Eficacia de la electroacupuntura frente al dolor en la neuropatía periférica secundaria a los fármacos platinos en adultos.

AUTORES

1. Bárbara Gómez de Segura García. Enfermera, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
2. María Vicente Molina. Enfermera, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza.
3. Marta Pérez Andrés. Enfermera, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
4. Víctor Antón Izquierdo. Enfermero, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
5. Lucía García Miguel. Enfermera, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
6. Pablo Fernández Hernando. Enfermero, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Propósito: La neuropatía periférica inducida por quimioterapia (NPIQ) es un efecto secundario común y limitante de la dosis de citostático. Se ha observado que la prevalencia de la NPIQ en pacientes con tratamiento con medicamentos derivados de los platinos es muy alta. Dado que no se han probado procedimientos terapéuticos contra la NPIQ, estamos interesados en definir el rol que cumple la electroacupuntura (EA), y los datos preliminares han mostrado resultados prometedores.

Métodos: En un estudio aleatorio con un diseño adaptable para grupo secuencial en pacientes con NPIQ, comparamos EA (LV3, SP9, GB41, Gb34, LI4, LI11, SI3, y HT3;) con el tratamiento de placebo. La potencia estadística en este ensayo se calculó para comparar los resultados de los tratamientos con EA con los tratamientos placebo.

 

PALABRAS CLAVE

Acupuntura, electroacupuntura, ensayos clínicos, fármacos antineoplásicos, oxaliplatino, cisplatino, carboplatino.

 

ABSTRACT

Purpose: Chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN) is a common and dose- limiting side effect from cytostatic drugs, and, it has been observed that the prevalence of peripheral neuropathy in patients with treatments that involve platinum derivatives drugs is very high. Since there have been no proven therapeutic procedures against CIPN, we were interested in defining the role of electroacupuncture (EA) from which preliminary data has shown promising results.

Methods: In a randomized trial with a group sequential adaptive design in patients with CIPN, we compared EA (LV3, SP9, GB41, GB34, LI4, LI11, SI3, and HT3; ) with placebo treatment. The statistical power in this trial was primarily calculated to prove EA only and compare the results we’ll have about the patients that have had EA with the ones that have had placebo treatment.

 

KEY WORDS

Acupuncture, electroacupuncture, clinical trials, antineoplastic drugs, oxaliplatin, cisplatin, carboplatin.

 

INTRODUCCIÓN

La neuropatía periférica inducida por quimioterapia (NPIQ) es la complicación neurológica más frecuente en el tratamiento del cáncer¹. El primer caso descrito de neuropatía sensitiva secundaria a cisplatino data de hace más de 30 años², y, desde entonces, el problema de la neurotoxicidad en relación con estos tratamientos no ha desaparecido de la medicina oncológica, y resulta uno de los efectos secundarios más frecuentes de agentes que se utilizan en primera y/o segunda línea para el tratamiento de numerosas neoplasias. Entre los factores que han contribuido a aumentar la prevalencia de la NIQ están el incremento en el número de pacientes que reciben quimioterapia (QT) y el aumento de la supervivencia debido a una mayor eficacia de los nuevos fármacos y esquemas terapéuticos.

La aparición de la NPIQ es un factor limitante en el tratamiento oncológico. Su aparición produce retrasos en la administración de un nuevo ciclo, reducciones de la dosis por ciclo o, incluso, suspender el tratamiento, lo que condiciona el potencial curativo del tratamiento y el pronóstico del paciente. Actualmente, el reconocimiento precoz y el manejo inicial de la NPIQ son la única técnica disponible para evitar la evolución de la misma a una neuropatía severa e incapacitante. Durante los últimos años se ha intensificado la investigación (tanto clínica como experimental) en fisiopatología, prevención y tratamiento, lo que demuestra el creciente interés en la comunidad oncológica^3-6.

Los síntomas de la neuropatía periférica incluyen entumecimiento o insensibilidad al dolor o la temperatura, calambres, ardor, picor, pérdida del equilibrio y la coordinación, dolor agudo, sensibilidad al tacto, sensación de hormigueo, debilidad muscular, pérdida muscular e incluso parálisis.⁷

 

La medicina tradicional china enseña que la neuropatía periférica es debido a que la humedad se mueve a las extremidades, en donde se obstruye el flujo de Qi (energía) y la sangre en su interior.

El tratamiento es doble, para tratar el factor subyacente que está causando que esta humedad se acumule y directamente para facilitar la circulación de Qi y sangre en la zona afectada. Al mejorar la circulación, los tejidos nerviosos de la zona afectada son nutridos para reparar las funciones nerviosas y reducir el dolor.

Determinados tipos de quimioterapia, en especial en dosis altas, pueden dañar los nervios periféricos. Estos fármacos incluyen:

• El bortezomib (Velcade).
• Los platinos, incluido el cisplatino (Platinol), el oxaliplatino (Eloxatin) y el carboplatino (Paraplatin)
• Los taxanos, incluidos el docetaxel (Docefrez, Taxotere) y el paclitaxel (Taxol).
• La talidomida (Synovir, Thalomid).
• Los alcaloides de la vinca, incluida la vincristina (Vincasar), la vinorelbina (Navelbine) y la vinblastina (Velban).

En este estudio nos centraremos en la neuropatía periférica asociada a tratamientos con los fármacos platinos: cisplatino, carboplatino y oxaliplatino.

La frecuencia de la neuropatía inducida por compuestos derivados de los platinos es del 45% en el cisplatino, 13% en el carboplatino, 74% en el oxaliplatino y del 19% en el nadaplatino.

 

El cisplatino se relaciona en el 50% de los casos con neuropatía sensitiva dependiente de la dosis empleada, la duración del tratamiento, el esquema, y aparentemente del tiempo de administración ⁹

La neuropatía por cisplatino es progresiva y se presenta tras varios ciclos de QT, especialmente al acumularse una dosis superior a 300 mg/m², aunque también hay evidencia de NP tras los 100 mg/m^{2 10,11}

El carboplatino se asocia a una neuropatía sensitiva similar a la presentada con el cisplatino, incidencia del 13-42%. La dosis acumulada debe ser superior a 400mg/m^{2 12,13}.

El oxaliplatino posee una neuropatía sensitiva similar al cisplatino y carboplatino. Se deben superar los 300mg/m^{2 14, 15}. En general, los fármacos derivados de los platinos poseen una frecuencia de desarrollar NP del 15-7.

 

JUSTIFICACIÓN

Las tasas de NPIQ disponibles en la literatura son muy variables; se han comunicado incidencias que van del 10 al 100% en función del estudio¹⁶. Entre los factores que influyen en esta variabilidad encontramos: a) tipo de agente citostático; b) esquema de tratamiento administrado (dosis total, dosis/ciclo, número de ciclos, tiempo de infusión) ^17-20; c) combinaciones entre distintos citostáticos²¹; d) tipo de tumor; e) características del paciente o toma concomitante de otros fármacos neurotóxicos, y f) criterio o técnica de diagnóstico y evaluación de la NIQ^22-24.

Algunos autores sugieren que la neuropatía asociada al tratamiento con citostáticos podría estar subestimada, ya sea por los propios médicos como por los pacientes, quienes en ocasiones minimizarían sus síntomas por miedo a una posible suspensión o reducción del tratamiento y, por lo tanto, de su beneficio^25-27. Otro factor de confusión es el hecho de que las tasas que se describen en muchos ensayos clínicos no siempre reflejan fielmente las que realmente se observan en la práctica diaria. Esto es debido a los criterios de inclusión de la mayoría de los estudios. Así, por ejemplo, es frecuente encontrar trabajos en los que se excluye a los pacientes con neuropatía previa o diabéticos^28-31, lo que constituye un sesgo a la hora de extrapolar los resultados de seguridad sobre neurotoxicidad³².

En general, se estima que el 30-40% ^33-35 de todos los pacientes tratados con agentes quimioterápicos desarrollan neurotoxicidad periférica. Sin embargo, se han comunicado incidencias de hasta el 60% con cisplatino^{36, 37}, paclitaxel^38-41, docetaxel ^42,43, vincristina⁴⁴, oxaliplatino y bortezomib^45-48, estos dos últimos de reciente introducción en esquemas de tratamiento de primera línea. El oxaliplatino, compuesto de tercera generación derivado del platino, causa neurotoxicidad aguda y transitoria en casi todos los pacientes tratados; se observa neuropatía de carácter crónico en el 29-67%^49-53. Con el bortezomib se han comunicado incidencias de hasta el 64% en los pacientes no tratados previamente⁵⁴; aunque la mayoría de los estudios coinciden en que habitualmente se presenta en un tercio de los pacientes⁵⁵.

 

HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

HIPÓTESIS:

Hipótesis nula o H0: La electroacupuntura es efectiva en el tratamiento de la neuropatía periférica secundaria a fármacos platinos en adultos.

Hipótesis alternativa o H1: La electroacupuntura no es efectiva en el tratamiento de la neuropatía periférica secundaria a fármacos platinos en adultos.

 

OBJETIVOS:

• GENERAL: Evaluar la eficacia del uso de la técnica de electroacupuntura para el tratamiento de la neuropatía periférica secundaria a fármacos platinos.
• ESPECÍFICOS:
• Evaluar la eficacia de la electroacupuntura como terapia complementaria a fármacos opioides.
• Conocer la eficacia de la electroacupuntura como alternativa a fármacos opioides.
• Medir la eficacia de la electroacupuntura en pacientes diagnosticados de neuropatía periférica con tratamiento con Carboplatino.
• Medir la eficacia de la electroacupuntura en pacientes diagnosticados de neuropatía periférica con tratamiento con Cisplatino
• Medir la eficacia de la electroacupuntura en pacientes diagnosticados de neuropatía periférica con tratamiento con oxaliplatino.
• Conocer el grado de mejoría en miembros superiores al ser tratados con electroacupuntura.
• Evaluar el grado de mejoría en miembros inferiores al ser tratados con electroacupuntura.

 

METODOLOGÍA

TIPO DE ESTUDIO: Realizaremos un Estudio clínico aleatorizado (ECA).

ÁMBITO DE ESTUDIO: Nuestra población serán pacientes oncológicos que están siendo tratados con fármacos derivados del platino y padecen neuropatía periférica secundaria al tratamiento.

Nuestra intervención sería en base a los pacientes oncológicos que son tratados en el Hospital de día del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN:Realizaremos un muestreo sesgado, en el cual seleccionaremos los participantes más representativos para el estudio y que cumplan nuestros criterios de inclusión.

Inclusión:

• Pacientes oncológicos mayores de 18 años diagnosticados de neuropatía periférica.
• Pacientes con tratamiento quimioterápico con Platinos: Cisplatino, Oxaliplatino y carboplatino.
• Pacientes con tratamiento complementario de:
• Analgésicos AINES: AAS, ibuprofeno, naproxeno. Siempre pautados por el médico del estudio y controlando la cantidad de los mismos.
• L-acetilcarnitina en dosis de 1.500 mg dos veces al día.
• Pacientes sin tratamiento.

Exclusión:

• Tratamiento con opioides.
• Tratamiento fisioterápico.
• Tratamiento complementario con homeopatía.
• Si, al realizar la valoración previa, consideramos futura mala adhesión al tratamiento.

GUÍA DE TRABAJO DE CAMPO:

• Presentación del proyecto.
• Aprobación del proyecto por el CEICA.
• Selección del personal sanitario.
• Selección de participantes.
• Recolección de datos previos al tratamiento.
• Realización del tratamiento de acupuntura.
• Análisis de los datos, conclusiones y generalizaciones.
• Elaboración del informe.

 

Abarcaremos una población de 30 pacientes oncológicos a partir de los 18 años con síntomas propios de la neuropatía periférica que estén en tratamiento con fármacos quimioterápicos derivados de los platinos

Realizaremos 2 grupos de 15 personas cada uno (grupo de control y grupo experimental), repartiéndose equitativamente de forma que ambos grupos lo conforman pacientes con NPIQ en miembros superiores, miembros inferiores y ambos. El grupo experimental se someterá a 16 sesiones de electroacupuntura (EA) programadas para el tratamiento de las extremidades afectadas con la siguiente combinación de puntos de acupuntura:

– En pacientes con síntomas de NPIQ en las extremidades inferiores: LV3 (Taichong), SP9 (Xiongxiang), GB41 (Zulingqi), Gb34 (Yanglingquan).

– En pacientes con síntomas de NPIQ en las extremidades superiores: LI4 (Hegu), LI11 (Quchi), SI3 (Houxi), y HT3 (Shaohai).

– En pacientes con síntomas de NPIQ en las extremidades superiores e inferiores serán tratados con la combinación de los puntos.

El grupo de control será sometido a tratamiento placebo.

Siguiendo las prácticas de la medicina tradicional china (MTC), las agujas de acupuntura están insertadas de forma bilateral hasta que se produzca el fenómeno deqi (sensación de “dolor”, “presión” u “hormigueo” ⁵⁶).

Dos sesiones de electroacupuntura semanales durante ocho semanas. Cada sesión contará con 15 minutos de electroestimulación (50 Hz) que consiste en una combinación de corrientes rectangulares y olas de gran amplitud. La fuerza del estímulo se incrementará hasta que el fenómeno deqi se active de nuevo.

 

A lo largo de las 16 sesiones de acupuntura, nuestras actividades se dividirán en los siguientes puntos:

-Entrevista previa.

-Realización de las sesiones.

-Entrevista post-sesiones.

Durante la entrevista previa, valoraremos el estado del paciente y, principalmente, el grado de evolución del dolor.

En esta entrevista estarán presentes el médico acupunturista y la enfermera que van a llevar a cabo el tratamiento de acupuntura, los cuales recogerán los datos que obtendremos de la entrevista, el paciente y, si es posible, los familiares cercanos a él/ella (padre, madre, hermano, marido, esposa, hijos…).

Durante la entrevista previa al tratamiento, explicaremos al paciente y a su familia la utilidad de evaluar, de forma continuada, los síntomas que presenta (facilita toma de decisiones terapéuticas y el control por parte del paciente), determinaremos el estado cognitivo del paciente y su deseo/capacidad para colaborar, explicaremos los puntos en los que se divide la investigación adecuando el lenguaje al estilo cultural del paciente, animaremos a que nos cuente sus temores y preocupaciones acerca del proyecto, comprobaremos que ha entendido el proceso y, por último, realizaremos la escala visual analógica (EVA) para valorar la intensidad del dolor antes de comenzar el tratamiento.

 

La escala visual analógica la realizaremos tanto en la entrevista previa, antes del comienzo y tras finalizar cada sesión de electroacupuntura y las sesiones placebo.

Realizaremos una entrevista corta tras el tratamiento, donde valoraremos si la técnica ha sido efectiva en cada paciente.

Tendremos a nuestra disposición formularios donde rellenaremos la evolución de cada paciente.

Tras las sesiones, pasaremos de nuevo la EVA para valorar si ha habido mejora.

VARIABLES (Anexo 1):

Nuestra variable independiente es la electroacupuntura.

Nuestra variable dependiente es el dolor medido de 0 a 10.

 

ANÁLISIS DE DATOS:

Para el análisis de los datos, comprenderemos dos procesos: análisis descriptivo o univariante y análisis bivariante.

En el análisis descriptivo y univariante se describirán las características básicas de la muestra estudiada y de las variables del estudio. La descripción de la muestra estudiada nos permite que el lector del futuro informe de nuestra investigación valore a qué poblaciones pueden extrapolarse los resultados de dicha investigación en caso de haber sesgos.

Utilizaremos medidas propias de la estadística descriptiva. Para las variables cualitativas se utiliza la frecuencia absoluta en cada categoría, la proporción y el porcentaje. Para las variables cuantitativas utilizamos medidas de tendencia central y dispersión. Entre las primeras, la más habitual es la media, que nos informa de la puntuación promedio. Entre las segundas es más común la desviación típica, la cual nos indica el grado de dispersión de las puntuaciones.

El análisis bivariante nos permite ver si hay asociación estadística entre dos variables. Nos basaremos en la realización de una prueba estadística que consiste en un test de hipótesis basado en la función de probabilidad de un determinado estadístico. La prueba a utilizar depende del tipo de variables que se relacionen, de su ajuste a la distribución normal.

Dado que en nuestro estudio tenemos una variable cuantitativa (el grado de dolor) y una cualitativa (electroacupuntura), realizaremos la prueba paramétrica de t de Student.

 

ASPECTOS ÉTICOS

Se respetarán los principios éticos recogidos en la Declaración de Helsinki, con la aprobación por parte del Grupo Hospitalario Quirón para realizar el estudio y con el consentimiento por escrito y firmado por parte del paciente.

Antes de iniciar el tratamiento con electroacupuntura se debe obtener el consentimiento informado del paciente. Se informará al paciente sobre las peculiaridades de la técnica que se va a emplear, número de sesiones previstas, beneficios esperados y evolución probable. Asimismo, se le explicarán posibles efectos adversos que, dado que es una técnica homeopática, son mínimos.

El médico que practica la acupuntura está sujeto en todo a lo indicado en el código de ética y deontología médica de España.

El objetivo principal del proyecto es determinar si la calidad de vida del paciente mejora tras utilizar la técnica de electroacupuntura, pero para realizar el trabajo de una forma fiable, debemos informar al paciente sobre el problema de tomar analgésicos por su cuenta. Esto es un hecho importante a tener en cuenta, ya que priva al paciente de analgesia en un momento determinado de mucho dolor.

El código de ética y deontología médica de 1999 deja claro en su artículo 21.2 la obligación del médico que practica la acupuntura de informar a los pacientes de la necesidad de no abandonar el tratamiento fundamental en caso de que lo hubiere.

El médico del estudio no utilizará ninguna de las técnicas de la medicina tradicional china en las que no esté suficientemente entrenado. El enfermo que se somete al estudio deberá tener la seguridad que es tratado por un conocedor de la patología médica, que aplicará estas técnicas desde un diagnóstico preciso.

 

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

La principal limitación del estudio es el libre acceso a analgésicos. Esto nos limita, ya que el paciente, cuando padezca un pico de dolor, va a acudir a la analgésica que tenga en su domicilio (paracetamol, ibuprofeno…) y, esto, nos altera los resultados de nuestro estudio.

En nuestra entrevista previa al tratamiento con acupuntura recalcamos a nuestro paciente que, siempre que tenga un pico agudo de dolor durante el tratamiento, contacte con el médico del estudio y no tome analgesia por su cuenta.

Dado que el dolor es una sensación subjetiva, no podemos obtener datos fiables. Cada persona siente e interpreta el grado de dolor que padece basado en experiencias anteriores y según el grado de dolor que soporte. Es decir, dos personas que padecen el mismo dolor, puede ser interpretado por el paciente A como un 6 y por el paciente B como un 4.

 

CRONOGRAMA

(véase en anexo 2).

 

RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES

(véase en anexo 3).

 

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