AUTORES
- Ángela Zarranz García. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Yolanda Francés Bellido. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
- Oroitz Nebreda Diest. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
- Sarai Zaher Sánchez. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Marina Moyano Espadero. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- María García Rodríguez. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
RESUMEN
El paciente gerontológico hace referencia a personas de edad avanzada pluripatológicas, que precisan múltiples fármacos, sufren dificultades para realizar las actividades básicas del día a día y que generalmente carecen de apoyo sociosanitario.
El conjunto de los factores mencionados y la forma de manifestación de enfermedades en estos pacientes hacen que en numerosas ocasiones sea dificultoso realizar un correcto diagnóstico, es por ello que el equipo de enfermería debe llevar a cabo una valoración gerontológica integral, desde un enfoque multidisciplinar para diseñar un plan de cuidados lo más individualizado posible y asegurar así, una mayor adherencia al tratamiento.
PALABRAS CLAVE
Valoración gerontológica integral, enfermería, plan de cuidados, NANDA, NOC, NIC.
ABSTRACT
The gerontological patient refers to elderly people with multiple pathologies, who require multiple medications, suffer difficulties in carrying out basic daily activities and who generally lack social and health support.
The ensemble of factors mentioned and the form of manifestation of diseases in these patients on numerous occasion, make it difficult to make a correct diagnosis, which is why the nursing team must carry out a comprehensive gerontological assessment, from a multidisciplinary approach to design a care plan as individualized as possible and thus ensure greater adherence to treatment.
KEY WORDS
Comprehensive gerontological assessment, nursing, care plan, NANDA, NOC, NIC.
INTRODUCCIÓN
El paciente gerontológico implica un perfil de persona de edad avanzada, con múltiples patologías y polifarmacia que cuenta con cierto grado de dependencia para realizar ABVD (Actividades Básicas de Vida Diaria) y que carece de recursos sociosanitarios1.
Estos pacientes muestran características del propio envejecimiento fisiológico y manifiestan la enfermedad de forma peculiar a diferencia del resto de adultos. Es por esta razón que surge la necesidad de abordar a los pacientes gerontológicos de manera individualizada y desde un enfoque multidisciplinar con el fin de abarcar todas sus exigencias, consiguiendo así, un aumento de la calidad de vida y mayor grado de independencia de estos pacientes.
La valoración gerontológica integral es un proceso dinámico de diagnóstico que permite diseñar un plan de cuidados individualizado para actuar en la prevención, tratamiento terapéutico y en la rehabilitación englobando aspectos clínicos, funcionales, mentales y sociales los cuales habrá que valorar continuamente durante todo el proceso de seguimiento2,3,4,5.
MÉTODO
Elaboración de un plan de cuidados individualizado tras la valoración integral del paciente que promueva su independencia a la hora de realizar las ABVD.
Para ello se ha empleado la taxonomía NANDA-NOC-NIC.
OBJETIVO
Asegurar un adecuado diseño de plan de cuidados integral, individualizado que abarque la prevención, acción terapéutica y rehabilitación según las posibilidades del paciente controlando el proceso actual mediante la observación y exploración, garantizando la evolución favorable del paciente y un aumento de su calidad de vida.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente varón de 65 años procedente del Servicio Crónico Complejo del Hospital de Alcañiz, en el que ha estado institucionalizado durante 4 años.
Reciente viudedad, con un hijo y una hija que viven en el extranjero. No cuenta con apoyo familiar ni de cuidador.
Dependiente para las ABVD (Actividades Básicas de Vida Diaria) y AIVD (Actividades Instrumentales de Vida Diaria).
Carece de piezas dentales.
Alergias desconocidas. No RAM (Reacciones Alérgicas Medicamentosas).
Motivo del ingreso: Rehabilitación.
Diagnóstico principal: Isquemia cerebral.
Diagnóstico secundario: Historia personal de terapia de inmunosupresión.
ANAMNESIS:
Patologías:
Isquemia cerebral, sepsis de origen respiratorio, neumonía, disfagia, afasia motora, UPP (Úlcera por presión) estadio II en sacro y UPP estadio I en talones. Portador de gastrostomía.
Retención e incontinencia urinaria (portador de sonda vesical de larga duración (nº14), braga pañal fija) y retención fecal.
Antecedentes:
Trasplante cardiaco (2010), deterioro cognitivo mixto, EPOC (Enfermedad pulmonar Obstructiva Crónica), epilepsia, accidente cerebrovascular lacunar motor puro (ICTUS) y trastorno bipolar.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
Primer contacto con el paciente por el personal de enfermería:
Toma de constantes y conocimiento del estado físico, mental y emocional poniendo en práctica la escucha activa y la comunicación verbal y no verbal (debido a la afasia) mediante preguntas relacionadas con el espacio-tiempo: constantes eran normales, orientado en espacio, pero no en tiempo.
Se observa al paciente detenidamente realizando una exploración física con el objeto de percibir todos los signos visibles. En este caso, el paciente presentaba tos productiva por la existencia de un problema respiratorio, signos de caquexia, piel seca, lengua agrietada y mucosa oral deshidratada. Además, portaba una bolsa de diuresis ya que tenía problemas urinarios. Como consecuencia de largos periodos de inmovilidad aparición de UPP y gran pérdida de tono muscular, se vio incapacitado para la bipedestación.
Además, se le hicieron electrocardiogramas y se utilizaron escalas de valoración6,7.
Escala Norton: 12 puntos. Siendo indicativo de riesgo evidente. Véase escala 1.
Se ha elegido dicha escala para comprobar si este paciente es susceptible a padecer más úlceras de las que tiene.
Escala EAT-10 (Eating Assessment Tool-10). Despistaje de la disfagia: 33 puntos. presenta seria dificultad para la deglución. Véase escala 2.
Casi todas las actividades que requieren tragar le suponen un problema que compromete su salud.
Se ha elegido la Escala EAT-10 para valorar el riesgo de aspiración previo a las actividades propuestas en el tratamiento.
Índice de Barthel: 5 puntos. Su grado de dependencia es total. Véase escala 3.
Esta escala fue de elección para comprobar el grado de dependencia de este paciente y guardarla en su historia clínica para posteriormente comprobar si existe mejoría postratamiento.
Escala de Autoestima de Rosemberg: 14 puntos. Autoestima muy baja. Véase escala 4.
Esta escala se ha empleado para explorar la autoestima personal entendida como los sentimientos de valía personal y de respeto a sí mismo.
Otras fuentes de información:
Se procede a contactar con la familia (sin éxito) y a revisar la historia clínica.
Posteriormente, se selecciona el modelo a seguir para terminar la valoración integral.
La elección fue el Modelo Teórico de las 14 necesidades de Virginia Henderson porque es el que se utilizaba en el programa informático del Hospital San Juan de Dios. Además, es el más empleado en el ámbito sanitario. Muestra coherencia con nuestros valores culturales y emplea una terminología de fácil comprensión. Véase tabla 1
Su construcción teórica es muy abierta, da lugar a diversas interpretaciones que permiten adaptarlo a las variantes culturales y sociales específicas de cada entorno y situación de cuidados. Incluye como parte de la actuación de enfermería el papel de la colaboración con otros profesionales de la salud8.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC9
[00204] Perfusión tisular periférica ineficaz r/c diabetes mellitus m/p alteración de la función motora.
Necesidad: 1 Respirar normalmente.
Objetivos:
Final: El paciente será capaz de mantener el equilibrio y deambular cama-sillón sin ayuda.
Intermedios:
1. Al cabo de 3 semanas el paciente habrá realizado ejercicios pautados para fortalecer la musculatura de las piernas desde la cama y podrá mantenerse en pie sin esfuerzo.
2. En el plazo de 1 mes podrá caminar distancias muy cortas mediante pequeños pasos con ayuda de otra persona.
RESULTADOS (NOC).
[0208] Nivel de movilidad.
Indicadores:
- [20801] Mantenimiento del equilibrio: Incapaz de hacerlo sin ayuda.
- [20802] Mantenimiento de la posición corporal: Incapaz de hacerlo por sí mismo.
[0212] Movimiento coordinado.
Indicadores:
- [21205] Control del movimiento: Presenta dificultades.
- [21206] Estabilidad del movimiento: Presenta dificultades.
INTERVENCIONES (NIC).
[0221] Terapia de ejercicios: Ambulación.
Actividades:
- Colocar una cama de baja altura.
- Ayudar al paciente con la deambulación inicial.
[0222] Terapia de ejercicios: equilibrio.
Actividades:
- Ayudarle a sentarse y balancear el cuerpo de lado a lado para estimular los mecanismos del equilibrio.
- Ayudar con programas de fortalecimiento de tobillos y de caminar.
[00103] Deterioro de la deglución r/c lesión cerebral m/p incapacidad para vaciar la cavidad oral.
Necesidad: 2 Comer y beber.
Objetivos:
Final: El paciente será capaz de beber agua mediante sorbos pequeños, sin causarle problemas al tragar.
Intermedios:
1. El paciente podrá deglutir saliva en el plazo de 2 meses tras realizar ejercicios pautados con la finalidad de fortalecer la musculatura de la orofaringe.
2. El paciente será capaz de deglutir pequeñas cantidades de agua mediante una pajita con la ayuda de un logopeda en el plazo de 3 meses.
RESULTADOS (NOC).
[1010] Estado de deglución.
Indicadores:
- [101017] Incomodidad con la deglución: Grave.
- [101013] Esfuerzo deglutorio aumentado: Grave.
[1100] Salud oral.
Indicadores:
- [110012] Integridad de la mucosa oral: Gravemente comprometida.
- [110013] Integridad de la lengua: Gravemente comprometida.
INTERVENCIONES (NIC).
[1056] Alimentación enteral por sonda.
Actividades:
- Controlar el estado hidroelectrolítico.
- Controlar el peso como mínimo tres veces por semana.
[1730] Restablecimiento de la salud bucal.
Actividades:
- Monitorizar el estado de la boca del paciente (p. ej., labios, lengua, mucosas, dientes, encías y aparatos dentales y su ajuste), incluidas las características de las anomalías.
- Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa oral.
[00238] Deterioro de la bipedestación r/c trastorno neurológico m/p deterioro de la habilidad para conseguir una postura equilibrada del torso.
Necesidad: 4 Moverse.
Objetivos:
Final: El paciente será capaz de realizar la bipedestación con la ayuda de un andador.
Intermedios:
1. En el plazo de una semana el paciente será capaz de sentarse al borde de la cama manteniendo el torso en equilibrio.
2. En las 2 semanas siguientes el paciente realizará bipedestación al borde de la cama durante unos segundos sentándose para descansar y repetirá esta acción tantas veces como pueda.
RESULTADOS (NOC).
[0909] Estado neurológico.
Indicadores:
- [090905] Función autónoma: dependiente para las ABVD y AIVD.
- [090923] Orientación cognitiva: deterioro cognitivo mixto.
[1006] Peso: masa corporal.
Indicadores:
- [100601] Peso: presenta caquexia.
- [100605] Porcentaje de grasa corporal: niveles inferiores.
INTERVENCIONES (NIC).
[6680] Monitorización de los signos vitales.
Actividades:
- Monitorizar la presencia y calidad de los pulsos.
- Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios (profundidad y simetría).
[1240] Ayuda para ganar peso.
Actividades:
- Proporcionar fórmulas mezcladas o comerciales por medio de sonda nasogástrica o de gastrostomía.
- Controlar los niveles séricos de albúmina, linfocitos y electrolitos.
[00051] Deterioro de la comunicación verbal r/c enfermedad fisiológica m/p afasia.
Necesidad: 10 Comunicación.
Objetivos:
Final: El paciente conseguirá hablar dentro de sus limitaciones con la ayuda de un programa de ejercicios de rehabilitación.
Intermedios:
1. El paciente será capaz de contar los días de la semana y los números en un plazo de 6 meses.
2. El paciente será capaz de nombrar los objetos en el plazo de 1 año.
RESULTADOS (NOC).
[0903] Comunicación: expresiva.
Indicadores:
- [90302] Utiliza el lenguaje hablado (vocal): dificultad en la comunicación y expresión.
- [90301] Utiliza el lenguaje escrito: dificultad en comunicación y expresión.
[0913] Estado Neurológico: Función sensitiva/motora de pares craneales.
Indicadores:
- [91308] Deglución: imposibilidad de hacerlo correctamente.
- [91317] Habla: obstáculos a la hora de entablar conversaciones.
INTERVENCIONES (NIC).
[4976] Mejorar la comunicación: déficit del habla.
Actividades:
- Colaborar con el logoterapeuta para desarrollar un plan dirigido a lograr una comunicación eficaz.
- Enunciar las preguntas para que el paciente pueda responder con un simple sí o no.
[2620] Monitorización neurológica.
Actividades:
- Vigilar las características del habla: fluidez, presencia de afasias o dificultad para encontrar palabras.
- Comprobar el reflejo tusígeno y nauseoso.
[00120] Baja autoestima situacional r/c deterioro funcional incapaz de realizar ABVD m/p evaluación de sí mismo como incapaz de afrontar su situación actual
Necesidad: 12 Autorrealización.
Objetivos:
Final: El paciente se sentirá a gusto consigo mismo y más motivado para realizar actividades en su vida diaria.
Intermedios:
1. El paciente comprenderá su situación actual.
2. El paciente será capaz de expresar ideas y proyectos futuros para llevarlo a cabo.
RESULTADOS (NOC).
[1205] Autoestima.
Indicadores:
- [120511] Nivel de confianza.
- [120519] Sentimientos sobre su propia persona.
[1305] Adaptación psicosocial: cambio de vida.
Indicadores:
- [130501] Establecimiento de objetivos realistas: Manifiesta estar a disgusto consigo mismo y su situación actual.
- [130504] Expresiones de optimismo sobre sí mismo: Escala de Autoestima de Rosenberg (RSE) (10).
INTERVENCIONES (NIC).
[5400] Potenciación de autoestima.
Actividades:
- Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios.
- Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación.
- Animar al paciente a aceptar nuevos desafíos.
[5230] Aumentar el afrontamiento.
Actividades:
- Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para hacerse cargo de sus limitaciones y a manejar su estilo de vida.
- Ayudar al paciente a desglosar los objetivos complejos en pasos pequeños y manejables.
CONCLUSIÓN
Dada la complejidad de la valoración multidimensional que requiere este paciente gerontológico es de vital importancia que el personal de enfermería tenga una formación adecuada para determinar diagnósticos lo más precisos posibles y abarcar de manera apropiada al paciente, de forma que se contemple no solo una valoración físico-clínica, sino, nutricional, cognitiva, afectiva-emocional, funcional y psicosocial entre otras.
Este tipo de pacientes requieren seguimiento constante debido a su pluripatología y debemos conocer con qué recursos y apoyo social cuentan para sobrellevar esta situación. De modo que, es imprescindible realizar una buena valoración para individualizar su tratamiento asegurando una buena adherencia y garantizando una mayor independencia para realizar las ABVD y así poder aumentar la calidad de vida de este paciente.
BIBLIOGRAFÍA
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- Rivas, E. and perfil, V. (2012). ¿PORQUE EL MODELO CONCEPTUAL DE VIRGINIA HENDERSON? [internet] Sindicatoere.blogspot.com. [citado 2024 abril 21] Disponible en: http://sindicatoere.blogspot.com/2012/11/porque-el-modelo-conceptual-de-virginia.html
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Tabla 1. NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON:
| NECESIDAD: OXIGENACIÓN | |||||
| Manifestación Dependencia | No se observa | ||||
| Manifestación Independencia | No se observa | ||||
| Datos a considerar | Tos no productiva
EPOC |
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| NECESIDAD: ALIMENTACIÓN | |||||
| Manifestación Dependencia | Nutrición enteral: Gastrostomía | ||||
| Manifestación Independencia | No se observa | ||||
| Datos a considerar | No alergias conocidas.
Suplemento proteico. Cantidad: 250 (5 tomas). Novasource diabet plus 500 ml vainilla. Disfagia Lansoprazol Diabetes (Insulina lantus) Atorvastatina Escala EAT10: 33 |
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| NECESIDAD: ELIMINACIÓN | |||||
| Manifestación Dependencia | Defeca si laxante | ||||
| Manifestación Independencia | No se observa | ||||
| Datos a considerar | Retención fecal
Retención e incontinencia urinaria Porta sonda vesical de larga duración nº14. Braga-pañal fija Eliminación intestinal normal. Eliminación por sudoración normal. No eliminación por vómitos. Urolosin 0,4 mg |
||||
| NECESIDAD: MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS | |||||
| Manifestación Dependencia | Precisa ayuda importante para toda movilidad | ||||
| Manifestación Independencia | Se mantiene sentado en sillón | ||||
| Datos a considerar | Precisa ayuda y silla de ruedas.
No realización de cambios posturales. Precisa ayuda para las A.V.D: deambulación, movimientos en cama, levantar. No precisa tratamiento de rehabilitación. |
||||
| NECESIDAD: SUEÑO Y DESCANSO | |||||
| Manifestación Dependencia | No se observa | ||||
| Manifestación Independencia | No se observa | ||||
| Datos a considerar | No se observa. No precisa tratamiento de descanso | ||||
| NECESIDAD: TERMORREGULACIÓN | |||||
| Manifestación Dependencia | No se observa | ||||
| Manifestación Independencia | No se observa | ||||
| Datos a considerar | Termorregulación normal | ||||
| NECESIDAD: VESTIRSE ADECUADAMENTE | |||||
| Manifestación Dependencia | Precisa ayuda | ||||
| Manifestación Independencia | No se observa | ||||
| Datos a considerar | Sabe vestirse, pero no puede llevarlo a cabo | ||||
| NECESIDAD: HIGIENE E INTEGRIDAD CUTÁNEA | |||
| Manifestación Dependencia | Precisa ayuda para la A.V.D: higiene | ||
| Manifestación Independencia | No se observa | ||
| Datos a considerar | Piel lesionada
UPP en sacro grado II; lecho ulceroso con esfacelos; zona perilesional con maceración; exudado nulo. Tratamiento: iruxol + nugel Talón derecho grado I. Tratamiento: taloneras Talón izquierdo grado I. Tratamiento: taloneras Escala Norton: 12 (riesgo evidente) |
||
| NECESIDAD: SEGURIDAD | |||
| Manifestación Dependencia | No se observa | ||
| Manifestación Independencia | No se observa | ||
| Datos a considerar | No precisa aislamiento.
Nivel de conciencia orientado. Precisa barandillas y cinturón de silla. |
||
| NECESIDAD: COMUNICARSE | |||
| Manifestación Dependencia | No puede hablar, se comunica mediante gestos | ||
| Manifestación Independencia | No se observa | ||
| Datos a considerar | Afasia motora | ||
| NECESIDAD: ESPIRITUALIDAD | |||
| Manifestación Dependencia | No se observa | ||
| Manifestación Independencia | No se observa | ||
| Datos a considerar | No se observa | ||
| NECESIDAD: OCIO Y TIEMPO LIBRE | |
| Manifestación Dependencia | No se observa |
| Manifestación Independencia | No se observa |
| Datos a considerar | No se observa |
| NECESIDAD: TRABAJO | |
| Manifestación Dependencia | No se observa |
| Manifestación Independencia | No se observa |
| Datos a considerar | Jubilado |
| NECESIDAD: AUTORREALIZACIÓN | |
| Manifestación Dependencia | No se observa |
| Manifestación Independencia | No se observa |
| Datos a considerar | No se observa |
Escalas de valoración empleadas:
Escala 1. Escala Norton.
| ESCALA NORTON | |
| Estado físico | Mediano (3 puntos) |
| Estado mental | Alerta (4 puntos) |
| Incontinencia | Urinaria y fecal (1punto) |
| Actividad | Sentado (2 puntos) |
| Movilidad | Muy limitada (2 puntos) |
Puntuación total es de 12 puntos, siendo indicativo de riesgo evidente.
Escala 2. Escala EAT-10 (Eating Assessment Tool-10). Despistaje de la disfagia.
La puntuación fue de 33 puntos, siendo la puntuación total de esta escala 40, por lo que presenta seria dificultad para la deglución.
Escala 3. Índice de Barthel.
La puntuación total es de 5 puntos. Es decir que su grado de dependencia es total.
Escala 4. Escala de Autoestima de Rosemberg (RSE)
La puntuación total es de 14 puntos. Es decir, presenta autoestima muy baja, existiendo problemas significativos de autoestima.
