Eficacia del uso de técnicas de relajación grupal en pacientes con trastornos de ansiedad generalizada

AUTORES

1. Irene Casas Pedraja. Enfermera. Experto Universitario en Técnicas de Enfermería en Atención al Paciente Urgente y Crítico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. Hind Eddrhourhi Laadimat. Máster Universitario en Iniciación a la Investigación en Ciencias de Enfermería. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Daría Rosa Herranz Cayón. Enfermera. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
4. Natalia González Díaz. Máster Universitario en Cuidados Intensivos Neonatales y Enfermería Neonatal. Postgrado en Cuidados Neonatales en la Universidad Británica Leeds Beckett. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
5. Rosa Ángela Pazos Espínola. Enfermera Especialista en pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
6. Paula Manero Montañés. Enfermera Especialista en pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

La ansiedad es uno de los trastornos más presentes en la sociedad actual, generando una serie de costes que afectan negativamente a las economías nacionales. En España, el coste total de la enfermedad mental supone en torno al 8% del PIB. Esta cifra pone de manifiesto la importancia del tema objeto de estudio y la necesidad de desarrollar métodos que permitan su disminución. Entre ellos se encuentran las técnicas de relación grupal. Para llevar a cabo la investigación se plantea la realización de un estudio prospectivo intervencional longitudinal cuyo objetivo principal es valorar la eficacia del uso de las técnicas de relajación grupal en pacientes que presentan ansiedad en un periodo de 4 meses.

Al inicio de la intervención se administrará a los pacientes el pre test, gracias al cual se configurarán 3 grupos de pacientes según los resultados obtenidos en la Escala de Hamilton. Cada uno de estos grupos de 10 participantes se dividirá en 2 subgrupos de 5 pacientes y se llevará a cabo la intervención en uno de ellos. Tras el periodo de tiempo establecido para la realización de las sesiones, se les administrará nuevamente una post prueba de medición. Finalmente se compararán los resultados pre test y post test para analizar si la intervención experimental ha tenido un efecto favorable sobre los pacientes a estudio.

PALABRAS CLAVE

Enfermería, relajación grupal, terapia, ansiedad, salud mental.

ABSTRACT

Anxiety is one of the most present disorders in today’s society, generating costs that negatively affect national economies. In Spain, the total cost of mental illness is around 8% of GDP. This figure highlights the importance of the subject under study and the need to develop methods to reduce it. Among them are the grupal relationship techniques. In order to carry out the research, it is posed a prospective interventional longitudinal study centered on the objective of assessing the effectiveness of the use of group relaxation techniques in patients with anxiety in a period of 4 months.

At the beginning of the intervention, patients will be administered the pretest and 3 groups of patients will be configured according to the results obtained in the Hamilton Scale. Each of these groups of 10 participants will be divided into 2 subgroups of 5 patients and the intervention will be carried out in one of them. After the period of time established for the realization of the sessions, a post measurement test will be administered again. Finally, the pre-test and post-test results will be compared to analyze whether the experimental intervention has had a favorable effect on the patients under study or not.

KEY WORDS

Nursery, group relaxation, therapy, anxiety, mental health.

INTRODUCCIÓN

La ansiedad se define como un estado de activación del sistema nervioso producida por estímulos externos o por un trastorno endógeno de las estructuras o de la función cerebral. Esta activación se traduce, fundamentalmente, en síntomas orgánico-funcionales periféricos y síntomas psicológicos. Los primeros se derivan de la estimulación del sistema nervioso vegetativo y del sistema endocrino, como sería el caso del aumento del tono simpático y de la secreción de hormonas suprarrenales respectivamente, lo que daría lugar a los síntomas somáticos de la ansiedad. Por su parte, los síntomas psicológicos se deben a la estimulación del sistema límbico y de la corteza cerebral¹.

Los trastornos de ansiedad son, junto con los trastornos de ánimo, los que más contribuyen a la morbi-mortalidad de una población. Debido al sufrimiento que generan, la angustia o ansiedad patológica dificulta la funcionalidad del sujeto en el entorno en el que se desenvuelve, limitándose su autonomía y dejándole atrapado y amenazado por dicha angustia. Lógicamente, esta situación invalidante tiene un alto coste, tanto emocional como social, que repercute en las economías nacionales².

La mayoría de los estudios sitúan la prevalencia de la enfermedad mental en la población general entre el 10%-20% ³. Los trastornos más frecuentes suelen ser los de ansiedad, seguidos por los depresivos, presentando una mayor incidencia en las mujeres, en edad adulta y entre los 20-40 años ⁴. Estos cuadros de ansiedad suelen manifestarse a una edad más temprana que los trastornos depresivos y, además, parece observarse una relación positiva entre ambos, de manera que muchas de las personas que durante su niñez, adolescencia o inicio de la vida adulta presentan trastornos de ansiedad tienen un mayor riesgo de desarrollar clínica depresiva posteriormente. Por tanto, un abordaje terapéutico de los trastornos de ansiedad puede prevenir la posterior aparición de trastornos depresivos⁵.

En España, los trastornos de ansiedad, en sí mismos o asociados a otras patologías, son una de las causas más frecuentes de consulta en Atención Primaria (20-25%), representando uno de los principales problemas de salud en nuestro país¹. Como ya se ha destacado, junto con las consecuencias emocionales que se derivan de esta situación, se deben tener en cuenta sus costes económicos. Los estudios realizados indican que el coste total de la enfermedad mental en España se sitúa en torno al 8% del PIB, debido a los gastos directos (servicios sanitarios) e indirectos (pérdida de productividad laboral, discapacidad crónica, etc.) que genera. Concretamente, se estima que el impacto económico de la ansiedad en nuestro país alcanza los 10.000 millones de euros. Si unimos a éstos los costes asociados a la depresión, estos trastornos poseen un impacto económico mayor que el de otras enfermedades físicas como la esclerosis múltiple, la epilepsia o los tumores cerebrales⁶. Por tanto, cuando una enfermedad tiene un coste tan alto, tanto social como emocional, parece necesario invertir en terapias dirigidas a mejorar su pronóstico y su calidad de vida. Entre las distintas terapias existentes para ello, este Proyecto se centra en el Entrenamiento en Relajación.

HISTORIA DEL ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN:

La historia del entrenamiento de relajación se inicia en 1934 con el trabajo de Jacobson⁷, quien desarrolló un método fisiológico para combatir la tensión y la ansiedad. Posteriormente, Wolpe⁷ lo modificó, desarrollando un programa sistemático de tratamiento.

Las primeras investigaciones de Jacobson concluyeron que la tensión experimentada por los individuos implicaba un esfuerzo que se manifestaba en el acortamiento de los músculos. Esta tensión estaba presente cuando la persona manifestaba “ansiedad”, por lo que si desaparecía la tensión, la ansiedad también podía eliminarse. Jacobson descubrió que “tensando” y relajando sistemáticamente varios grupos de músculos, y entendiendo y discriminando las sensaciones resultantes, la persona podía llegar a eliminar las contracciones musculares y experimentar una relajación profunda. En su obra la Relajación Progresiva (1938) describe su teoría y procedimientos, estableciendo una sistemática básica ordenada de relajación de quince grupos musculares, realizado en 56 sesiones.

El entrenamiento de relajación evoluciona con Wolpe quien incorpora el contracondicionamiento de respuestas de temor (1948). Este autor demostró que una reacción de miedo condicionada podía ser eliminada por la evocación de una respuesta incompatible al presentarse gradualmente el estímulo temido. Así, si la respuesta incompatible es de mayor intensidad que la de miedo, la inhibirá. Wolpe consideró que la relajación, como opuesto fisiológico de la tensión, constituía una respuesta ideal para utilizarla en su programa de contracondicionamiento.

El programa de entrenamiento propuesto por el citado autor consistía en 6 sesiones de veinte minutos, más 2 sesiones diarias domiciliarias de 15 minutos, frente a las 56 de Jacobson. Este menor número de sesiones se debe a que Wolpe propone la sugestión directa, e incluso procedimientos hipnóticos, para conocer las sensaciones corporales, mientras que Jacobson dirigía su procedimiento con instrucciones verbales, lo que hacía necesario aprender la respuesta adaptada de relajación. Así, Wolpe acortó el procedimiento desarrollando un programa específico, situacional y estructurado de recondicionamiento, del cual la relajación era sólo un aspecto. Este procedimiento se conoce como desensibilización sistemática, y es descrito por Wolpe en su libro “Psicoterapia por Inhibición Recíproca” (1958).

ESTADO ACTUAL DEL ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN PROGRESIVA:

Tras lo anteriormente expuesto, las tendencias en el desarrollo del entrenamiento en relajación se han dirigido hacia⁷:

1. La especificación de las condiciones más eficaces de tratamiento.
2. La medición de los efectos fisiológicos de la relajación.
3. La determinación de los problemas de conducta más aptos para su aplicación.

La primera tendencia ha generado un gran número de variaciones del procedimiento original si bien su efectividad no ha sido adecuadamente evaluada. Además, muchos de los manuales existentes carecen de detalles del procedimiento y de sensibilidad clínica.

La segunda tendencia se basa en que, tal y como indicó Jacobson, tras el entrenamiento en relajación se produce un descenso de la frecuencia cardíaca y de la presión sanguínea. Así, se comprueba que tras un entrenamiento en relajación muscular, los individuos manifiestan una mayor reducción de tensión subjetiva, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y tensión muscular en comparación con los intentaron relajarse sin entrenamiento.

Dentro de la tercera tenencia se plantean las aplicaciones y extensión de la técnica para un caso dado.

Actualmente, son numerosas las evidencias que indican el amplio número de conductas a las que se puede aplicar eficazmente la relajación. Sin embargo, queda mucho por desarrollar en el uso del entrenamiento en relajación progresiva dentro de las estrategias de un determinado tratamiento. La experimentación con la relajación, como un elemento de otros programas, continúa, por lo que se debe delimitar más claramente su campo de aplicación.

OBJETIVOS E HIPÓTESIS

Dada la incidencia de las enfermedades mentales en la población, especialmente el trastorno de ansiedad es necesario investigar en terapias que disminuyan sus efectos indeseables. Entre las terapias existentes se optó por abordar el estudio de los efectos de la aplicación de la terapia de entrenamiento de relajación progresiva en pacientes con trastornos de ansiedad. Para ello, planteamos los siguientes objetivos:

Objetivo principal:

• Valorar la eficacia del uso de las técnicas de relajación grupal en pacientes que presentan ansiedad.

Objetivos específicos:

• Analizar la mejoría de los síntomas psíquicos y, en concreto, la disminución del nivel de ansiedad presentado inicialmente por el paciente.
• Describir las intervenciones a realizar por enfermería dentro del entrenamiento de relajación progresiva.
• Comparar la eficacia de las técnicas de relajación dependiendo del nivel de ansiedad inicial presentado por los pacientes.

Así, las hipótesis de investigación son:

• Hipótesis 1: El uso de técnicas de relajación grupal en pacientes con ansiedad mejora sus síntomas psíquicos y disminuyen su nivel de ansiedad.
• Hipótesis 0: El uso de técnicas de relajación grupal en pacientes con ansiedad no mejora sus síntomas psíquicos, ni disminuyen su nivel de ansiedad.

METODOLOGÍA

Para poder llevar a cabo la investigación se plantea la realización de un estudio con enfoque cuantitativo de tipo analítico. Concretamente se propone un estudio de tipo cuasiexperimental con un ensayo pre-post test.

Para poder alcanzar los objetivos planteados, se configurarán⁸ tres grupos antes del inicio de la intervención, administrando simultáneamente el pre test a todos los miembros y, posteriormente, se llevará a cabo la intervención en uno de los grupos. Tras el período establecido de 4 meses, se les administra simultáneamente una postprueba de medición. Se compararon los resultados pre test y post test, para analizar si la intervención experimental ha tenido efecto sobre la variable dependiente, la ansiedad. Serán objeto de estudio aquellos individuos que no presenten diferencias significativas en el pre test, es decir, que partan todos ellos de niveles de Ansiedad Generalizada similares^9. Dividiremos a los pacientes en tres grupos, según su nivel de ansiedad: leve, moderada y grave. Esta división se realizará en base a los resultados obtenidos con la Escala Hamilton.

SUJETOS DE ESTUDIO:

El estudio se llevará a cabo con pacientes diagnosticados de ansiedad de un Centro de Salud del sector II de Zaragoza.

Para poder realizarlo será necesario solicitar permiso al coordinador del Centro de Salud, al director de Atención Primaria y al coordinador de Salud Mental, informándoles sobre la finalidad del estudio y de la importancia de la colaboración de los pacientes. Además, se solicitará la participación de los dos psiquiatras de la unidad, quienes serán los responsables de identificar a los participantes potenciales. El equipo de enfermería de Salud Mental será quién explique la intervención que se va a realizar a los pacientes y se encargará de llevar a cabo las sesiones de relajación grupal.

De todos estos individuos se seleccionan como población objeto de estudio a aquellos que han sido derivados desde atención primaria por ansiedad, que han sido vistos por primera vez en el Centro de Salud en los últimos 3 meses, confirmando diagnóstico de F41.1 Trastorno por ansiedad generalizada [300.02]¹⁰ y que se encuentran en tratamiento psicofarmacológico. De ellos se selecciona una muestra de 30 pacientes, 10 pacientes por cada nivel de ansiedad. Éstos se dividirán en 2 subgrupos, con 5 integrantes por cada grupo, dando lugar a 3 grupos de tratamiento experimental y 3 grupos de control. Se trata de grupos pequeños para tener un mejor control sobre los pacientes a la hora de impartir las sesiones de relajación. Cuanto más pequeño es el grupo, mejores resultados obtendremos. Los integrantes del grupo de tratamiento experimental asistirán a las 10 sesiones de terapia de relajación, mientras que el grupo control seguirá con sus actividades rutinarias.

La selección de la muestra objeto de estudio se realiza teniendo en cuenta los siguientes criterios de inclusión y exclusión.

Criterios de inclusión:

El posible éxito del estudio requiere que exista un diagnóstico de Ansiedad generalizada en todos los sujetos, que hayan sido atendidos por primera vez en el Centro de Salud en los últimos 3 meses. Será necesario que los pacientes sean capaces de comprender la Escala de Hamilton y de completar la encuesta de forma autónoma. En cuanto a la edad, deben ser pacientes adultos mayores de 18 años. Además, será necesario que cumplimenten el consentimiento informado necesario para participar en el estudio.

Criterios de exclusión¹¹:

Los requisitos de inclusión eliminarán a los niños y pacientes jóvenes de la población objeto de estudio. En la unidad sólo se ven pacientes mayores de 18 años, motivo por el cual ya quedan excluidos directamente.

Además, los individuos con hándicaps físicos o mentales que impidan la comprensión del entrenador y/o el mantenimiento de la postura requerida. Patologías como parálisis parciales, se enfrentarían a serias dificultades para poder seguir el entrenamiento en relajación. Si bien es cierto que se podrían desarrollar estrategias alternativas de tensión para vencer tales obstáculos, se opta por excluir a estos sujetos como miembros del grupo de tratamiento para evitar limitaciones posteriores.

No se incluye ningún criterio de exclusión relacionado con el género ni un límite superior en edad mientras se den los requisitos de inclusión previamente establecidos.

RECOGIDA Y ANÁLISIS DE DATOS:

El estudio se realizará en la Unidad de Salud Mental del Centro de Salud, durante 4 meses (Enero- Abril 2021), con el objetivo de valorar la eficacia de las técnicas de relajación grupal en pacientes que presentan ansiedad.

La recogida de datos se inicia con el estudio de base que servirá para describir la situación previa a la intervención y, a partir de ella se podrá medir el avance o realizar comparaciones¹². Para ello, se evaluará a todas las personas seleccionadas, diagnosticadas de ansiedad generalizada, a través de la Escala de Hamilton. Tras ello, se iniciará el tratamiento experimental. Así, a cada uno de los subgrupos integrado por 5 pacientes de cada tipo de nivel de ansiedad, se le aplicará la variable independiente (Programa de intervención de técnicas de relajación grupal) con el objetivo de determinar su efecto sobre la variable dependiente (Trastorno de Ansiedad Generalizada). A uno de estos subgrupos se le aplicará un tratamiento consistente en 10 sesiones, una por semana, con una duración aproximada de 30 minutos. Además, deberán practicar los ejercicios aprendidos en las sesiones en sus domicilios, dos veces al día, durante periodos de unos 15-20 minutos cada vez, con una separación de al menos tres horas entre las sesiones diarias⁹. Sería necesario que los miembros del grupo acudan a todas las sesiones para lo cual se mantendrá un registro. Sin embargo, para evitar la disminución del número de integrantes del grupo de tratamiento por la ausencia a alguna de las sesiones, se permitirá que continúen recibiendo la terapia si faltan a la sesión 3, 5 o 7 ya que son un recordatorio de las sesiones anteriores, cuyo contenido se explicará posteriormente. El segundo subgrupo de cada nivel de ansiedad, de control o comparación, seguirá realizando sus actividades rutinarias. Transcurrido un mes tras finalizar el Programa de intervención de relajación progresiva en el grupo experimental, se realizará el post test al grupo de tratamiento y al de comparación, empleando la misma escala que en el pre test de Hamilton. Se analizarán los resultados pre test y post test de ambos subgrupos, realizando comparaciones entre los resultados obtenidos con el fin de determinar la relación causa efecto entre la eficacia del programa de intervención y la ansiedad generalizada.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Todo tipo de estudio con intervención en personas requiere de una serie de consideraciones éticas. Los estudios de evaluación de programas que utilizan diseños aleatorizados requieren consideraciones importantes en sus fases de selección, asignación de la intervención y seguimiento a través del tiempo¹³.

Para asegurar que el estudio cuenta con las garantías necesarias a este respecto, será llevado frente al Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón (CEICA), para su aprobación¹⁴. Una vez el CEICA haya aprobado la realización del estudio y el Centro de Salud haya aceptado participar en él, se podrá comenzar el trabajo de campo.

Destacar que en la fase de selección es necesario un especial enfoque hacia la equidad en el proceso de inclusión de los sujetos como participantes de los estudios. Por ello, se hará entrega de un consentimiento informado y de un acuerdo de confidencialidad y de protección de datos de los participantes al inicio del estudio¹⁵.

LIMITACIONES

Al ser un estudio cuasiexperimental se deben tener en cuenta sus limitaciones propias. Entre ellas destacar que la variable independiente, Tratamiento de Relajación, puede confundirse con otras variables no tenidas en consideración como, por ejemplo, algún cambio positivo en la situación personal del individuo analizado. Además, a pesar de las precauciones tomadas al intentar seleccionar a individuos con niveles similares de ansiedad generalizada para cada grupo, pueden existir sesgos en dicha selección. A este sesgo se le puede unir el denominado efecto Hawthorne¹⁶ debido a la respuesta inducida por el conocimiento de los participantes de que se les está estudiando. Se debe tener en cuenta que en este estudio, el individuo integrante del grupo experimental es totalmente consciente de que está siendo sometido a un tratamiento, por lo que sesgos como el de Hawthorne o el placebo son difíciles de evitar.

Como limitación propia del estudio se puede encontrar que los pacientes sometidos a la variable independiente no realicen la práctica de los ejercicios domiciliariamente. La relajación es una habilidad que debe ser practicada para poder perfeccionarla. Recordemos que hay que animar al sujeto a que practique todos los días, dos veces al día, durante periodos de unos 15-20 minutos cada vez, con una separación de al menos tres horas entre las sesiones diarias¹⁷.

Además, aunque se ha establecido un protocolo de actuación, podemos encontrarnos con faltas de asistencia a alguna de las sesiones, lo que puede afectar a los resultados.

Por otra parte, las encuestas realizadas antes y después del ensayo son de carácter subjetivo, por lo que podría darse el caso de que el paciente no respondiera con sinceridad por miedo a no proporcionar las respuestas adecuadas o por no saber determinar su estado real.

Finalmente, destacar que como todos los diseños cuasiexperimentales, la muestra no es representativa de la generalidad, por lo que no se pueden extrapolar a la población general los resultados obtenidos.

PLAN DE TRABAJO

Como se ha explicado anteriormente, el estudio se llevará a cabo gracias a la intervención de enfermería a través de la realización de 10 sesiones de técnicas de relajación grupal. Solo hay realmente una regla que seguir: no introducir nunca un nuevo procedimiento hasta que el paciente haya dominado el anterior.

Siguiendo el plan establecido, el programa de relación puede verse en anexos tabla 1.

Antes de iniciar las sesiones, comenzaremos con la etapa de captación de los pacientes. Esta se llevará a cabo tanto en la consulta de enfermería como en la del médico psiquiatra. Se les propondrá a los pacientes, con los criterios de inclusión establecidos anteriormente, participar en el estudio. Se les realizará una breve presentación de lo que se va a realizar en las sesiones de relajación y se le hará entrega de un consentimiento informado, necesario para la participación en el estudio.

Una vez definidos los grupos de estudio, se realizará una presentación a los pacientes del procedimiento de relajación. Esta primera sesión del entrenamiento de relajación es posiblemente la más importante, ya que se debe infundir en el paciente sentimientos de confianza tanto en el profesional que imparte las sesiones (enfermera) como en la técnica, así como el entusiasmo para llevar a cabo el “trabajo en casa”.

Tras esta sesión de presentación se iniciarán las sesiones establecidas según el número de grupos musculares a trabajar en cada una de ellas. El orden en el que se tratan los grupos musculares es el siguiente¹⁷:

Una vez conseguida la relajación profunda con ciclos de tensión- distensión en los 16 grupos de músculos, se puede empezar a introducir una serie de procedimientos destinados a disminuir la cantidad de tiempo y esfuerzo físico necesarios para conseguir la relajación profunda. La secuencia comienza con procedimientos destinados a reducir, fundamentalmente a cuatro, el número de grupos de músculos en la relajación. Después de la realización con éxito de esta primera fase, se introducirá un procedimiento conocido como evocación. En este proceso, la tensión actual de los músculos es eliminada y el paciente aprende a recordar las sensaciones asociadas con la tensión y distensión. El control sobre la tensión muscular será bastante extenso en esta etapa, y la producción de tensión muscular ya no es necesaria. Tras dominar este procedimiento, la relajación empieza a extenderse por todo el cuerpo más que en grupos específicos de músculos. El paso final de este programa es enseñar a conseguir una relajación profunda por el uso de un procedimiento de recuento que no requiere tensión muscular ni evocación. Esta fase consiste en una relajación mental, en la cual se debe pensar en una escena agradable y positiva posible o en mantener la mente en blanco. Se trata de relajar la mente a la vez que continúa relajando todo su cuerpo.

Una vez finalizadas las sesiones, se procederá a analizar los datos obtenidos. Este análisis de datos se llevará a cabo en el mes siguiente. Se evaluarán los resultados obtenidos en la escala Escala de Hamilton. Se realizará una entrevista personal a cada uno de los pacientes para establecer si las sesiones han sido útiles y conocer sus sensaciones y experiencias a lo largo de este último mes. Así como posibles diferencias en su entrenamiento domiciliario.

PLAN DE DIFUSIÓN Y RELEVANCIA DEL PROYECTO

La importancia de este trabajo se basa en la gran incidencia en la sociedad actual de la enfermedad mental, especialmente el trastorno de ansiedad. Esta enfermedad tiene importantes efectos tanto sociales como económicos, que se podrían ver reducidos gracias a la aplicación de técnicas de relajación grupal.

Respecto a la aplicación práctica de este estudio, la aportación fundamental consiste en comprobar la utilidad de una práctica educativa con pacientes que padecen trastornos muy frecuentes en el ámbito de atención primaria y cumpliendo con las características específicas de nuestro ámbito: accesibilidad, participación de la población, uso de tratamientos no exclusivamente farmacológicos, interdisciplinariedad y abordaje grupal¹⁸.

La implantación de las técnicas de relajación grupal como forma de tratamiento para los trastornos de ansiedad podría suponer un gran avance en el ámbito clínico.

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ANEXOS

Tabla 1: Programación (elaboración propia).