Reconstrucción capsular superior, conceptos actuales

AUTORES

1. Javier Adán Laguna. Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza, España.
2. Carlos Pindado García Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza, España.
3. Germán Puyuelo Martínez. Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza, España.
4. Julián Carlos Segura Nuez. Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza, España.
5. Francisco Javier Miguel Bielsa. Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza, España.
6. Laura Villarroya Martínez. Residente de Hematología y Hemoterapia (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza, España.

RESUMEN

Las roturas masivas irreparables del manguito rotador (MIRMR) constituyen un reto terapéutico, especialmente en pacientes jóvenes o activos sin artrosis glenohumeral avanzada. La reconstrucción capsular superior (RCS) ha emergido como una alternativa quirúrgica no protésica con resultados clínicos y biomecánicos prometedores. El objetivo de este artículo es revisar los fundamentos anatómicos y biomecánicos de la cápsula superior, las indicaciones, la técnica quirúrgica y los resultados clínicos y radiológicos de la RCS, basándose en la evidencia disponible.

La rotura irreparable del manguito rotador se define como la imposibilidad de lograr una reparación anatómica funcional pese a una adecuada liberación y movilización tendinosa. En este contexto, la reconstrucción capsular superior (RCS) se ha consolidado como una opción quirúrgica eficaz. La cápsula superior del hombro actúa como un estabilizador estático fundamental, limitando la migración superior de la cabeza humeral frente al vector ascendente del deltoides. Estudios biomecánicos demostraron que la fijación del injerto a la glenoides es clave para restaurar el centrado glenohumeral, lo que sustenta la base teórica de la RCS.

La RCS está indicada en pacientes con rotura masiva irreparable posterosuperior, subescapular íntegro o reparable, deltoides funcionante, ausencia de artrosis glenohumeral avanzada, dolor refractario y buen rango de movilidad pasiva. La técnica quirúrgica se realiza de forma artroscópica e incluye el desbridamiento, la fijación medial del injerto al cuello glenoideo y la fijación lateral en la tuberosidad mayor mediante una técnica de doble hilera.

Se han descrito distintos tipos de injertos, destacando la fascia lata autóloga por su mayor grosor y mejores propiedades biomecánicas, con tasas de cicatrización generalmente superiores. Los aloinjertos dérmicos acelulares evitan la morbilidad del sitio donante, aunque presentan mayor variabilidad en las tasas de re-rotura. Los resultados clínicos muestran una mejoría consistente del dolor, la función y la pseudoparálisis, posicionando a la RCS como una técnica de preservación articular eficaz, especialmente en pacientes jóvenes o activos, siempre que la selección del paciente sea adecuada.

PALABRAS CLAVE

Lesiones del manguito rotador, reconstrucción capsular superior, hombro, injertos, artroscopia.

ABSTRACT

Massive irreparable rotator cuff tears (MIRCTs) represent a significant therapeutic challenge, particularly in young or active patients without advanced glenohumeral osteoarthritis. Superior capsular reconstruction (SCR) has emerged as a non-prosthetic surgical alternative with promising clinical and biomechanical outcomes. The aim of this article is to review the anatomical and biomechanical foundations of the superior capsule, as well as the indications, surgical technique, and clinical and radiological outcomes of SCR, based on the available evidence.

An irreparable rotator cuff tear is defined as the inability to achieve a functional anatomic repair despite adequate tendon release and mobilization. In this context, superior capsular reconstruction has become an effective surgical option. The superior capsule of the shoulder acts as a key static stabilizer, limiting superior migration of the humeral head against the upward force vector of the deltoid. Biomechanical studies have demonstrated that graft fixation to the glenoid is essential to restore glenohumeral centering, providing the theoretical basis for SCR.

SCR is indicated in patients with massive irreparable posterosuperior rotator cuff tears, an intact or repairable subscapularis tendon, a functioning deltoid muscle, absence of advanced glenohumeral osteoarthritis, refractory pain, and preserved passive range of motion. The surgical technique is performed arthroscopically and includes debridement, medial graft fixation to the glenoid neck, and lateral fixation to the greater tuberosity using a double-row technique.

Various graft types have been described, with autologous fascia lata standing out due to its greater thickness and superior biomechanical properties, generally associated with higher healing rates. Acellular dermal allografts avoid donor-site morbidity but show greater variability in retear rates. Clinical outcomes demonstrate consistent improvements in pain, function, and pseudoparalysis, positioning SCR as an effective joint-preserving procedure, particularly in young or active patients, provided that appropriate patient selection is ensured.

KEY WORDS

Rotator cuff injuries, superior capsular reconstruction, shoulder, grafts, arthroscopy.

DESARROLLO DEL TEMA

La rotura del manguito rotador es una patología frecuente, con una prevalencia estimada cercana al 20% de la población, predominando las lesiones posterosuperiores que afectan al supraespinoso e infraespinoso. Aproximadamente un 20% de estas lesiones corresponden a roturas masivas, de las cuales una proporción significativa son irreparables.

La distinción entre rotura masiva y rotura irreparable resulta fundamental, ya que no todas las lesiones masivas son irreparables. Factores como la infiltración grasa, la disminución de la distancia acromiohumeral y la presencia de pseudoparálisis condicionan la irreparabilidad y el pronóstico funcional.

DEFINICIONES:

Según el consenso de 2020¹, la rotura masiva del manguito rotador se define por la afectación extensa de tendones, mientras que Schumaier describe estas lesiones como roturas retraídas hasta el borde glenoideo en planos coronal o axial y/o con exposición de al menos dos tercios de la huella del troquíter en el plano sagital.

La lesión irreparable del manguito rotador (MIRCT) se caracteriza por la imposibilidad de una reparación anatómica funcional, incluso tras liberación y movilización tendinosa adecuadas². En estos casos, las opciones terapéuticas incluyen transferencias tendinosas, balón subacromial, desbridamientos y tenotomías, y la reconstrucción capsular superior.

ANATOMÍA DE LA CÁPSULA SUPERIOR:

La cápsula superior del hombro actúa como un estabilizador estático fundamental. Presenta una inserción medial en el reborde glenoideo y una inserción lateral medial a la huella del supraespinoso, manteniendo una íntima relación anatómica con el supraespinoso y el infraespinoso, lo que dificulta su identificación artroscópica.

Desde el punto de vista biomecánico, la cápsula superior desempeña un papel clave en la prevención del ascenso superior de la cabeza humeral, contrarrestando el vector de fuerzas generado por el deltoides³.

Mihata et al⁴. describieron en 2012 que la reparación mediante injerto anclado a la glenoides permite recuperar la estabilidad superior de la cabeza humeral, a diferencia de la simple sutura del injerto al tendón, donde persiste la migración superior

Este hallazgo sentó las bases biomecánicas de la reconstrucción capsular superior como técnica reconstructiva.

INDICACIONES:

La reconstrucción capsular superior está indicada en pacientes con:

• Rotura masiva e irreparable del manguito rotador posterosuperior.
• Tendón subescapular indemne o reparable.
• Deltoides funcionante.
• Ausencia de artrosis glenohumeral avanzada (Hamada < 4).
• Dolor refractario a tratamiento conservador.
• Buen rango de movilidad pasiva.

TÉCNICA QUIRÚRGICA:

La técnica quirúrgica incluye⁵:

1. Limpieza y desbridamiento del espacio subacromial, reborde glenoideo y huella humeral.
2. Fijación medial del injerto mediante 2 o 3 anclajes en el cuello glenoideo, habitualmente a las posiciones de las 10 y las 2 horas.
3. Medición intraoperatoria y diseño del injerto.
4. Fijación lateral en la tuberosidad mayor mediante una técnica de doble hilera transósea equivalente.
5. Anudado final con el hombro en 10–30° de abducción.

Se describen diferentes variantes técnicas en el paso y anudado de suturas, tanto fuera del hombro como mediante anudado artroscópico lateral.

TIPOS DE INJERTO:

Fascia lata autóloga:

La fascia lata autóloga fue el injerto original descrito por Mihata et al. en la técnica de reconstrucción capsular superior (SCR). Para mimetizar las características de la cápsula superior nativa, se recomienda un grosor de 6–8 mm doblando varias capas del injerto, lo que favorece la restauración de la biomecánica glenohumeral y el control de la migración superior de la cabeza humeral. Estudios biomecánicos demostraron que injertos más gruesos pueden mejorar la restauración de la traslación superior y reducir la presión subacromial comparados con injertos más delgados o con una sola capa de dermis⁶.

Clínicamente, múltiples series y revisiones han mostrado mejoras significativas en dolor y función tras SCR con fascia lata, con tasas de rerotura relativamente bajas comparadas con dermal allografts en algunos reportes⁷.

Aloinjerto dérmico acelular:

Los aloinjertos dérmicos acelulares son derivados de matriz dérmica humana tratados para eliminar células y reducir inmunogenicidad. Su uso se ha popularizado porque evitan la morbilidad del sitio donante y reducen el tiempo quirúrgico, aunque suelen tener menor grosor nativo (generalmente 1–3 mm) y características biomecánicas distintas frente a la fascia lata doblada⁸.

Las revisiones sistemáticas muestran que los aloinjertos dérmicos mejoran consistentemente escalas de dolor y función tras SCR, aunque con tasas de re-tear radiológico más amplias (en algunos estudios hasta 55%) comparadas con fascia lata⁷.

Graft híbrido (fascia lata + dermal allograft):

La utilización de grafts híbridos, combinando una base de fascia lata con parches dérmicos, ha sido descrita para buscar un equilibrio entre grosor y facilidad técnica. Estudios clínicos sugieren resultados satisfactorios con tasas de cicatrización alrededor del 83 % y mejoras funcionales sostenidas a 2 años⁹.

Otros injertos autólogos (porción larga del bíceps y tendón de isquiotibiales):

El uso de porción larga del bíceps (LHB) como autoinjerto ha ganado interés por su disponibilidad intraoperatoria sin necesidad de sitio donante adicional. Estudios comparativos recientes (p. ej., reconstrucción con LHB frente a aloinjerto de Aquiles) muestran mejores tasas de cicatrización y menos complicaciones con LHB, además de menor tiempo quirúrgico¹⁰.

Además, algunos grupos informan experiencias con injertos autólogos de tendones de isquiotibiales, con mejoras funcionales y radiológicas significativas, aunque con evidencia limitada y casos pequeños.

Evidencia disponible:

1. Mejora clínica consistente: Tanto la fascia lata autóloga como los aloinjertos dérmicos muestran mejoría significativa en dolor y función tras SCR en múltiples estudios clínicos⁷.
2. Tasas de re-tear: Aunque la literatura es heterogénea, la fascia lata tiende a mostrar tasas de re-tear más bajas que los aloinjertos dérmicos en varios reportes sistemáticos⁶.
3. Address biomecánica: Injertos más gruesos (p. ej., fascia lata doblada o doble dermis) restauran mejor la mecánica glenohumeral que dermis simples¹¹.
4. Opciones alternativas: Autoinjertos como LHB o isquiotibiales ofrecen alternativas sin morbilidad de sitio donante principal, con resultados clínicos prometedores aunque con evidencia más limitada.

RESULTADOS

Burkhart et al. (2019)¹² reportaron una tasa de cicatrización del 85% al año utilizando injertos dérmicos, con una reversión de la pseudoparálisis en el 90% de los casos.

Mihata et al. describieron una reversión de la pseudoparálisis del 95% con injertos de fascia lata autóloga. Estudios comparativos recientes, como los de Pogorzelsky et al. (2021)¹³ y Hanson et al. (2023)¹⁴, muestran una mejoría significativa en las escalas funcionales tras RCS frente a la transferencia de dorsal ancho, tanto a corto como a medio plazo (1 y 5 años) .

Desde el punto de vista radiológico, se observa una mejora en la migración superior de la cabeza humeral, especialmente con injertos de mayor grosor. Las complicaciones se sitúan entre el 10–15%, siendo el fallo del injerto la más frecuente, ocurriendo hasta en un 70% de los casos a nivel de la sutura humeral¹⁵ .

DISCUSIÓN

La reconstrucción capsular superior se ha consolidado en los últimos años como una alternativa quirúrgica eficaz en el tratamiento de las roturas masivas irreparables del manguito rotador, especialmente en pacientes jóvenes o activos sin artrosis glenohumeral avanzada. Su desarrollo se basa en una mejor comprensión del papel biomecánico de la cápsula superior como estabilizador estático primario frente al ascenso superior de la cabeza humeral, fenómeno central en la fisiopatología de este tipo de lesiones.

Los estudios biomecánicos han demostrado que la deficiencia de la cápsula superior altera de forma significativa el centrado glenohumeral, favoreciendo la migración superior inducida por el deltoides. La reconstrucción capsular superior, al restituir este componente capsular mediante un injerto anclado medialmente a la glenoides y lateralmente a la tuberosidad mayor, permite restaurar la estabilidad superior de la cabeza humeral incluso en ausencia de una reparación anatómica completa del manguito rotador. Este concepto explica los buenos resultados funcionales observados, incluida la reversión de la pseudoparálisis, sin necesidad de reconstruir directamente el supraespinoso o el infraespinoso.

Desde el punto de vista clínico, la evidencia disponible muestra una mejoría consistente del dolor y de las escalas funcionales tras la RCS, con tasas elevadas de recuperación funcional y satisfacción del paciente. En comparación con otras alternativas no protésicas, como las transferencias tendinosas, la RCS ofrece resultados al menos equivalentes en el corto y medio plazo, con la ventaja adicional de preservar el stock óseo y no comprometer futuras opciones quirúrgicas, incluida la artroplastia reversa de hombro. Esta característica posiciona a la RCS como una técnica de preservación articular especialmente atractiva en pacientes jóvenes.

La selección adecuada del paciente es un factor crítico para el éxito de la reconstrucción capsular superior. La integridad o reparabilidad del tendón subescapular, un deltoides funcionante, la ausencia de artrosis glenohumeral avanzada y la conservación de un rango adecuado de movilidad pasiva son requisitos fundamentales. La falta de cumplimiento de estos criterios se asocia a peores resultados clínicos y estructurales.

La elección del injerto continúa siendo uno de los aspectos más debatidos de la técnica. La fascia lata autóloga sigue considerándose el patrón de referencia desde el punto de vista biomecánico, ya que permite alcanzar un grosor suficiente para reproducir las propiedades de la cápsula superior nativa y controlar eficazmente la migración superior de la cabeza humeral. No obstante, su utilización implica una mayor complejidad técnica y morbilidad del sitio donante. Los aloinjertos dérmicos acelulares representan una alternativa válida, con resultados clínicos satisfactorios y menor morbilidad, aunque con una mayor variabilidad en las tasas de cicatrización estructural, especialmente cuando se emplean injertos de bajo grosor. Otras opciones emergentes, como el uso de la porción larga del bíceps u otros injertos autólogos, muestran resultados prometedores, pero requieren estudios adicionales para definir su papel definitivo.

La principal complicación asociada a la reconstrucción capsular superior es el fallo del injerto, con tasas descritas en torno al 10–15%, ocurriendo con mayor frecuencia a nivel de la fijación humeral. La adopción de técnicas de fijación lateral en doble hilera transósea equivalente parece reducir el riesgo de fracaso, subrayando la importancia de una técnica quirúrgica meticulosa. Asimismo, factores técnicos como la correcta medición del injerto, el posicionamiento adecuado del hombro durante el anudado y la tensión apropiada del injerto son determinantes en los resultados finales.

En conjunto, la reconstrucción capsular superior amplía de forma significativa el arsenal terapéutico disponible para las roturas masivas irreparables del manguito rotador. Se trata de una técnica biomecánicamente fundamentada, con resultados clínicos favorables en pacientes cuidadosamente seleccionados, que permite mejorar la función del hombro y retrasar o evitar soluciones protésicas. No obstante, la evidencia actual presenta limitaciones, como la heterogeneidad en las técnicas, los tipos de injerto y los criterios de indicación, así como la escasez de estudios comparativos aleatorizados y seguimientos a largo plazo. Futuros estudios prospectivos bien diseñados serán esenciales para definir con mayor precisión las indicaciones óptimas, el injerto ideal y la durabilidad de los resultados a largo plazo.

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ANEXOS

Figura 1. Resumen de tipos de injerto para RCS.