Eficacia de un programa de terapia visual combinada en niños con disfunciones binoculares

 

AUTORES

1. Carla Sierra Santamaría. Óptico–Optometrista, Liince Óptica, Universidad de Zaragoza, España.
2. Sara Marquina Martín. MsC. Óptico–Optometrista, Instituto de Investigación Sanitaria de Aragón, Zaragoza, España. Biotech Vision SLP Spin off, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España.
3. Marta Sancho Larraz. MsC. Óptico–Optometrista, Biotech Visión SLP Spin off, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España.
4. Aser Cebollada Martínez. MsC. Óptico–Optometrista, Biotech Visión SLP Spin off, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España.
5. Blanca Montori Lacámara. MsC. Óptico–Optometrista – Departamento de Farmacología y Fisiología, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España. ⁠Departamento de oftalmología, Hospital Real y Provincial de Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.
6. Irene Altemir Gómez. PhD Óptico–Optometrista, Hospital Real y Provincial de Nuestra Señora de Gracia, Universidad de Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La terapia visual (TV) pretende corregir las disfunciones en la visión binocular, acomodación y movimientos oculares. Diversos estudios de revisión respaldan la eficacia de las sesiones presenciales de terapia visual en el tratamiento de las disfunciones binoculares.

El enfoque de este trabajo trata de evaluar una combinación de ejercicios realizados en domicilio con la supervisión activa de un adulto y las sesiones presenciales llevadas a cabo en el centro hospitalario en contacto directo con el optometrista que previamente las ha planificado y no sólo un programa de terapia visual en consulta.

PALABRAS CLAVE

Visión binocular, terapia, visual.

ABSTRACT

Vision therapy (VT) aims to correct dysfunctions in binocular vision, accommodation and eye movements. Various review studies support the effectiveness of in-person vision therapy sessions in the treatment of binocular dysfunctions.

The focus of this work is to evaluate a combination of exercises performed at home with the active supervision of an adult and the face-to-face sessions carried out at the hospital in direct contact with the optometrist who has previously planned them and not just a program of vision therapy in consultation.

KEY WORDS

Binocular vision, therapy, visual.

INTRODUCCIÓN

La terapia visual (TV) pretende corregir disfunciones en la visión binocular (VB)¹, acomodación² y movimientos oculares³. Se emplea para mejorar condiciones sensomotoras en pacientes estrábicos⁴ y tratar la ambliopía⁵, mediante procedimientos clínicos que modifican comportamientos visuales deteriorados. También el uso de la TV ha demostrado mejora de la percepción de forma en pacientes con problemas de aprendizaje⁶ y ametropías residuales post-cirugía refractiva⁷.

Para Gunter K. Von Noorden⁸ las terapias visuales son procedimientos clínicos no quirúrgicos cuyo objetivo es el de proporcionar una VB cómoda y segura el tratamiento con terapia visual sirve para combatir la supresión, la ambliopía y la correspondencia retiniana anómala, así como para mejorar el desarrollo de los rangos fusionales y mejora de la estereopsis.

En la VB normal el uso simultáneo de ambos ojos para una percepción unificada, requiere de coordinación óptica, habilidades motoras y procesamiento neurológico sofisticado⁹.

Scheiman y Wick¹⁰ clasifican disfunciones binoculares no estrábicas según la relación convergencia acomodativa/ acomodación (AC/A) en: grupo AC/A baja (insuficiencia y exceso de convergencia/divergencia), grupo AC/A normal (endoforia, exoforia y disfunción de vergencia fusional) siendo la insuficiencia de convergencia (IC) es la más común¹⁰ y la insuficiencia de divergencia (ID) es la que menos incidencia tiene¹¹.

La función acomodativa es la que permite al ojo enfocar a diversas distancias, ajustando la potencia del cristalino y la flexibilidad acomodativa (FA) es crucial. Si la prueba monocular proporciona una evaluación dinámica de las respuestas acomodativas¹², la prueba binocular refleja la interacción entre acomodación y vergencia, proporcionando información sobre disfunciones acomodativas y binoculares¹³.
Para Scheiman y Wick¹⁰ las disfunciones acomodativas puede ser por insuficiencia, por exceso acomodativo (EA) e inflexibilidad acomodativa (IA). Estos autores revelaron que, además de anomalías refractivas, los trastornos binoculares y los de acomodación son prevalentes en niños. Concluyeron que en niños de 6 meses a 5 años de edad es 9,7 veces más frecuente y que la prevalencia de enfermedades oculares en niños de 6 a 18 años es 8,5 veces mayor.

Por otro lado, en 1992, Dwyer¹⁴ observó que el 77% de pacientes de 7 a 18 años en su consulta presentaban problemas de acomodación o convergencia.

Lázaro et al.¹⁵ descubrieron que los problemas binoculares afectaron al 25,7% de los evaluados, siendo el exceso de divergencia el más común (6,5%). Los problemas acomodativos representaron el 6,9%, y los oculomotores el 10,4%.

En cuanto al procesamiento neurológico los estudios de Starr et al.¹⁶ en 1879 involucran el procesamiento cognitivo en la decisión del movimiento de los ojos y función oculomotora en la dirección de dicho movimiento.

Robinson¹⁷ señala que el sistema oculomotor, con sus subsistemas especializados, se emplea para lograr una visión precisa. Y Hoffman et al.¹¹ al evaluar los movimientos sacádicos y de seguimiento en niños con problemas de aprendizaje, concluyó que la disfunción oculomotora era significativamente mayor en este grupo.

Los niños con problemas binoculares no estrábicos, oculomotores y/o de acomodación a menudo experimentan molestias visuales no específicas¹⁸, sin un alivio total a través de lentes.
Experimentan síntomas similares relacionados con el uso prolongado de los ojos en tareas de visión cercana (VC). Problemas de rendimiento visual, astenopia, cefaleas y diplopía ocasional son comunes en disfunciones vergenciales¹⁹.

Las disfunciones oculomotoras en niños impactan negativamente, afectan el uso de los ojos en la lectura, manifestándose en movimientos de cabeza excesivos, saltos de línea, problemas de atención, velocidad de lectura lenta y baja comprensión. Los síntomas incluyen somnolencia al leer, omisión de palabras y evasión de tareas cercanas¹⁹. Esto puede afectar la comodidad visual y eficacia, reduciendo la capacidad lectora y el desarrollo normal de aprendizaje en niños.

 

OBJETIVOS

Evaluar las habilidades visuales, binoculares y acomodativas en un grupo de 8 niños con edades comprendidas entre 8 y 15 años.

Analizar la influencia de un programa de TV combinado en casa (durante 4 semanas) y en consulta (durante 1 sesión por semana, 4 semanas) un total de 3 meses.

 

METODOLOGÍA

1. Selección de la muestra:

Para llevar a cabo este estudio se escogió una muestra de 9 niños emétropes o con defecto refractivo previamente corregido. Los niños pertenecen a un centro de Especialidades “Ramón y Cajal” de Zaragoza, citados en la consulta de optometría. También fueron citados en el Hospital Nuestra Señora de Gracia en Zaragoza, para una revisión visual completa.

En principio se contó con 9 niños de entre los cuales, 5 fueron niños (55,5%) y 4 niñas (44,4%) con edades comprendidas entre 8 y 15 años (edad media 10,67 ± 2,12 años).

De los 9 niños, una de las niñas abandonó el estudio cuando se informó a los padres que debía acudir a las sesiones presenciales.

Al tratarse de niños menores de edad, todos los tutores fueron informados de las pruebas que iban a ser realizadas y firmaron un consentimiento informado para que el niño pudiera incluirse en el estudio.

Criterios de inclusión:

Niños en edad escolar entre 6-18 años ambos incluidos.

Criterios de exclusión:

Niños con valores inferiores a AV decimal Snellen de 0.8 con corrección

Niños con ambliopías

Niños con enfermedades oculares y/o sistémicas que pudiesen afectar al objetivo principal del estudio

Niños con alteraciones cerebrales o problemas neurológicos.

A todos los niños se les realizaron 6 visitas (visita de revisión previa, visitas de TV presenciales y última visita de revisión) todas ellas en la UFV (Unidad de Función Visual) del Hospital Nuestra Señora de Gracia.

Todas las pruebas realizadas fueron evaluadas por los mismos examinadores.

Los niños realizaron un cuadernillo de actividades en casa tras las visitas presenciales.

1ª visita: revisión visual completa:

Tras una revisión optométrica, se seleccionaron niños con problemas visuales específicos, como acomodativos, vergenciales u oculomotores. Las pruebas se realizaron bajo condiciones de iluminación constantes y se compararon con valores normales según la edad de cada niño.

1ª Estación: Estado refractivo:

Se hizo una anamnesis completa con presencia de los padres, una refracción objetiva con autorrefractómetro y una subjetiva con la gafa de prueba. Se midió la AV en visión lejana (VL) con optotipo Snellen en monocular y en binocular, sin corrección y con corrección en caso de necesitarla.

2ª Estación: Estado Acomodativo:

Las pruebas acomodativas realizadas fueron la AA y la FA. La AA se midió con el método de Donders en monocular y binocular. Ésta prueba se realizó 3 veces para hacer la media y hallar el valor exacto. Se valoró únicamente el punto de acercamiento. La FA se midió con flippers de -2.00D/neutro para visión lejana (VL) y de ±2.00D para VC, en monocular y binocular. Se anotaron los ciclos realizados en un minuto (cpm).

3ª Estación: Estado Binocular:

Forias: se midieron las forias verticales y las horizontales en VL y VC con el cover-test (CT). Para determinar su magnitud se utilizó las barras de prismas.

Las forias deben ser tratadas si se descompensan y producen sintomatología al sujeto. En el estudio se utilizará el criterio de Sheard²⁰.

PPC: en posición primaria de medida se anotó la ruptura y la recuperación. Se utilizó un punto de fijación con estímulo acomodativo.

Reservas fusionales: se midió la capacidad de converger y divergir tanto de lejos como de cerca. Se midieron las VFP y las VFN con barras de prismas. Se midió la borrosidad, el punto de rotura y el de recobro.

Estereopsis: se evaluó con el TNO test.

4º Estación: Medición de sacádicos y seguimientos.

En los sacádicos de observación directa se utilizó la escala de Heinsen-Schrock. Esta misma escala se utilizó para los movimientos de seguimiento, para las ducciones y versiones. En las Tablas 1 y 2 se muestra la gradación de la escala de Heinsen-Schrock. (Ver Tabla 1 y 2).

2º trabajo en casa: cuadernillo:

Después de la primera sesión, se entregó a los niños un cuadernillo de ejercicios para realizar en casa, explicando a los padres el protocolo. El cuadernillo, fue diseñado por CSS e IAG. Dichos ejercicios se realizaron durante 4 semanas, 20 minutos diarios, con fines de semana libres. Incluye tablas de anotación para registrar la frecuencia y duración de los ejercicios. La secuencia específica de ejercicios se detalla a continuación:

• 4 ejercicios para ejercitar la convergencia (tarjetas salvavidas, cartas con cara feliz, línea negra con puntos negros y rojos).
• 1 ejercicio para practicar coordinación ojo-mano (meter palillo desde la oreja en el dibujo con agujeros).
• 4 ejercicios de acomodación, sacádicos y/o seguimientos (tablas de Hart, mangueras) que debían hacerlos con lente negativa (LN) y parche.
• Constancia de forma y memoria visual: 1 la primera y cuarta semana, 4 la segunda y 2 la tercera semana, que debían hacerlos con lente negativa y parche.
• Discriminación visual, relación visuo-espacial, figura fondo y constancia de forma: 8 la primera y la cuarta semana, 5 la segunda y 7 la tercera semana, que debían hacerlos con LN y parche.

 

El parche y la LN (-4.00D) fueron entregados a cada uno de los niños.

Tras 4 semanas, los padres entregaban el cuadernillo y anotaciones para las sesiones presenciales de TV. También se proporcionó contacto (teléfono, correo electrónico) para consultas.

 

3º trabajo en consulta: 4 sesiones de terapia visual:

Después de un mes de TV en casa, se citó a los niños en Hospital Nuestra Señora de Gracia para 4 sesiones presenciales semanales (1 hora/sesión). Estas sesiones preparadas por IAG y CSS, consistieron en 4 ejercicios por sesión sin la presencia de los padres.

Se indicó a los niños practicar en casa los ejercicios de las sesiones semanales durante 20 minutos al día, con instrucciones específicas para cada uno. Se llamaba a los padres después de cada sesión para asegurar la correcta realización, explicar los ejercicios y reforzar las instrucciones. A cada niño se le proporcionó el material necesario y fichas de seguimiento para que los padres controlan diariamente el cumplimiento de las actividades.

A continuación, se explican las pruebas realizadas en cada una de las visitas presenciales.

• Primera sesión:
  • Ejercicio 1: TABLAS DE HART CON LN a una distancia de 4-5 metros. El ejercicio realizado monocularmente y con LN.
  • Ejercicio 2: SOPAS DE LETRAS CON LN a una distancia de 30 cm. El ejercicio realizado monocularmente y con LN.
  • Ejercicio 3: LEER CON BARRAS DE LECTURA R/V (ROJO VERDE) Y GAFA R/V a una distancia de 30 cm del texto con letra calibri de tamaño 8 puntos.
  • Ejercicio 4: DIANA Y TABLAS DE HART. Se colocó la Tabla de Hart a 4-5 metros del niño mientras él mismo sostenía la a 40 cm de su nariz. Mirando a través de la diana, nos iba diciendo la primera fila de letras de la tabla de la pared, una vez conseguido, pedimos que cambiase la fijación al centro de la diana durante 5 segundos procurando mantenerla nítida.
• Segunda sesión:
  • Ejercicio 1: SOPA DE LETRAS. Mismo ejercicio que el 1 de la primera sesión.
  • Ejercicio 2: TABLAS DE HART PARA SACÁDICOS. Situamos al niño a 5 metros de distancia, sentado. Le pusimos 4 tablas de Hart separadas entre sí a 1 metro de distancia, formando un cuadrado, una en cada esquina y tenía que ir diciéndonos la primera columna de cada una de las tablas, la segunda y así sucesivamente.
  • Ejercicio 3: CORDÓN DE BROCK. Nos situamos enfrente y a la misma altura del niño. Cogimos un extremo del cordón y lo pegamos a nuestra nariz, el niño cogía el otro extremo de forma tensa pegándolo a su nariz. En primer lugar, trabajaremos con una sola bola que movimos a lo largo de la cuerda para trabajar la fusión y la convergencia. En segundo lugar, trabajamos con tres bolas para ejercitar la convergencia, la flexibilidad acomodativa y movimientos oculomotores.
  • Ejercicio 4: DIFERENCIAS CON LN EN VL. Para este ejercicio se colocó al niño a 4-5 metros de la pared donde se cuelgan las fichas con las diferencias. El ejercicio se realizó con LN y monocularmente.
• Tercera sesión:
  • Ejercicio 1: FICHA DE FLECHAS CON LN. Se realizó a una distancia de 30 cm y el ejercicio consiste en encontrar el grupo de flechas idéntico al modelo.
  • Ejercicio 2: DIANA Y TABLAS DE HART. Mismo ejercicio que el ejercicio 4 de la primera sesión.
  • Ejercicio 3: ANÁGLIFOS MÓVILES CON GAFAS R/V. A una distancia de 40 cm con las gafas rojo/verde y los anáglifos variables. Con este ejercicio se trabajó la visión simultánea y las amplitudes de vergencia.
  • Ejercicio 4: ENCONTRAR ABECEDARIO CON GAFAS R/V. A una distancia de 30 cm. El ejercicio consistía en encontrar el abecedario en los cuentos utilizados en el ejercicio 3 de la sesión 1 y en otras fichas, a través de las barras de lectura R/V y con las gafas R/V.
• Cuarta sesión:
• Ejercicio 1: FICHAS LABERINTOS CON LN. A una distancia de 30 cm, el ejercicio consiste en descifrar el laberinto con LN.
• Ejercicio 2: CUERDA DE BROCK Mismo ejercicio que el 3 de la segunda sesión.
• Ejercicio 3: TARJETA DIBUJOS CONVERGENCIA. Se realizó a 40 cm, con la tarjeta salvavidas opaca (fondo blanco), entrenamos la capacidad de convergencia.
• Ejercicio 4: SACÁDICOS CON TIRAS DE TABLA DE HART. Se colocó al niño a 5 metros de distancia. Pusimos dos tiras de Hart separadas entre sí una distancia de 2 metros. El niño tenía que ir diciéndonos la primera letra de las 2 tiras, la segunda y así sucesivamente. Se realizó para diferentes distancias entre las Tablas de Hart.

 

4ª visita: revisión visual completa:

Se concluyó con una revisión optométrica completa para evaluar la eficacia de la TV, usando las mismas pruebas que en la revisión inicial, excluyendo refracción y visión del color.

Recogida y análisis de datos:

Principio del formulario

Principio del formulario

Se procesaron los datos en Excel y se realizó un análisis descriptivo de las variables medidas. Se convirtió la AV decimal a unidades LogMAR y se compararon los parámetros antes y después de la terapia visual. Se contrastaron con valores normales por edad. Para calcular la amplitud acomodativa (AA) según la edad, se utilizó la fórmula de Hofstetter (AAmedia=18.5 – 1/3 x Edad paciente). La AA binocular se ajustó +0,50D respecto a la monocular.

 

RESULTADOS

En primer lugar, se evaluaron las habilidades visuales antes y después de la TV en 8 niños de 8-15 años (edad media 10,67 ± 2,12 años) evaluados en la UFV del Hospital Nuestra Señora de Gracia.

A continuación, se detallan y comparan los valores obtenidos antes y después de la TV para cada uno de los parámetros evaluados.

La media de la AV logMAR con corrección es -0,09 ± 0,08 (AV decimal Snellen = 1,26 con una desviación de 0,21). La media de la refracción subjetiva del OD fue: 1,00 ± 1,89D esf (esfera) -0,50 ± 0.35D cil (cilindro) y del OI: 1,5 ± 1,75D esf -0,50 ± 0,35D cil. Es decir, una media total de 1,29 ± 1,00D esf y -0,47 ± 0,13D cil.

Los valores de AA con el método Donders antes de la terapia fueron 11,75 ± 5,42 D en el OD y 11,77 ± 4,80D en el OI. En binocular la AA fue de 13,44 ± 4,04 D. El 50% de los niños tienen la AA baja para su edad tanto en monocular como en binocular. Después de la TV, los valores de la AA Donders fueron 22,00 ± 2,51 D en el OD y 22,38 ± 2,66D en OI y en binocular a 22,59 ± 2,65D. En todos los casos se observa una notable mejoría tanto en monocular como en binocular después de la TV.

Los valores de FA monocular en VC antes de la terapia fueron de 9,00 ± 3,20 cpm (ciclos por minuto) en el OD y 8,38 ± 3,42 cpm en el OI. La FA en VL antes de la terapia fue de 10,88 ± 1,73 cpm en OD y 10,63 ± 1,85 cpm en OI, Los valores de FA binocular fueron de 11,00 ± 1,69 cpm en VL y 5,25 ± 2,60 cpm VC. El 62,5% tienen el valor de la FA disminuida en binocular de los cuales, el 25% las tienen disminuidas en VC y VL, el otro 25% solo en VC y el 12,5% restante las tienen disminuidas en VL. El 25% la tiene disminuida en monocular, (12,5% en VC y el otro 12,5% en VL).

Después de realizar la TV, la FA monocular en VL fue de 16,38 ± 3,58 cpm en OD y 15,38 ± 3,25 cpm en OI y en VC fue de 17,25 ± 1,67 cpm en el OD y 16,00 ± 1,60 cpm en el OI.

Los valores de FA binocular fueron de 17,19 ± 4,15 cpm en VL y 19,13 ± 3,27 cpm VC.

El valor medio del PPC antes de la terapia fue 17,88 ± 8,76 cm. El 100% de los niños tenía el PPC más alejado de lo normal para un estímulo acomodativo.

En el test de visión del color (Isihara) se encuentra dentro de los valores normales: 18 ± 0,93 láminas leídas, el 100% de los niños ven más de 17 láminas, que es el valor normal.

Los valores del PPC fueron 2 ± 1,73. Podemos comprobar que el 100% de los niños ha mejorado notablemente, ya que el 100% está dentro de los valores normales después de haber realizado la TV. En la Figura 9 se muestran los resultados obtenidos antes y después de la TV. La media de los datos se ha realizado solo con 3 niños porque los otros 5 restantes llegaron HLN (Hasta la nariz).

Por último, el valor medio del TNO Test es de 67,5 ± 14,88”, el 100% de los niños tiene un valor entre 40 y 80”, es decir, están dentro de los valores normales.

Después de la TV el 25% de los pacientes se nota mejoría, aunque antes de TV ya estaban todos dentro de los valores normales.

En la Tabla 3 se muestran los valores de foria medidas antes de la TV con el CT para visión lejana y cercana para cada uno de los niños evaluados. También se muestran los valores de VFN y VFP para VL y VC de antes de la TV. El 100% de los niños tenían exoforia (X), ningún niño tenía endoforia (E). Según el criterio de Sheard, el 12,5% de los niños no compensa las exoforias con sus VFP, ni en VL ni en VC. El 50% de los niños no compensa las exoforias con sus VFP solo en VC.

En la Tabla 4 se muestran los valores de foria medidas después de TV con el CT para VL y VC para cada uno de los niños evaluados y los valores de VFN y VFP para VL y VC, también después de la TV. Como podemos comprobar, según el criterio de Sheard, el 100% de los niños compensaba las exoforias gracias al aumento del valor de las VFP.

Respecto a los movimientos oculomotores, se observan disfunciones en el 62% de los movimientos sacádicos y seguimientos (valores ≤ 5).

Tras realizar la TV, encontramos una completa mejora en todos los aspectos alcanzando los valores máximos en cada prueba.

El estudio de Birnbaum et al.44 no detalla el tipo de terapia visual en pacientes de 40 años, sin diferencias significativas con el grupo control. Scheiman et al.45, con pacientes de 9-18 años, no encontró cambios estadísticamente significativos al realizar terapia de acercamiento (pencil push-ups).El estudio de Birnbaum et al.44 no detalla el tipo de terapia visual en pacientes de 40 años, sin diferencias significativas con el grupo control. Scheiman et al.45, con pacientes de 9-18 años, no encontró cambios estadísticamente significativos al realizar terapia de acercamiento (pencil push-ups).El estudio de Birnbaum et al.44 no detalla el tipo de terapia visual en pacientes de 40 años, sin diferencias significativas con el grupo control. Scheiman et al.45, con pacientes de 9-18 años, no encontró cambios estadísticamente significativos al realizar terapia de acercamiento (pencil push-ups).Principio del formulario

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN

En nuestro estudio se ha buscado evaluar la efectividad de un programa de TV combinado en casa y en consulta durante tres meses, enfocado en habilidades binoculares, acomodativas y oculomotoras. Lo más novedoso del trabajo es el programa de TV combinado, confeccionado por nosotros, además de la escasez de ensayos bien controlados, la mayoría de los estudios existentes realizan sesiones únicamente en consulta^21,22.

Tanto Birnbaum et al.²⁴ que trabaja con sujetos con edad media de 40 años sin detallar el tipo de TV y Scheiman et al.^25,26 que realizaron investigaciones sobre un grupo de TV con pacientes de 9-18 años exclusivamente en casa para tratar la IC; no encuentran diferencias significativas con el grupo control.

Concretamente Scheiman et al.²⁵ no encuentran cambios estadísticamente significativos al realizar terapia de acercamiento (pencil push-ups) y posteriormente tampoco las encuentra en 2010 Scheiman et al.²⁶ en un estudio con TV combinando pencil push-ups y TV con ordenador.

Al obtener dichos resultados, todos apoyan la TV como método efectivo en el tratamiento de las disfunciones oculomotoras y binoculares. Lo que sí que concluyen estos estudios es que la TV para la IC más efectiva, es la que se realiza en gabinete más que la TV en casa.

Bucci et al.²⁷ en 2006 sugieren que un tratamiento para mejorar los movimientos oculomotores podría reducir la mala coordinación binocular durante y después de movimientos sacádicos.

Dusek et al.²¹ y Bucci et al.²⁷ demostraron mejoras objetivas en el comportamiento oculomotor, así como en la AA, la FA y las vergencias fusionales positivas(VFP) y negativas (VFN) después del entrenamiento con TV en consulta.

En el presente estudio, los ejercicios, tanto en consulta como con el cuadernillo en casa, buscaban también confirmar la eficacia de la TV en los movimientos oculares. Tras tres meses de TV, se observó una mejora significativa en los movimientos sacádicos y de seguimiento en el 100% de los niños, según la escala de Heinsen-Schrock.

En nuestro estudio, antes de la TV, el 50% de los niños tenían la AA baja tanto en monocular como en binocular. El 62,5% tenían la FA disminuida en binocular (25% en VC y VL, 25% solo en VC y el 12,5% restante VL) y el 25% la tenía disminuida en monocular, (12,5% en VC y el otro 12,5% en VL). Después de la TV el 100% de los niños llegó a superar los valores del límite normal para su edad en AA y FA.

Antes de la TV, según el criterio de Sheard²⁰, el 12,5% de los niños no compensaba las exoforias con sus VFP, ni en VL ni en VC. El 50% de los niños no compensaba las exoforias con sus VFP solo en VC. Sin embargo, después de la TV el 100% de los niños compensaba las exoforias gracias al aumento del valor de las VFP.

Estudios como el de Diang J., et al.²⁸, han demostrado la recuperación de la estereopsis en adultos estereodeficientes graves mediante TV con estereoscopio. Ninguno de los niños del estudio mostró valores anormales en agudeza estereoscópica y visión simultánea, incorporamos ejercicios de TV para ayudar a mejorarlos. Observamos mejoría en el 25% de los pacientes después de la TV.

Con nuestros resultados podemos concluir que con la TV combinada en casa y en consulta, existe una mejora significativa y progresiva de los resultados en las pruebas binoculares y las habilidades acomodativas a pesar de lo que respecta a los resultados bibliográficos que pocos estudios confirman la eficacia de la TV en casa, sin embargo, la correlación con estudios previos es complicada debido a la escasez de ensayos bien controlados^22,21.

En un trabajo de Se Youp Lee MD²³ con 61 niños que presentaban ambliopía causada por anisometropía o estrabismo pequeño, el 85,2% mostró al menos 2 líneas de mejora en agudeza visual (AV) y hubo una relación lineal significativa entre AV y estereopsis (p <0,001). Concluyeron que en ambliopía por anisometropía o estrabismo pequeño la mejora en AV con terapia también suele mejorar la visión estereoscópica. Y, por tanto, sí que apoya nuestros resultados que esta TV ayuda a mejorar la estereopsis cuando los valores iniciales son normales.

Por último, es importante destacar la relación entre las funciones visuales y el rendimiento escolar, no sólo que los problemas visuales se limitaban a falta de concentración.

En futuras perspectivas, proponemos una ampliación del trabajo, esto es, realizar el programa de TV mediante visitas semanales a la consulta en horario extraescolar así como, realizar un programa de tratamiento individualizado a largo plazo para mejorar las habilidades correspondientes de cada niño y relacionarlo con la evolución del aprendizaje de dicho niño, ya que en nuestro trabajo un número de tutores y padres desconocían los beneficios de la TV e incluso valorar considerar la inclusión de la TV en Servicios como Colegios y Centros de Salud.

 

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25. Scheiman, M., Cotter, S., Mitchell, GL., Kulp, M., Rouse, M., Hertle, R. et al. A Randomized Clinical Trial of Treatments for Convergence Insufficiency in Children. Archives of Ophthalmology. 2005;123(1)14-24.
26. Scheiman, M., et al. Vision Therapy/Orthoptics for Symptomatic Convergence Insufficiency in Children: Treatment Kinetics. Optometry and Vision Science: Official Publication of the American Academy of Optometry. 2010;87(8):593-603.
27. Bucci, MP., Kapoula, Z., Bremond Gignac, D., Wiener Vacher, S. Binocular coordination of saccades in children with vertigo: Dependency on the vergence state Vision Research. 2006;46(21):3594-3602.
28. Diang J. y Levis MD. Recovery of stereopsis through perceptual learning in human adults with abnormal binocular vision. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2011;108(37):733-741.

 

ANEXOS

Tabla 1.

Siempre sobre el objeto	3
A veces fuera del objeto	2
Generalmente fuera del objeto	1
Sin movimientos de cabeza	3
Ligeros movimientos de cabeza	2
Mueve la cabeza	1
Velocidad adecuada	3
Velocidad reducida	2
Velocidad muy reducida	1
Se realiza el ejercicio con ánimo	1

Tabla 1. Valoración de movimientos sacádicos según Heisen-Shrock System.

 

Tabla 2.

Suaves, siempre sobre el objeto	3
Suaves, a veces fuera del objeto	2
Seguimientos a saltos bruscos	1
Sin movimientos de cabeza	3
Mueve la cabeza, pero puede inhibir	2

Persisten leves movimientos de cabeza	1
Seguimientos automáticos	3
Reducido automatismo	2
Automatismo muy reducido	1
Vigor adecuado	1

Tabla 2. Valoración de movimientos de seguimiento según Heisen-Shrock System.

 

Tabla 3.

	CT(Δ)		VFN(Δ)		VFP(Δ)
	VL	VC	VL	VC	VL	VC
Niño 1	4 X	6 X	x/18/8	x/30/16	x/12/4	x/20/16
Niño 2	1 X	2 X	x/8/4	x/12/10	x/25/20	x/12/10
Niño 3	0 X	3 X	x/10/6	x/10/8	x/45/45	x/45/45
Niño 4	0 X	2 X	x/8/4	x/12/6	x/14/8	x/35/16
Niño 5	0 X	2 X	x/5/4	x/7/6	x/8/7	x/12/10
Niño 6	0 X	2 X	x/6/4	25/35/18	16/30/12	35/40/18
Niño 7	0 X	2 X	X/6/6	x/7/6	x/6/4	9/10/8
Niño 8	0 X	3 X	x/10/4	x/21/13	x/19/10	x/21/11

Tabla 3. Datos Forias, vergencias fusionales negativas (VFN) y vergencias fusionales positivas (VFP) antes de terapia visual.

 

Tabla 4.

	CT(Δ)		VFN (Δ)		VFP(Δ)
	VL	VC	VL	VC	VL	VC
Niño 1	6 X	16 X	x/10/6	x/20/16	x/8/6	x/12/4
Niño 2	0 X	10 X	x/6/2	x/18/16	x/16/8	x/12/6
Niño 3	0 X	10 X	x/8/4	12/14/10	x/14/10	x/10/6
Niño 4	1 X	2 X	x/4/2	x/28/20	x/18/10	x/20/20
Niño 5	0 X	6 X	x/6/2	14/16/10	x/20/14	1/16/8
Niño 6	0 X	4 X	x/2/1	x/5/3	X/8/4	x/12/6
Niño 7	0 X	8 X	X/6/4	x/6/4	x/6/4	X/8/8
Niño 8	0 X	8 X	x/7/4	18/25/16	x/16/8	x/14/12

Tabla 4. Datos Forias, vergencias fusionales negativas (VFN) y vergencias fusionales positivas (VFP) después de terapia visual.