Efectos silenciosos de los inhibidores de la bomba de protones: a propósito de un caso de hipomagnesemia

AUTORES

1. Esther Lapuente Lázaro. Residente de Segundo Año de MFyC en el CS Almozara (Zaragoza). España.
2. Teresa Mahave Carcelén. Residente de Tercer Año de MFyC en el CS Las Fuentes Norte (Zaragoza). España.
3. Esther Cobo Fernández. Residente de Tercer Año de MFyC en el CS Rebolería (Zaragoza). España.
4. Marta Morera Harto. Residente de Cuarto Año de MFyC en el CS Las Fuentes Norte (Zaragoza). España.
5. Marta Castejón Rabinad. Residente de Cuarto Año de MFyC en el CS Torre Ramona (Zaragoza). España.
6. José Peinado Pérez. Residente de Tercer Año de MFyC en el CS Las Fuentes Norte (Zaragoza). España.

RESUMEN

La hipomagnesemia es una complicación infrecuente pero clínicamente significativa en pacientes bajo tratamiento crónico con inhibidores de la bomba de protones (IBP). Presentamos el caso de un varón de 66 años con antecedentes de dispepsia crónica en tratamiento con omeprazol durante más de 20 años, que desarrolló hipomagnesemia severa e hipocalcemia secundaria, manifestada con calambres musculares y crisis tonico-clónica sin pérdida de conciencia. La retirada del fármaco precipitó posteriormente una hemorragia digestiva alta, lo que planteó un reto terapéutico y la necesidad de balancear riesgos y beneficios en el manejo del paciente. Se decidió reinstaurar otro IBP (pantoprazol) en asociación con suplementación oral de magnesio, con evolución favorable. Este caso subraya la importancia de la monitorización electrolítica en tratamientos prolongados con IBP y la necesidad de individualizar la estrategia terapéutica en pacientes con riesgo de complicaciones gastrointestinales y metabólicas.

PALABRAS CLAVE

Hipomagnesemia, hipocalcemia, inhibidores de la bomba de protones (IBP).

ABSTRACT

Hypomagnesemia is a rare but clinically significant complication in patients receiving chronic proton pump inhibitors (PPIs). We present the case of a 66-year-old man with a history of chronic dyspepsia treated with omeprazole for more than 20 years. He developed severe hypomagnesemia and secondary hypocalcemia, manifested by muscle cramps and tonic-clonic seizures without loss of consciousness. Drug withdrawal subsequently precipitated upper gastrointestinal bleeding, posing a therapeutic challenge and necessitating a risk-benefit balance in patient management. It was decided to reinstate another PPI (pantoprazole) in combination with oral magnesium supplementation, with favorable outcomes. This case underscores the importance of electrolyte monitoring in long-term PPI therapy and the need to individualize the therapeutic strategy in patients at risk of gastrointestinal and metabolic complications.

KEY WORDS

Hypomagnesemia, hypocalcemia, proton pump inhibitors (PPIs).

INTRODUCCIÓN

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) constituyen uno de los grupos farmacológicos más prescritos a nivel mundial, indicados en patología ácido-péptica, enfermedad por reflujo gastroesofágico y prevención de hemorragias digestivas asociadas a antiinflamatorios no esteroideos, revolucionando el manejo de estas enfermedades desde su introducción en la década de 1980. Su eficacia y aparente seguridad a largo plazo han conducido a un uso extendido, con frecuencia más allá de las recomendaciones clínicas, y sin una reevaluación periódica de la necesidad terapéutica^1,2.

Su mecanismo de acción consiste en la inhibición irreversible de la H+/K+ ATPasa gástrica, lo que reduce de manera significativa la secreción de ácido clorhídrico. Esto permitió un control más eficaz de patologías como la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), las úlceras pépticas y la erradicación de Helicobacter Pylori en combinación con antibióticos³.

La epidemiología del consumo IBP muestra un uso masivo y prolongado a nivel mundial, que supera con frecuencia las indicaciones clínicas estrictamente validadas. Este patrón de consumo ha llevado a una exposición crónica en amplios grupos poblacionales, incluyendo adultos mayores y pacientes polimedicados, lo que incrementa la importancia de evaluar su seguridad a largo plazo y el potencial riesgo de efectos adversos asociados (malabsorción de micronutrientes, infecciones gastrointestinales, interacciones farmacológicas)⁴. En consecuencia, el uso epidemiológico de los IBP refleja tanto su eficacia y accesibilidad, como la necesidad de estrategias de prescripción racional y programas de deprescripción en pacientes sin indicación sostenida.

En conclusión, los IBP representan un avance terapéutico clave en gastroenterología, con gran impacto en la calidad de vida de los pacientes y en la reducción de complicaciones asociadas a la hipersecreción ácida, aunque requieren un uso racional y vigilado. Sin embargo, su uso extendido también generó preocupaciones sobre efectos adversos a largo plazo, incluyendo malabsorción de micronutrientes, riesgo aumentado de infecciones gastrointestinales y posibles interacciones farmacológicas. En los últimos años, la literatura ha reportado complicaciones metabólicas asociadas a la terapia crónica con IBP, siendo la hipomagnesemia una de las más relevantes, aunque poco reconocida en la práctica clínica⁵.

La hipomagnesemia es una alteración electrolítica que se define como una concentración sérica de magnesio por debajo del rango normal (por ejemplo, <1,7 mg/dl [1,4 mEq/l o 0,7 mmol/l]). Los principales mecanismos que conducen a esta alteración son dos: el aumento de las pérdidas gastrointestinales, siendo este el principal, y el incremento de las pérdidas urinarias. A nivel clínico, el magnesio participa en múltiples procesos fisiológicos, incluyendo la conducción neuromuscular, la función cardíaca y la estabilidad de membranas celulares. Su déficit puede provocar síntomas neuromusculares (tetania, convulsiones, debilidad), alteraciones cardiovasculares (arritmias ventriculares, prolongación del QT, riesgo de muerte súbita) y trastornos metabólicos asociados (hipocalcemia e hipopotasemia secundarias, por alteración en la secreción de PTH y en el transporte renal de potasio)^5-10.

La literatura médica muestra que, aproximadamente entre el 13% y el 20% de los pacientes tratados a largo plazo con IBP pueden desarrollar hipomagnesemia, y el riesgo aumenta con la duración y la dosis del inhibidor de la bomba de protones. Según un estudio, la prevalencia de hipomagnesemia en la población general se calculó en un 2,7 %. La hipomagnesemia inducida por IBP se asocia a hipocalcemia e hipopotasemia secundarias, derivadas de la disfunción en los mecanismos de transporte intestinal y renal de cationes divalentes¹⁰.

Presentamos el caso de un paciente con hipomagnesemia severa e hipocalcemia secundaria tras más de 20 años de tratamiento con omeprazol. La relevancia de este caso radica en que combina una complicación poco frecuente (hipomagnesemia grave secundaria a IBP) con manifestaciones clínicas severas (convulsión, hipocalcemia) y un desenlace paradójico tras la retirada del fármaco (hemorragia digestiva), lo que plantea un desafío diagnóstico y terapéutico de interés académico. Además, proporciona una oportunidad única para revisar críticamente la literatura, discutir los mecanismos fisiopatológicos subyacentes y ofrecer recomendaciones prácticas para la monitorización y manejo de pacientes que reciben IBP a largo plazo. Este caso pone de relieve el reto terapéutico de balancear los riesgos metabólicos frente a las complicaciones digestivas, y la necesidad de una vigilancia estrecha en pacientes en tratamiento crónico con IBP.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 66 años, sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes de hipertensión arterial, fibrilación auricular permanente anticoagulada con rivaroxabán y aneurisma de aorta ascendente de 44 mm en seguimiento expectante. Entre sus antecedentes farmacológicos incluyen tratamiento crónico con omeprazol 20 mg/día, bisoprolol 2,5 mg/día y combinación de olmesartán/amlodipino/hidroclorotiazida 40/5/12,5 mg/día. Acude al servicio de urgencias tras episodio de presíncope en vía pública, con cortejo vegetativo, mareo intenso, sensación de pérdida de visión y temblor de cabeza y extremidades superiores, sin pérdida de conciencia ni incontinencia urinaria o fecal. La recuperación fue inmediata, sin dolor torácico, palpitaciones ni fiebre. Históricamente, presenta episodios previos de síncope asociados a hipotensión. Refiere clínica de calambres musculares intermitentes en extremidades superiores desde hacía varias semanas, acompañados de parestesias distales.

Exploración física en urgencias:

• Constantes vitales: Tensión arterial 140/84 mmHg, frecuencia cardíaca 92 l.p.m., temperatura 36,8 °C, saturación de O₂ 98%.
• Exploración neurológica: sin déficit focal, presencia de signo de Chvostek positivo. Glasgow 15. Pupilas isocóricas y normoreactivas. Exploración de pares craneales normales. Fuerza en extremidades superiores e inferiores 5/5. Maniobras de Barré negativa. No se observan dismetrías en prueba dedo-nariz. Signo de Romberg negativo. Estabilidad y marcha sin objetivar alteraciones.
• Exploración cardiovascular, respiratoria y abdominal sin hallazgos patológicos relevantes.

Tras la realización de estudios complementarios iniciales, con analítica sanguínea solicitada dentro de la normalidad, electrocardiograma similar a previos y TAC craneal sin hallazgos, se decide alta a domicilio.

El paciente acude pasadas 48b horas de nuevo al Servicio de Urgencias por nuevo episodio presincopal con movimientos tónico-clónicos, en este caso se solicita analítica completa con ionograma completo: Bioquímica: magnesio sérico 0,25 mmol/L (valor normal (VN) 0,7–1,1), calcio total 6,5 mg/dL (VN 8,5–10,5), potasio 3,2 mmol/L (VN 3,5–5,1). Creatinina 0,9 mg/dL, función renal conservada. Dados los resultados de las pruebas complementarias, se considera como diagnóstico inicial: Hipomagnesemia severa con hipocalcemia secundaria asociada a crisis convulsiva, y se decide ingreso en Medicina Interna para ampliar estudio.

Durante su ingreso, la analítica inicial reveló alteraciones hidroelectrolíticas significativas, incluyendo hipopotasemia, hipocalcemia e hipomagnesemia severa. Durante el interrogatorio dirigido, el paciente refirió episodios de parestesias y movimientos musculares involuntarios. Se inició reposición intravenosa de magnesio y suplementación oral de calcio y potasio, con normalización progresiva de los electrolitos y mejoría clínica.

Se interpretó que la hipomagnesemia severa estaba probablemente asociada a uso crónico de omeprazol, mientras que la hipopotasemia se atribuía al tratamiento con tiazida, y la hipocalcemia era secundaria al déficit de magnesio. En consecuencia, se suspendieron omeprazol e hidroclorotiazida, logrando estabilización clínica tras el ajuste terapéutico y la reposición electrolítica. Al alta, se prescribió olmesartán/amlodipino 40/5 mg/día, se decidió suspender tratamiento con IBP, manteniendo anticoagulación con Rivaroxabán, y aportando suplementación con Magnesio oral 48,2 mg al día y calcio, con control analítico a los 10 días y seguimiento estrecho por parte de Atención Primaria y Medicina Interna.

Cinco días después de la suspensión del inhibidor de la bomba de protones (IBP), el paciente consultó por deposiciones melénicas acompañadas de hipotensión arterial significativa (TA mínima 81/40 mmHg). Refería heces oscuras y dolor epigástrico intenso, asociado a reflujo, con antecedentes de úlcera péptica. Había intentado aliviar los síntomas con antiácido de venta libre (Almax) sin mejoría clínica.

En la primera valoración en urgencias, el equilibrio ácido-base mostró hemoglobina 7,3 g/dL, reflejando un descenso respecto al control previo de esa misma mañana con una hemoglobina de 13 g/dL, sin alteraciones significativas en los demás parámetros analíticos. Se pautó Omeprazol intravenoso en bolo con posterior bomba de perfusión, además de la transfusión de dos concentrados de hematíes. La endoscopia digestiva alta, realizada a las 12 horas, evidenció una úlcera duodenal sangrante con estigmas de sangrado reciente, tratada mediante inyección de adrenalina y colocación de hemoclips, con estabilización hemodinámica posterior, e ingreso posterior en Digestivo.

La evolución del paciente durante el ingreso fue favorable tras el diagnóstico de hemorragia digestiva alta en el contexto de úlceras gástricas y duodenales, con anemización significativa secundaria, que precisó transfusión de hemoderivados y aporte de hierro intravenoso. Los controles analíticos mostraron estabilización de los niveles de hemoglobina, sin signos indirectos de sangrado activo tras reiniciar el anticoagulante. La clínica mostró mejoría notable, con resolución de la sintomatología digestiva y hemodinámica.

Tras una discusión multidisciplinaria con Medicina Interna, dado el ingreso previo, y la valoración del balance riesgo/beneficio respecto al episodio de hemorragia digestiva alta, se decidió reiniciar el tratamiento con IBP (cambiando la molécula por pantoprazol), junto con el aporte de suplementación de magnesio en cantidades significativas, y posterior seguimiento.

DISCUSIÓN

Fisiopatología de la hipomagnesemia inducida por IBP:

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP), a través de la inhibición de la bomba H⁺/K⁺ ATPasa en la mucosa gástrica, reducen la secreción ácida, lo que altera la solubilidad y la absorción intestinal de nutrientes y minerales como el magnesio y el calcio. Al disminuir la secreción de ácido gástrico y elevar el pH intestinal, se produce un cambio en el entorno luminal reduciendo la solubilidad de los cationes, incluyendo el magnesio, generando una absorción intestinal insuficiente, que puede desarrollarse gradualmente durante meses o años de tratamiento crónico¹¹.

Aunque la causa principal es intestinal, en algunos pacientes puede contribuir a la pérdida renal de magnesio. Esto puede ocurrir en individuos con comorbilidades o medicación concomitante (por ejemplo, diuréticos tiazídicos), que aumentan la excreción renal del ion. En estos casos, la hipomagnesemia puede ser más severa y difícil de corregir, condicionando, como ocurre en el caso descrito, una hipocalcemia secundaria a la hipomagnesemia, debido a la alteración del eje parathormona–calcio⁹. La interconexión metabólica entre ambos electrolitos es un aspecto a menudo subestimado y fundamental en la práctica clínica diaria.

Evidencia previa en la literatura:

A lo largo de los años, se han identificado y notificado, asociaciones significativas entre el uso de IBP a largo plazo y eventos adversos que afectan a diversos órganos. De hecho, desde 2010, la FDA ha emitido varias advertencias de seguridad. Entre los efectos adversos se incluyen el aumento del riesgo de fracturas óseas, hipomagnesemia, hipocalcemia, déficit de hierro y de vitamina B12. También aumenta el riesgo de neumonía adquirida en la comunidad, y de infecciones entéricas y diarrea asociada a Clostridium difficile, debido a la alteración del pH gástrico que producen¹².

Desde 2006 se han publicado múltiples reportes de casos y series que relacionan el uso crónico de IBP con hipomagnesemia severa. Aunque la incidencia real es desconocida, estudios de cohorte sugieren un aumento del riesgo de 40–70% en comparación con la población no expuesta. La mayoría de los casos ocurren tras varios años de tratamiento (mediana: 5–10 años), en concreto, se observó tras una mediana de 5,5 años de tratamiento con IBP. Con un rango de aparición desde 14 días hasta 13 años. La suspensión de los IBP condujo a una rápida recuperación del desequilibrio electrolítico, en un plazo de 4 días, mientras que la reexposición provocó la recurrencia en el mismo período¹³.

El caso presentado es particularmente llamativo por la duración extremadamente prolongada del tratamiento (22 años) y la aparición de manifestaciones neurológicas graves, incluyendo una crisis convulsiva, que constituyen una complicación infrecuente pero potencialmente grave. Aunque no se puede asociar una relación causal, debido a una predominancia de estudios observacionales y la necesidad de una mayor evidencia científica, la consistencia de las asociaciones en muchos estudios proporciona una justificación para que se valoren los riesgos-beneficios del uso de IBP a largo plazo, revisando las indicaciones de su administración y sin prolongarlos de manera innecesaria.

Dilemas terapéuticos:

La retirada del omeprazol corrigió el trastorno electrolítico, pero precipitó una complicación mayor: el desarrollo de una hemorragia digestiva alta. Este escenario no solo refleja la compleja toma de decisiones en pacientes con comorbilidades gastrointestinales y metabólicas, sino que además ilustra uno de los dilemas clínicos más relevantes en la práctica actual: el equilibrio entre la seguridad metabólica y la protección gastrointestinal. El riesgo de suspender un IBP en un paciente con antecedentes de enfermedad ácido-péptica puede traducirse en complicaciones tan graves como el sangrado digestivo.

El uso de pantoprazol como alternativa no garantiza la ausencia de recurrencia, dado que el mecanismo fisiopatológico es compartido por todos los IBP. Sin embargo, la asociación con suplementación de magnesio ha demostrado ser eficaz en casos similares. La opción de antagonistas H₂ (ranitidina, famotidina) podría considerarse, aunque su eficacia en la prevención de hemorragia por úlcera péptica es inferior, y actualmente su disponibilidad es limitada en muchos países^13,14.

En cuanto a lo referente a la suplementación de magnesio por vía oral, la ingesta diaria recomendada (IDR) de magnesio es de 400 a 420 mg diarios para hombres y de 310 a 320 mg para mujeres, que tal y como se describe en el caso, se decide iniciar en el paciente de manera que el balance con la absorción con el IBP se vea favorecido para el control electrolítico del mismo¹⁵.

Lecciones clínicas del caso:

1. La hipomagnesemia inducida por IBP debe sospecharse en pacientes con tratamiento prolongado y síntomas neuromusculares o arritmias.
2. Se recomienda monitorizar niveles séricos de magnesio en tratamientos crónicos, especialmente en pacientes con otros factores de riesgo (diuréticos, insuficiencia renal, alcoholismo).
3. La retirada de los IBP puede conllevar complicaciones graves en pacientes con patología ácido-péptica de base, lo que obliga a un manejo individualizado.
4. El suplemento de magnesio y la elección de un IBP alternativo pueden constituir un compromiso razonable cuando el beneficio supera el riesgo.

CONCLUSIONES

Este caso resalta la necesidad de una vigilancia activa de efectos adversos poco frecuentes pero graves asociados a tratamientos crónicos con IBP. La hipomagnesemia y la hipocalcemia secundarias pueden tener manifestaciones severas. A pesar de que las agencias regulatorias (FDA, EMA) han emitido advertencias sobre la hipomagnesemia inducida por IBP, muchos médicos no incluyen la monitorización de electrolitos como parte de la evaluación de rutina en pacientes bajo terapia prolongada. Este caso evidencia la necesidad de incrementar la sensibilización de la comunidad médica, promoviendo estrategias de seguimiento preventivo y detección precoz.

La suspensión del fármaco puede corregir el trastorno, pero también desproteger al paciente frente a complicaciones mayores, por lo que la decisión terapéutica debe ser individualizada, valorando el perfil de riesgo de cada paciente. Este caso ofrece un claro ejemplo práctico de cómo ponderar riesgos y beneficios en un paciente complejo, resaltando la importancia de reevaluar periódicamente la necesidad de tratamiento con IBP, educar al clínico sobre los riesgos metabólicos asociados y de promover el seguimiento electrolítico sistemático en poblaciones de riesgo.

ASPECTOS ÉTICOS

El presente caso clínico ha sido elaborado respetando los principios éticos de la Declaración de Helsinki. El paciente otorgó desde el primer momento el consentimiento informado por escrito para la publicación de su historia clínica y de los datos obtenidos durante el proceso asistencial.

Se ha preservado en todo momento la confidencialidad y el anonimato del paciente, evitando la inclusión de datos personales identificativos en el manuscrito.

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses en relación con la elaboración y publicación de este caso clínico.

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