidades4.
Consiste en realizar un caso clínico individualizado y su función es sistematizar los cuidados enfermeros.
El PAE está basado en una serie de componentes teóricos como son el Modelo de Patrones Funcionales de Marjory Gordon, empleado en la valoración, Modelo de Necesidades Humanas de Maslow utilizado en la jerarquización de problemas y derivados de la valoración y clasificación de diagnósticos enfermeros de la Asociación Americana de Diagnósticos de Enfermería (NANDA) usados en los enunciados diagnósticos (como forma de comunicación universal). También se retoma el modelo médico de la historia natural de la enfermedad para comprender la naturaleza de la patología del paciente y establecer posibles problemas potenciales que puedan derivarse, así como las funciones interdependientes de la enfermera6.
Los objetivos del PAE son la recogida de datos, con su respectivo análisis y síntesis, y la localización de problemas, costando así de cinco etapas:
1.- Valoración: Recogida de datos mediante la observación, la entrevista y la exploración, organización de datos, validación de los datos y registro de estos. En esta etapa se realiza un uso de escalas.
2.- Diagnóstico: Juicio clínico en relación con una respuesta humana a una afección de salud /proceso vital, o vulnerabilidad para esa respuesta, de una persona, familia, grupo o comunidad. Análisis de los datos recogidos, se identifican los problemas. Se hace uso del formato PES (Problema, Etiología y Signos y Síntomas)5.
3.-Planificación: Fase deliberada y sistemática del proceso de enfermería que implica la toma de decisiones y la solución de problemas. Formulación de los objetivos/resultados (NOC) y selección de las intervenciones (NIC)5.
4.- Ejecución: Realización y registro de las actividades que constituyen las acciones de enfermería específica y necesaria para llevar a cabo las intervenciones. Organización de la actividad o actividades a realizar, se revalora la situación del paciente y se aplican las intervenciones.
5.- Evaluación: Comparación planificada y sistemática entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados. Emitir un juicio sobre un objeto, acción, trabajo, situación o persona, comparándolo con uno o varios criterios. Obtención de resultados. Pueden ser estos positivos, negativos, anticipados o inesperados.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
paciente de 37 años, secundigesta, 39+6 semanas de gestación, acude al hospital a las 12:30 horas por dinámica uterina de intensidad moderada desde hace 3 horas. Expulsión del tapón mucoso sin pérdida de líquido amniótico hace 20 minutos.
La matrona de guardia realiza un registro cardiotocográfico (RCTG) en el que se visualiza buena variabilidad, frecuencia cardiaca fetal de 140 latidos/min, presencia de ascensos y dinámica uterina regular cada 2-3 minutos. La exploración vaginal muestra un cérvix centrado, blando, borrado y dilatado 2-3 cm. La bolsa amniótica está íntegra.
A las 15:30, 3 horas después de su llegada al hospital y de su comienzo de contracciones desde hace unas 3 horas antes, la dilatación no ha aumentado y continúa en 3cm, por lo que se decide el comienzo de administración de oxitocina para ayudar a su dilatación.
A las 16:30h se ha dilatado un centímetro más, pero a través del registro de la cardiotocagrafía (CTG) realizando el test de oxitocina o test con estrés por contracciones se observa sufrimiento fetal a pesar de que la madre se mantiene estable hemodinamicamente. Se decide la realización de cesárea de forma urgente.
Realizaremos el seguimiento de la paciente con un plan de cuidados de enfermería desde la llegada al hospital hasta la realización de la cesárea y su alta hospitalaria después de unos 2-3 días ingresada.
Diagnóstico principal:
[00208] Disposición para mejorar el proceso de maternidad
Datos biográficos:
Año de Nacimiento: 1987
Hijos: 1 hijo.
Ocupación: profesora.
Antecedentes personales:
- Diabetes gestacional desde la semana 24, bien controlada (en el anterior embarazo no la padeció).
- Estreñimiento crónico exacerbado en el embarazo tras la ingesta de sulfato ferroso vía oral.
- Hábitos nocivos: fumadora de 2 cigarrillos/día durante el embarazo, en el embarazo previo 1 paquete/día.
- No alergias conocidas.
- Grupo sanguíneo A, Rh positivo.
- Serologías: VHB (-), VIH (-), Lues (-), Rubéola Inmune.
- Cultivo vaginorrectal con EGB positivo. Sensible a Penicilina, Ampicilina, Eritromicina, Clindamicina, Fosfomicina, Rifampicina.
- Menarquia a los 13 años; Fórmula menstrual 5/32.
- Gestaciones: 2; Partos: 1; Abortos: 0. En el anterior embarazo presentó una evolución fisiológica y parto espontáneo a término.
- Valorada por el servicio de anestesia, firma consentimiento informado para anestesia epidural, aunque su intención es intentar un parto sin epidural. Analítica con hematimetría y coagulación correctas para analgesia loco-regional.
- ECG: ritmo sinusal.
- Movimientos fetales positivos.
Antecedentes familiares:
- Padre falleció por una Infarto agudo de miocardio (IAM).
- Madre padece diabetes mellitus tipos 2 e hipertensión.
Contexto de la actividad:
Nos encontramos con un embarazo a término, nuestra paciente ha expulsado el tapón amniótico y ha comenzado con contracciones por lo que acude al hospital. No avanzada la dilatación por lo que a las 3 horas de su llegada al hospital se comienza con oxitocina, pero se observa sufrimiento fetal, por lo que se debe realizar cesárea de forma urgente. Realizaremos el plan de cuidados de nuestra paciente desde su intervención hasta su alta hospitalaria.
Exploración física
– Peso: 75 kg.
– Talla: 165 cm.
– IMC: 27,5 (sobrepeso).
– Temperatura: 36,2ºC.
– Tensión arterial: 132/71 mmHg.
– Frecuencia cardiaca materna: 84 ppm y frecuencia cardiaca fetal: 140 ppm.
– Frecuencia respiratoria: 20 rpm.
– Sat O2: 97%.
– Glucemia: 150 mg/dl.
– Cérvix centrado, blando, borrado, 2-3 cm de dilatación.
Tratamiento actual:
– Previo al embarazo, en tratamiento con anticonceptivos orales (sólo gestágenos) durante 2 años por lactancia materna, los abandonó ante el deseo del embarazo.
– Tratamiento con ácido fólico y yodo, junto con complemento vitamínico (preparado para embarazo)
– Metformina 10mg (1-0-0) desde la semana 26 de embarazo.
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINA HENDERSON
Respirar:
– Paciente fumadora (12 cigarrillos/día). Durante el embarazo 3 cigarros/día.
– No presenta ruidos respiratorios.
– Tiene una frecuencia respiratoria (FR) de 20 respiraciones por minuto.
– Saturación de O2 97% basal.
Comer y beber:
– Ha seguido una dieta pautada por su matrona siguiendo recomendaciones de alimentos para su embarazo.
– Bebe 2 litros de agua al día, no otras bebidas durante el embarazo.
– No presenta alergias alimentarias.
– IMC de 27,5 (sobrepeso).
Eliminación:
– Micciones entre 12 y 20 cada 24 horas.
– La orina presenta un color amarillo claro, volumen aproximado 1500 ml.
– Deposiciones cada dos días normalmente, coloración marrón claro y sólidas.
Moverse:
– Sale a pasear alrededor de una hora todos los días.
– Es diestra.
– FC: 86 ppm.
– TAS: 132 / TAD: 71.
Reposo/sueño:
– Tiene problemas de insomnio desde los últimos dos o tres debido a la gestación, por la posición en la que debe dormir.
– Se echa siesta desde que está embarazada, alrededor de una hora la mayoría de los días.
Vestirse:
– Paciente totalmente independiente. Limitaciones propias de la gestación.
Temperatura:
– Temperatura: 36,2 ºC.
– La temperatura de su casa es adecuada.
Higiene/piel:
– Aspecto aseado, se ducha todos los días.
– Piel hidrata, refiere cuidarse en general y más con el embarazado.
Evitar peligros/seguridad:
– Buen seguimiento en consultas por su matrona y ginecología.
– Se ha tomado los suplementos y medicación pautadas.
Comunicación:
– La paciente no presenta problemas auditivos ni de habla.
– Lleva gafas por miopía y astigmatismo desde hace 10 años.
Creencias/valores:
– No cree en ninguna religión y afirma ser atea.
Trabajar/realizarse:
– Trabajaba como profesora, actualmente de baja por embarazo.
– Su situación económica es normal.
– Refiere que lo que más le gusta es ir al pueblo con su familia y amigos, no realiza ninguna actividad física u otra como rutina.
Recrearse:
– Desde que tuvo a su primer hijo refiere que no tiene tiempo para cosas suyas, por lo que no realiza ninguna actividad de forma rutinaria.
Aprender:
– Tiene curiosidad y motivación de aprender cosas nuevas.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
Necesidad 9: Evitar peligros/seguridad.
[0004] Riesgo de infección.
Riesgo de infección manifestado por intervención quirúrgica (cesárea).
Definición: susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.
Dominio: 11 seguridad/protección.
Clase: 1 infección.
Patrón: 1 percepción-manejo de la salud.
Necesidad 5: Evitar peligros/seguridad.
[00146] Ansiedad.
Ansiedad, relacionado con preocupación por la salud de su bebé, manifestado por insomnio.
Definición: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona); seguimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza.
Dominio: 9 afrontamiento/tolerancia al estrés.
Clase: 2 respuestas de afrontamiento.
Patrón: 7 autopercepción-autoconcepto.
Necesidad 9: Evitar peligros/seguridad.
[00206] Riesgo de sangrado.
Riesgo de sangrado, manifestado por proceso de parto.
Definición: susceptible de disminución del volumen de sangre, que puede comprometer la salud.
Dominio: 11 seguridad/protección.
Clase: 2 lesión física.
Patrón: 4 actividad – ejercicio.
Necesidad 4: Moverse.
[00085] Deterioro de la movilidad física.
Deterioro de la movilidad física, relacionado con estado gestacional, manifestado por dolor en la movilización.
Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
Dominio: 4 actividad/reposo.
Clase: 2 actividad/ejercicio.
Patrón: 4 actividad-ejercicio.
PLANIFICACIÓN
Objetivos:
Necesidad 9: Evitar peligros/seguridad.
NOC [1924] Control del riesgo: proceso infeccioso.
Definición: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir la amenaza de adquirir una infección.
Dominio: 4 conocimientos y conducta de salud.
Clase: T Control del riesgo.
Indicador: [192408] Controla conductas personales de factores asociados al riesgo de infección.
Objetivo: Reduciremos el riesgo de contraer infección durante la cesárea y después de la misma.
Necesidad 5: Evitar peligros/seguridad.
NOC [1210] Nivel miedo.
Definición: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada de una fuente identificable.
Dominio: 3 Salud psicosocial.
Clase: M Bienestar psicológico.
Indicador: [121014] Preocupación por sucesos vitales.
Objetivo: Acompañaremos a la paciente durante todo el proceso.
Necesidad 9: Evitar peligros y seguridad.
NOC [1902] Control del riesgo.
Definición: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables.
Dominio: 4 conocimiento y conducta de salud.
Clase: T control del riesgo.
Indicador: [190207] Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionadas.
Objetivo: Controlaremos la hemodinámica de la madre y feto durante todo el proceso.
Necesidad 4: Moverse.
NOC [2102] Nivel del dolor.
Definición: Intensidad del dolor referido o manifestado.
Dominio: 5 Salud percibida.
Clase: V Sintomatología.
Indicador: [210201] Dolor referido.
Objetivo: Controlaremos el nivel de dolor durante todo el proceso de intervención y después de esta.
Intervenciones:
Necesidad 9: Evitar peligros/seguridad.
NIC [6540] Control de infecciones.
Definición: minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
Dominio: 4 Seguridad.
Actividades:
– Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea necesario.
– Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo se deben notificar al cuidador.
– Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
Necesidad 5: Evitar peligros/seguridad.
NIC [5820] Disminución de la ansiedad.
Definición: Minimizará la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.
Dominio: 3 conductual.
Actividades:
– Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
– Hablar con nuestra paciente y resolver cualquier duda que tenga respecto a su estado gestacional, apoyándola en todo momento.
Necesidad 9: Evitar peligros/seguridad.
NIC [6656] Vigilancia: al final del embarazo.
Definición: Recopilación, interpretación y síntesis objetivas y continuadas de los datos materno-fetales para el tratamiento, observación e ingreso.
Dominio: 5 familia.
Actividades:
– Vigilar los signos vitales maternos y fetales.
– Instaurar el tratamiento correspondiente, de acuerdo con los protocolos de vigor.
– Observar la presencia y calidad de los movimientos fetales.
Necesidad 4: Moverse.
NIC [6612] Identificación de riesgos: familia con recién nacido.
Definición: Identificar al individuo o familia con posibles dificultades para la crianza de hijos y priorizar estrategias para prevenir problemas al respecto.
Dominio: 5 familia.
Actividades:
– Recomendar una consulta de seguimiento neonatal a las 2 y a las 6 semanas con un profesional sanitario cualificado.
– Revisar, actualizar y completar la información que se desarrolla el embarazo, en los periodos intraparto, posparto y en los ingresos neonatales, si procede.
EJECUCIÓN
En la fase de ejecución se pone en práctica el plan de cuidados previsto.
En esta fase de ejecución se pone en marcha el objetivo principal que es fomentar en el paciente una serie de actividades, que nosotros como enfermeros, hemos considerado necesarias para su salud y bienestar, teniendo en cuenta su intervención de cesárea y los cuidados de ella y su bebé antes y después de esta.
Limitaremos el número de exploraciones vaginales a las estrictamente necesarias y extrañaremos las medidas de asepsia. Para manipular los catéteres de acceso venoso y al colocar la sonda vesical, se seguirán los protocolos de mantenimiento. Observaremos los posibles signos y síntomas de infección sistémica o localizada, si se confirma, administramos los antibióticos prescritos y controlaremos los signos vitales. De cara al alta, instruimos a la paciente en el cuidado y la cura de las heridas, así como de los signos que le pueden alertar sobre la presencia de infección y cómo actuar ante esa situación
Para disminuir el nivel de ansiedad de nuestra paciente crearemos un ambiente de confianza, le animaremos a que exprese las razones de su nerviosismo y escucharemos con atención sus sentimientos, temores y preocupaciones. Proporcionaremos información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico y le animaremos a expresar sus dudas a la vez que observamos si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.
Para un mayor control de los posibles riesgos, realizaremos un control de las constantes vitales y RCTG para valorar la dinámica uterina y la frecuencia cardiaca fetal para interpretar las posibles alteraciones que salgan reflejadas.
Tras la cesárea, comprobaremos la altura y la consistencia del útero y realizaremos la maniobra de Credé al finalizar la intervención para observar la salida de coágulos. Seguimos realizando esta maniobra cada 30’ y, si no hay alteraciones a las 2 horas ya no hará falta continuar haciéndolas. También vigilamos durante las horas posteriores la cantidad de sangrado, que no debería ser mayor de una compresa por hora
Debemos explicar a la paciente la importancia de transmitir los signos y síntomas que perciba sobre la sensación de dinámica uterina o presencia de hemorragia.
EVALUACIÓN
Ponemos en marcha las intervenciones mencionadas anteriormente, sin sufrir grandes complicaciones en los procedimientos que hemos realizado. La paciente se ha ido adaptando a la situación adecuadamente y ha ido respondiendo a las intervenciones que se le han realizado en el tiempo planteado.
Hasta la fecha del alta el equipo de enfermería ha conseguido cumplir todos los objetivos planteados, asegurando el bienestar y la salud tanto de la paciente como de su hijo.
Gran parte de los objetivos que nos habíamos planteado se basaban en el acompañamiento, asesoramiento y apoyo a la paciente, somos conscientes que como profesionales de enfermería son competencias imprescindibles y que marcan la diferencia en el bienestar de la paciente.
BIBLIOGRAFÍA
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- [PAE Enfermería: ¿Qué es? Cuáles son sus etapas?] [Internet]. [citado 1 de mayo de 2024]. Disponible en: https://www.generalasdeformacion.com/blog/pae-enfermeria-que-es-y-etapas/
- NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 1 de mayo de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda
