Eficacia de la rehabilitación preoperatoria en pacientes con osteoartritis sometidos a cirugía de rodilla. Revisión bibliográfica

AUTORES

1. Alberto Luis Gil Ayllón. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. España.
2. Miriam Cazcarra Peinado. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
3. María Pilar Collados Pérez-Hiraldo. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. España.
4. Elena Alastrué Nuñez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. España.
5. Sara Moles Barrio. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. España.
6. Elena Gutiérrez Joven. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud La Almunia de Doña Godina. España.

RESUMEN

Introducción: La osteoartritis es una enfermedad crónica degenerativa cuya prevalencia está aumentando afectando en mayor medida a los países desarrollados, suponiendo un problema de salud incapacitante para las personas que la sufren. La realización de ejercicios preoperatorios de rehabilitación para fortalecer las estructuras que involucran la articulación de la rodilla podría mejorar los resultados postoperatorios en cuanto a dolor y funcionalidad articular.

Material y métodos: Se ha realizado una revisión bibliográfica de artículos en bases de datos como Pubmed, SciELO, la Biblioteca Cochrane o Enfispo.

Resultados y conclusiones: Existe disparidad respecto a los resultados obtenidos en investigaciones previas en cuanto a la efectividad de la pre-rehabilitación en cirugía de rodilla. Mayormente encontrando una mejoría respecto al dolor sufrido post-intervención, pero logrando resultados poco efectivos en cuanto a funcionalidad articular, principalmente en largo plazo (+6 meses post intervención quirúrgica). Mayor investigación del tema es necesaria.

PALABRAS CLAVE

Rodilla, osteoartritis, artroplastia, ejercicio preoperatorio, eficacia.

ABSTRACT

Introduction: Osteoarthritis is a chronic degenerative disease whose prevalence is increasing, affecting mostly developed countries, entailing a huge disabling health problem to people suffering from it. Performing preoperative rehabilitation exercises in order to strengthen structures involving knee joints could increase postoperative results regarding pain and joint functionality.

Material and methods: A bibliographic review has been done using databases such as Pubmed, SciELO, the Cochrane Library or Enfispo.

Results and conclusions: There is disparity of results obtained in previous investigations regarding the effectivity of prehabilitation in knee surgery. Mostly finding an improvement in pain suffered post surgery, but obtaining low results as to articular function, mostly at long term (+6 months post surgery). More investigation about this issue is needed.

KEY WORDS

Knee, osteoarthritis, arthroplasty, preoperative exercise, efficacy.

INTRODUCCIÓN

La rodilla es la articulación más grande del esqueleto humano, en ella se unen 3 huesos: el extremo inferior del fémur, el extremo superior de la tibia y la rótula. La estabilidad de la rodilla está asegurada por una amplia red ligamentosa constituida por el ligamento colateral tibial o interno y fibular o externo, transverso, meniscofemoral anterior y posterior, así como cruzados anterior y posterior. Constituye una articulación de suma importancia para la marcha y la carrera, que soporta todo el peso del cuerpo en el despegue y la recepción de saltos¹.

Se clasifica como una articulación sinovial biaxial y su mecánica articular resulta muy compleja, pues por un lado ha de poseer una gran estabilidad en extensión completa para soportar el peso corporal sobre un área relativamente pequeña; pero al mismo tiempo debe estar dotada de la movilidad necesaria para la marcha y la carrera y para orientar eficazmente al pie en relación con las irregularidades del terreno⁽²⁾. Esto provoca que el cartílago de esta articulación sufra desgaste a lo largo de los años y puedan aparecer complicaciones como la osteoartritis.

La artrosis, también llamada osteoartritis o enfermedad degenerativa articular, es una enfermedad del aparato locomotor caracterizada por la degeneración y pérdida del cartílago articular, junto a la proliferación osteocartilaginosa subcondral y de los márgenes articulares. Se trata de la enfermedad reumatológica más frecuente en los países occidentales y la principal causante de incapacidad o invalidez de todas las enfermedades crónicas³.

El tratamiento de la osteoartritis de rodilla es sintomático. En fases iniciales de la enfermedad se pueden aliviar los síntomas y frenar su avance con tratamiento conservador: cambios en el estilo de vida, pérdida de peso y tratamiento fisioterapéutico, logrando mejoras significativas en la calidad de vida de los pacientes. También se puede tratar mediante artroscopia, para eliminar pequeños trozos de cartílago desprendido o alisar la superficie del cartílago desgastado. Sin embargo, cuando el daño en el cartílago es mayor, la intervención recomendada es la artroplastia de rodilla^4,5,6.

La artroplastia de rodilla, también conocida como reemplazo de la articulación de la rodilla o prótesis de rodilla, es una intervención quirúrgica que consiste en la retirada (total o parcial) de la articulación de la rodilla y su reemplazo por una prótesis de materiales plásticos y metálicos. Tras esta intervención, el paciente realiza diversas sesiones de rehabilitación fisioterapéutica para mejorar la movilidad y volver a autonomizar la marcha⁷. Esta rehabilitación fisioterapéutica puede ser complementada por un proceso pre-rehabilitatorio (rehabilitación pre-intervención).

La pre-rehabilitación es el término por el cual se conoce al conjunto de ejercicios rehabilitadores antes de la intervención quirúrgica, se sitúa durante la lesión pero antes de la operación. Uno de los objetivos de la rehabilitación preoperatoria consiste en fortalecer los músculos que se encuentren involucrados en la articulación e incrementar el rango de movimiento dentro de los límites que presente el paciente antes de la intervención quirúrgica para que la pérdida funcional tras la intervención sea menor, permitiendo afianzar mejor la rehabilitación postoperatoria y prevenir complicaciones^8,9.

OBJETIVOS

Objetivo general:

• Valorar la eficacia de la pre-rehabilitación en pacientes con osteoartritis sometidos a cirugía de rodilla.

Objetivos específicos:

• Conocer qué factores y problemas pueden intervenir en la consecución de resultados post-cirugía.
• Considerar la importancia del problema de la OA y su tendencia.
• Recopilar y revisar evidencia previa de estudios sobre el tema.

MATERIAL Y MÉTODO

Para la realización de este artículo se ha efectuado una búsqueda en bases de datos y bibliotecas electrónicas como Pubmed, SciELO, la Biblioteca Cochrane, Enfispo. Usando los términos DeCS/MeSH “Knee, Osteoarthritis, Arthroplasty, Preoperative Exercise, Efficacy” y realizando una revisión bibliográfica de los artículos seleccionados, incluyendo entre ellos Ensayos Clínicos y revisiones sistemáticas cualitativas y con metaanálisis de datos.

DESARROLLO

El síntoma más importante de la osteoartritis es el dolor, de características mecánicas, apareciendo con la deambulación y mejorando con el reposo, si bien en las formas severas el dolor puede aparecer incluso en reposo, pudiendo despertar al paciente durante la noche. La instauración del dolor es progresiva, apareciendo en fases avanzadas importante limitación de la movilidad articular. La artrosis es la causa más común de dolor músculo-esquelético e invalidez, reduciendo la calidad de vida e incrementando el riesgo adicional de morbimortalidad. Entre los factores de riesgo para la aparición de osteoartritis se encuentran los siguientes: edad avanzada, predisposición genética a padecerla y peso elevado¹⁰.

El dolor también es el principal problema en la primera fase de rehabilitación tras la intervención quirúrgica. Esta primera fase de recuperación es más rápida en pacientes que presentan mejor forma física y más lenta en aquellas personas con sobrepeso¹¹. Mediante un programa de pre-rehabilitación semanas antes de la intervención podríamos mejorar este estado físico e incluso posiblemente, reducir el peso del paciente, lo cual sería beneficioso para esta primera fase de rehabilitación y ayudaría a reducir el proceso total de recuperación.

La OA es una enfermedad degenerativa cuyos síntomas van incrementando con la edad. En la edad anciana se produce una merma de las capacidades físicas naturales en el ser humano, reduciendo la resistencia a esfuerzo, fuerza muscular, flexibilidad, entre otras cosas. Mejorando las capacidades físicas en el periodo preoperatorio podemos obtener beneficios a la hora del proceso de rehabilitación. En caso de un entrenamiento de resistencia física, nos permitiría realizar sesiones fisioterapéuticas más largas con el paciente sin que este note el cansancio, lo cual puede resultar beneficioso en procesos de rehabilitación que requieran de movilidad continuada en las articulaciones¹².

La principal finalidad de una intervención de artroplastia de rodilla es mejorar la calidad de vida en el día a día del paciente. Un músculo muy importante en la actividad diaria de las personas es el cuádriceps, que es principal en acciones básicas como la deambulación o la subida y bajada de escalones. Los pacientes con osteoartritis suelen presentar asimetría en el tono muscular del cuádriceps, siendo menor en la pierna con la articulación de la rodilla más afectada, debido al menor uso que le dan a esa extremidad. Mejorando la fuerza muscular del cuádriceps de la extremidad afectada podemos disminuir esta asimetría, favoreciendo el uso ambidiestro de la extremidad sobretodo en acciones de escalón, en las que las personas mayores y pacientes con osteoartritis suelen realizar apoyando la mayor carga de peso en una misma pierna¹³.

Volumen y tendencia temporal del problema:

Al tratarse de una enfermedad crónica degenerativa, la OA en sus estadios iniciales se trata de manera conservadora, con ejercicio físico, fisioterapia y analgésicos. El momento de implantación de la prótesis es “elegido” por el paciente, cuando la disfunción articular y el dolor se vuelve más incapacitante. Debido a este tratamiento inicial conservador, la edad media a la que los pacientes se someten a una intervención de Prótesis Total de Rodilla (PTR) es ya una edad anciana, en el País Vasco se sitúa entre los 70 y 71 años de edad. Si a esto le sumamos que los plazos de recuperación suelen ser más alargados en pacientes de mayor edad, obtenemos que la estancia media por paciente sometido a PTR es de 10,71 días^5,14.

En España, la estimación de intervenciones de artroplastia de rodilla es de 25.000 al año. Sin embargo, una mayor esperanza de vida y el envejecimiento de la población, hacen previsible que la tendencia de este tipo de intervenciones se incremente. Las tasas de artroplastia de rodilla entre 1994 y 2005 presentaron un incremento de 2,6 a 15,5 intervenciones por 10.000 habitantes con un porcentaje de cambio anual del 16,1%¹⁵.

El coste promedio por paciente en una intervención de artroplastia de rodilla es de alrededor de 8000€. Si le restamos el precio de la prótesis son unos 4800€. De este montante total, el coste de la estancia hospitalaria es el principal determinante del total de estas intervenciones, sumándole un presupuesto de seguimiento post alta de alrededor de 600€¹⁶.

Debido al crecimiento previsto de la incidencia y los costes derivados de la intervención, es necesario investigar prácticas que puedan reducir la estancia hospitalaria postquirúrgica y el seguimiento post alta, reduciendo considerablemente el precio global de una intervención de artroplastia de rodilla y mejorando, a su vez la calidad de vida de los pacientes antes y después de la intervención. Por otra parte, la reducción del dolor provocado por el movimiento articular y la observación por parte del paciente de una mayor velocidad de progresión en el periodo de recuperación, puede animarle a seguir correctamente las pautas de rehabilitación y evitar entrar en un periodo de desánimo y dejadez, desfavorable para su recuperación.

Evidencia previa:

Existe cierta controversia en los estudios previos llevados a cabo en cuanto a los resultados obtenidos mediante programas de ejercicios previos a una intervención de artroplastia de rodilla. Mientras que en algunos estudios se obtienen resultados favorables en cuanto a evolución del paciente post-intervención, otros investigadores han llegado a la conclusión de que los resultados no muestran una mejoría significativa para el paciente, pero hasta ahora no se han obtenido resultados que indiquen que la realización de algún programa de ejercicios resulte negativo para la evolución posterior del paciente. En lo que todos los autores están de acuerdo es que es necesaria más investigación y estudios sobre el tema.

K. Brown, A.M. Swank et al. realizaron un estudio en el que compararon resultados de dos intervenciones separadas de Prótesis Total de Rodilla (PTR) en una misma paciente. En una de ellas se sometió a un tratamiento rehabilitatorio habitual, mientras que en la otra, la paciente realizó ejercicios pre-rehabiliatorios las 4 semanas previas a la intervención. Los resultados mostraron una mejoría en la habilidad funcional de la rodilla del 30% respecto a la intervención anterior (sin pre-rehabilitación) y una mejoría de la fuerza articular de un 50%, así como resultados favorables en cuanto a la percepción de dolor por parte de la paciente. Cabe destacar que la mejoría de resultados fue sobre todo en actividades de la vida diaria, como son: distancia recorrida en paseos cortos de 6 minutos de duración, número de veces que la paciente puede sentarse y levantarse de una silla y el tiempo empleado en subir y bajar unas escaleras¹⁷.

Otros estudios han obtenido resultados favorables aplicando terapia pre-rehabilitatoria en diferentes intervenciones abiertas en la misma articulación, como reconstrucciones de ligamento cruzado anterior, mejorando la función articular las 12 primeras semanas post-intervención, realizando un programa de ejercicios las 6 semanas previas¹⁸.

En un estudio llevado a cabo por R. Topp et al. en el que dividieron a los sujetos de estudio que iban a ser sometidos a una intervención de Artroplastia Total de Rodilla, en un grupo control que realizaba la rehabilitación normal tras la intervención y otro grupo (ejercitado) que realizaron ejercicios de resistencia, flexibilidad, caminatas y subidas y bajadas de escalones tres veces por semana, durante las semanas previas a la intervención. Los resultados mostraron que el grupo control presentaba mayor asimetría en la fuerza de las piernas tras la intervención y mejoraron los resultados de 2 de las 4 pruebas funcionales tres meses tras la operación, mientras que en el grupo ejercitado la asimetría resultó menor y obtuvieron mejores resultados en 3 de las 4 pruebas funcionales un mes tras la operación. El dolor articular también comenzó a remitir antes en el grupo ejercitado que en el grupo control¹⁹.

Estos resultados, junto a los de otros artículos, indicarían que la realización de ejercicios entre 4 y 6 semanas antes de la intervención quirúrgica puede ser favorables para el desarrollo y la evolución del paciente tras la operación, favoreciendo la recuperación, disminuyendo el nivel de dolor articular y avanzando el progreso de rehabilitación, mayormente en las fases inmediatas tras la artroplastia (1 a 3 meses después de la intervención)²⁰.

Estudios de metaanálisis de datos también indican que las intervenciones de rehabilitación preoperatoria podrían reducir significativamente el tiempo de ingreso hospitalario post-cirugía, aunque no encontraron mejoras importantes en la funcionalidad articular postoperatoria²¹.

Por otra parte, en un estudio realizado en 2012 por McKay et al. obtuvieron resultados favorables en las mediciones del grupo pre-rehabilitatorio en los días previos a la intervención de PTR, sin embargo los resultados en las mediciones post intervención no presentaron cambios significativos entre el grupo control y experimental²².

Esta disparidad de resultados entre estudios demuestra que es necesaria más investigación respecto al tema.

CONCLUSIÓN

El abordaje quirúrgico para el tratamiento de enfermedades mecánicas y degenerativas de la articulación de la rodilla es multidisciplinar, implicando un amplio abanico de profesionales de la salud, desde cirujanos traumatólogos hasta fisioterapeutas y el resto de los rehabilitadores, pasando por médicos generalistas y personal de enfermería que atenderán al paciente en sus primeras consultas al detectar el problema. Por ello es importante que los distintos profesionales de la salud estén informados y actualizados respecto a los distintos abordajes del problema.

Aunque existe cierta controversia en anteriores estudios realizados respecto al grado de efectividad de la intervención rehabilitadora previa a la cirugía de rodilla, los resultados obtenidos todavía no demuestran que la realización de la pre-rehabilitación pueda ser perjudicial para el paciente. Debido a ello, teniendo en cuenta resultados muy favorables obtenidos en otras intervenciones traumatológicas, como en la implantación de Prótesis Total de Cadera, suponiendo que el coste en cuanto a presupuesto, material y tiempo que implica una intervención de educación sanitaria simple que podría realizarse en una primera consulta de enfermería o medicina ambulatoria, siendo que la mayor parte de la intervención pre-rehabiltadora puede ser realizada por el paciente de manera autónoma en su domicilio, la prehabilitación es un concepto a tener en cuenta desde el primer momento en la aparición de osteoartritis.

De todas maneras, sigue siendo necesaria más investigación futura para evidenciar de manera clara el grado de beneficio que puede suponer la pre-rehabilitación en pacientes que sufren de esta enfermedad y eligen el proceso quirúrgico como tratamiento definitivo de la dolencia.

BIBLIOGRAFÍA

1. Góngora García LH, Rosales García CM, González Fuentes I, Pujals Victoria N. Articulación de la rodilla y su mecánica articular. MEDISAN 2003;7(2).
2. Nordin M, Frankel VH. Basic biomechanics of the musculoskeletal system. J Biomech 2002;35(6):872.
3. Morgado I, Pérez AC, Moguel M, Pérez-Bustamante FJ, Torres LM. Guía de manejo clínico de la artrosis de cadera y rodilla. Rev Soc Esp Dolor 2005; 12: 289-302.
4. Álvarez A, García Y, Fonseca JM. Tratamiento conservador de la osteoartritis de rodilla. Rev Cub Ortop Traum 2004;18(1).
5. Prada D, Molinero C, Gómez JA, Hernández IM et al. Evaluación de la calidad de vida en pacientes con osteoartritis de rodilla y tratamiento rehabilitador. Rev Cub Reu 2011;13(17).
6. Figueroa D, Calvo R, Villalón I, Tuca MJ et al. Factores clínicos y hallazgos en la artroscopia de pacientes con artrosis de rodilla que favorecen la conversión a artroplastia total. Rev Esp Cir Ortop Traum 2013;57(4).
7. Mihalk WM. Arthroplasty of the knee. In: Canale ST, Beaty JH, eds. Campbell’s Operative Orthopaedics. 12th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2012:chap 7.
8. Chad S. Athletic Training Sports Medicine: An Integrated Approach. 5º ed. Burlington: AAOS; 2013.
9. Ditmyer M, Topp R, Pifer M. Prehabilitation in preparation for orthopedic surgery. Orthop Nurs.2002;21(5):43–53.
10. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Revisión Artrosis. Panorama actual de medicamentos 2000; 238.
11. Fortuño J, Martín M, Kadar E, Redondo I et al. Disminución del dolor y el peso durante el tratamiento de fisioterapia en pacientes intervenidos de prótesis de rodilla. Fis 2010;32(11)
12. Jack S, West M, Grocott MP. Perioperative exercise training in elderly subjects. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2011;25(3)
13. Saleh KJ, Lee LW, Gandhi R, Ingersoll CD et al. Quadriceps strength in relation to total knee arthroplasty outcomes. Instr Course Lect 2010;59:119-30
14. 14 Betolaza JA, Jorquera A, Lago MA, Quirós M. Estudio sobre rehabilitación del paciente con prótesis de rodilla, prótesis de cadera y fractura de cadera. Ser Vas Sal.
15. Jaén F, Sanz-Gallardo MI, Arrazola MP, García de Codes A et al. Estudio multicéntrico sobre la incidencia de infección en prótesis de rodilla. Rev Esp Ci Ort Traum 2012;56(1).
16. Herrera-Espiñeira C, Escobar A, Navarro JL, de Dios Luna J et al. Prótesis total de rodilla y cadera: variables asociadas al costo. Cir Cir 2013;81(207).
17. Brown K, Swank AM, Quesada PM, Nyland J et al. Prehabilitation versus usual care before total knee arthroplasty: A case report comparing outcomes within the same individual. Physiother Theory Pract. 2010;26(6):399-407.
18. Shaarani SR, O’Hare C, Quinn A, Moyna N et al. Effect of prehabilitation on the outcome of anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 2013;41(9):2117-27.
19. Topp R, Swank AM, Quesada PM, Nyland J, Malkani A. The effect of prehabilitation exercise on strength and functioning after total knee arthroplasty. PM R. 2009;1(8):729-35.
20. Jaggers JR, Simpson CD, Frost KL, Quesada PM et al. Prehabilitation before knee arthroplasty increases postsurgical function: a case study. J Strength Cond Res. 2007;21(2):632-4.
21. Wanying Su, Yang Zhou, Hailing Qiu, Hui Wu. The effects of preoperative rehabilitation on pain and functional outcome after total knee arthroplasty: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Orthop Surg Res. 2022 Mar 21;17(1):175.
22. McKay C, Prapavessis H, Doherty T. The effect of a prehabilitation exercise program on quadriceps strength for patients undergoing total knee arthroplasty: a randomized controlled pilot study. PM R. 2012 Sep;4(9):647-56.