AUTORES
- Adrián Valdrés López. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- María Marín Zarza. Graduada Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Ignacio Bruna Barranco. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Laura Martínez Giménez. Graduada Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
El cáncer de pulmón es una enfermedad que afecta cada año a 1,5 millones de personas, y que está directamente relacionada con el hábito tabáquico. No obstante, la población no fumadora también se encuentra en riesgo de padecerla debido al aumento del número de casos que se están produciendo a nivel mundial. En una patología donde la tasa de supervivencia a 5 años vista es tan reducida, se hacen necesarios unos cuidados de enfermería que consigan satisfacer las necesidades del paciente en fase terminal. El objetivo de este plan de enfermería es mejorar la calidad de vida de los pacientes en fase terminal con una visión integral. Para ello se ha realizado una revisión de la bibliografía existente y se ha realizado la valoración mediante las Necesidades Básicas de Virginia Henderson donde se identifican y priorizan los diagnósticos de enfermería para el paciente oncológico pulmonar en fase terminal. La aplicación del plan de cuidados permitirá mejorar la calidad de la atención a los pacientes oncológicos pulmonares. Los cuidados de enfermería deben estar humanizados para poder conseguir que el paciente vea asegurada su tranquilidad y su intimidad en la fase terminal de la enfermedad.
PALABRAS CLAVE
Cáncer, cáncer de pulmón, tabaco, EPOC y TNM.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de pulmón es una enfermedad en la que algunas de las células del pulmón, debido en general a sustancias externas irritantes (carcinógenos), cambian sus características y se transforman en células malignas que proliferan dando lugar a una masa pulmonar responsable de la sintomatología que se desarrollará durante el curso de la enfermedad.1, 2
Existen diferentes tipos histológicos clasificados en dos grandes grupos, el cáncer de pulmón de célula no pequeña (CPCNP) y el cáncer de pulmón de célula pequeña (CPCP). Entre los cánceres de pulmón de células no pequeñas hay que diferenciar varios subgrupos en relación con la célula que predomina: adenocarcinoma, carcinoma escamoso y carcinoma de células grandes. Estas histologías se clasifican juntas, ya que los enfoques para el diagnóstico de extensión, pronóstico y tratamiento son similares. 2-4
A nivel mundial, el proyecto GLOBOCAN realizado por la IARC (International Agency for Research on Cáncer) proporciona estimaciones de la incidencia de la mortalidad y la prevalencia de los principales tipos de cáncer a nivel nacional para 184 países del mundo. En el año 2012 se diagnosticaron 1.824.701 nuevos casos de cáncer de pulmón, de los cuales 1.241.601 eran hombres y 583.100 mujeres, con una mortalidad de 1,59 millones de personas.5, 6
En Europa, aunque la prevalencia de individuos que tienen o han instaurado el hábito tabáquico ha disminuido, es el principal factor etiológico responsable del desarrollo del cáncer de pulmón en el 85% de la población. En el caso de los fumadores, el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón es del 17,2% para los varones y el 11,6% para las mujeres.
Actualmente la probabilidad de desarrollar la enfermedad en personas no fumadoras es de 1,3% en hombres y 1,4% en mujeres. No obstante, no se ha demostrado una mayor supervivencia en personas no fumadoras con cáncer de pulmón.4, 6-9
El diagnóstico precoz tiene una especial relevancia en esta patología, ya que en la mayoría de los casos se identifica en fases avanzadas o en proceso de metástasis. Actualmente, dos de cada tres personas diagnosticadas con cáncer de pulmón tienen 65 años o más, mientras que menos del 2% son menores de 45 años.10, 11
Por ello, es fundamental conocer los antecedentes familiares, la historia clínica del paciente y realizar una exploración física completa que incluya análisis de sangre y orina. Tras la exploración, el siguiente paso es realizar una radiografía de tórax a aquellos pacientes con sospecha de cáncer de pulmón. En ella, se puede observar el tamaño, extensión y localización de las lesiones, aspecto, bordes y presencia de lesiones en la pared torácica. Existen otras pruebas de imagen que confirman los resultados de la radiografía como por ejemplo el escáner o tomografía computarizada, la tomografía de emisión de positrones o la resonancia magnética nuclear con o sin contraste.12-14
Una vez obtenidos los resultados de las pruebas de imagen, se debe verificar la presencia de células tumorales tomando muestras biológicas, histológicas o citológicas que pueden obtenerse mediante broncoscopia, citología de esputo, mediastinoscopia o toracocentesis.12-14
Las manifestaciones clínicas del cáncer de pulmón dependen de la histología del tumor, así como de su localización, de la afectación loco-regional y de las zonas con afectación metastásica que existan. Sus síntomas principales son la presencia de tos por irritación de las vías respiratorias y la hemoptisis, que podrán ir acompañados de dolor torácico, disnea, crepitaciones, pérdida de peso y todos aquellos derivados del avance de la enfermedad.1, 15,16
La clasificación TNM para cáncer de pulmón según la Organización Mundial de la Salud (OMS) valora la gravedad del cáncer en nuestro organismo basándose en 3 categorías. La categoría T mide el tamaño, extensión y posición dentro del pulmón y el avance a tejidos cercanos con unos valores de 0 a 4. La N está basada en la afectación de los ganglios linfáticos y en la localización de estos en función de la ubicación del tumor primario, en el cáncer de pulmón se valora entre 0 a 3 la extensión a los ganglios peribronquiales, hiliares, mediastínicos y subcarinales. Por último la M, determina la migración de la enfermedad a tejidos y órganos a distancia con un valor de 0 si es negativo o 1 si es positiva. En el caso de M1 podemos dividirla en M1a (metástasis en lóbulo contralateral y nódulos pleurales) y M1b (metástasis a distancia). Cuanto mayores sean los valores, más agresivo será el cáncer.3, 16
El tratamiento dependerá de la fase en la que se ha diagnosticado el cáncer, si se localiza en las fases iniciales el tratamiento más utilizado es la cirugía. Dependiendo de la localización y extensión el cirujano realizará una lobectomía, neumonectomía o resección en cuña.13,17, 18
A pesar de que ha aumentado un 10% la supervivencia al cáncer de pulmón, todavía está muy lejos de los resultados de otras neoplasias como la de próstata (99%), mama (89%) o colon (65%). Es por ello que se debe asegurar a los pacientes una adecuada calidad de vida en el proceso paliativo y en el fallecimiento. 9
METODOLOGÍA
A partir de un caso clínico concreto se ha desarrollado un Proceso de Atención de Enfermería dirigido a pacientes con cáncer de pulmón en fase terminal y a sus familiares.
La actualización del tema se ha llevado a cabo mediante una estrategia de búsqueda bibliográfica en las bases de datos de Pubmed/Medline, ScienceDirect, Cuiden Plus, Fisterra y SciELO. Los descriptores en ciencias de salud utilizados han sido cáncer, cáncer de pulmón, tabaco, EPOC, TNM y sus equivalentes MeSH pulmonary cancer, cancer symptoms, lung cancer, smoking, lung cancer treatments and TNM.
Las páginas web consultadas han sido la Asociación Española Contra el Cáncer (AECC), la American Cáncer Society (ACS), el Ministerio de Sanidad y el Grupo Español de Cáncer de Pulmón (GECP).
Este PAE se basa en el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson utilizado en los principales Hospitales de Aragón.
Como instrumento diagnóstico se ha utilizado la taxonomía de diagnósticos enfermeros NANDA junto con la clasificación y resultados de Enfermería NOC y la clasificación de intervenciones de Enfermería NIC. La herramienta informática utilizada para el registro de los NANDA, NIC, NOC es el programa Gacela Care, empleado en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (HCULB) de Zaragoza. 19-22
General: Desarrollar un Proceso de Atención de Enfermería (PAE) dirigido a pacientes con cáncer de pulmón en fase terminal y sus cuidadores principales, con el que se pretende mantener su calidad de vida el mayor tiempo posible.
Específico: Dotar al paciente y su cuidador principal de las herramientas necesarias para afrontar el proceso de la muerte, desde una visión integral.
DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO
VALORACIÓN:
La población diana de este plan de cuidados son los pacientes mayores de 60 años que hayan sido diagnosticados de cáncer de pulmón y se encuentren en fase terminal, y por lo tanto requieran ingreso hospitalario permanente debido a la gravedad de la enfermedad.
Para este PAE se ha seleccionado un paciente de 63 años ingresado en la planta de Oncología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
La capacidad funcional se encontrará limitada debido a todos los procesos fisiológicos producidos por la enfermedad. Los pacientes tendrán un valor 4 en la Escala ECOG/OMS y un valor 30 en la Escala Funcional Paliativa lo que implica que estos pacientes, aunque tengan un nivel de conciencia normal se encuentren encamados la mayor parte del día.
En la valoración de las necesidades básicas, el paciente se muestra consciente y orientado, aunque presenta ansiedad, diaforesis y grave dificultad para respirar. La comunicación verbal se encuentra deteriorada debido a la neoplasia pulmonar tipo T4N0M0 así como su movilidad ya que por su estado general no tolera la actividad
Las necesidades básicas alteradas son:
Necesidad básica 1-Oxigenación y circulación- disnea por insuficiencia respiratoria con EPOC y neoplasia. Usuario de CPAP y oxigenoterapia continua. Presenta Flutter auricular
Necesidad básica 2- Nutrición e hidratación- disfagia para la toma de sólidos y líquidos. Hidratación endovenosa.
Necesidad básica 4-Movilización- muy limitada, encamado.
Necesidad básica 5-Sueño y descanso- dificultad para conciliar el sueño, diaforesis nocturna con astenia.
Necesidad básica 8- Higiene- incapacidad para su aseo personal.
Necesidad básica 10-Comunicación- limitada por el estado general y oxigenoterapia.
Necesidad básica 11- Creencias y valores- pérdida de la esperanza y crisis situacional, Sensación de muerte inminente.
Necesidad básica 12- Autorrealización-alteración de su imagen corporal e incapacidad permanente.
DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN:
Los diagnósticos de enfermería enunciados por la taxonomía NANDA más adecuados en el marco de los pacientes oncológicos terminales se indican a continuación. Los resultados esperados obtenidos de la taxonomía NOC y las intervenciones obtenidas de la taxonomía NIC se plantean realizar siempre que tenga sentido aplicarlas a cada paciente de forma específica
DIAGNÓSTICOS PRINCIPALES:
1. (00147) Ansiedad ante la muerte r/c percepción de fallecimiento inminente m/p inquietud, preocupación e incertidumbre:
Definido este diagnóstico de enfermería por la sensación vaga e intranquilizadora de malestar o temor provocada por la percepción de una amenaza real o imaginada para la propia existencia.
A continuación, se exponen los NOC, NIC y actividades propuestas para la resolución de éste problema:
NOC- Muerte Confortable [2007]
NIC- Estimulación de la integridad familiar [7100]
Actividades extraídas:
- Proporcionar intimidad a la familia.
- Establecer los cuidados del paciente por parte de los miembros de la familia.
- Asesorar a los miembros de la familia sobre habilidades de afrontamiento adicionales eficaces.
- Escuchar las preocupaciones del paciente.
- Mostrar una actitud de aceptación.
2. (00072) Negación Ineficaz r/c temor a la muerte m/p emociones inapropiadas:
Definido este diagnóstico de enfermería como intento consciente o inconsciente de pasar por alto el conocimiento o significado de un acontecimiento para reducir la ansiedad y/o el temor que conduce a un detrimento de la salud
Los objetivos NOC, intervenciones NIC y las actividades a realizar para conseguir los objetivos propuestos se muestran a continuación:
NOC- Nivel de miedo [1210]
NIC- Apoyo emocional [5270]
Actividades extraídas:
- Identificar la función de la ira, la frustración y la rabia que pueda ser de utilidad para el paciente.
- Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
- Facilitar la identificación por parte del paciente del patrón habitual de afrontamiento de los temores.
- Comentar la experiencia emocional con el paciente.
3. (00092) Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada m/p fatiga, desaturación y taquipnea a la movilización:
Definido este diagnóstico de enfermería por la insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar actividades diarias requeridas o deseadas
Los objetivos NOC de nuestra intervención profesional, las intervenciones NIC con las actividades a realizar son:
NOC- Tolerancia a la actividad [0005]
NIC- Manejo de la energía [0150]
Actividades extraídas:
- Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga combinando medidas farmacológicas y no farmacológicas según proceda.
- Controlar la respuesta de oxígeno del paciente a los autocuidados o actividades de cuidados por parte de otros.
- Instruir al paciente y los allegados a reconocer signos y síntomas de fatiga que requieran una disminución de la actividad.
DIAGNÓSTICOS SECUNDARIOS:
4. (00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c neoplasia pulmonar m/p disnea, sensación de ahogamiento y abundantes secreciones:
Definido este diagnóstico de enfermería por la inspiración o espiración que no proporciona una ventilación adecuada que se manifiesta en el paciente un estado de agitación que unido a las abundantes secreciones provoca una sensación de asfixia constante.
Los objetivos NOC de nuestra intervención profesional, las intervenciones:
NIC con las actividades a realizar se exponen a continuación:
NOC- Estado respiratorio [0415]
NIC- Manejo de la ventilación mecánica no invasiva [3302]
Actividades extraídas:
- Controlar la cantidad, color y consistencia de las secreciones pulmonares.
- Enseñar al paciente y familia las sensaciones asociadas al uso de la ventilación mecánica.
- Aplicar protección facial si es necesario para evitar el daño cutáneo.
- Controlar de manera periódica los parámetros del ventilador.
5. (00051) Deterioro de la comunicación verbal r/c dificultad para mantener la comunicación m/p obstrucción traqueobronquial:
Definido este diagnóstico de enfermería como la capacidad reducida, retardada o ausente para recibir, procesar, transmitir y/o usar un sistema de símbolos. En nuestro paciente debido a la obstrucción producida por la neoplasia y la insuficiencia respiratoria la comunicación verbal se verá muy limitada.
Los objetivos NOC, intervenciones NIC y las actividades a realizar para conseguir los objetivos propuestos se muestran a continuación:
NOC- Comunicación expresiva [0903]
NIC- Escucha activa [4920]
Actividades extraídas:
- Utilizar la comunicación no verbal para facilitar la comunicación.
- Utilizar el silencio y la escucha para expresar sentimientos.
- Escuchar los mensajes y sentimientos inexpresados.
EJECUCIÓN:
Para la realización de las distintas actividades citadas anteriormente necesitaremos una habitación individual donde el paciente y la familia puedan sentir que se garantiza su intimidad y se favorezca la tranquilidad. Asimismo, desde el personal de enfermería se fomentará establecer un vínculo paciente enfermero mediante el cual poder realizar todas las actividades planificadas que estén basadas en la interacción con el paciente y con la familia.
La comunicación es el punto fundamental de este plan de cuidados ya que, a través de ella, ya sea mediante lenguaje verbal o no verbal, se conseguirán diferentes estados de ánimo en el paciente o en su entorno. Además, en los momentos donde la persona se encuentre consciente y estable fomentaremos que la familia realice los cuidados de aseo personal y respiratorio que no comprometan la vida del paciente y con supervisión del personal de enfermería las primeras veces.
Por otro lado, desde el punto de vista fisiológico se asegurará la permeabilidad de la vía respiratoria mediante diferentes técnicas o ejercicios respiratorios como la respiración abdominal o el uso del espirómetro de incentivo, y a través de la farmacoterapia.
EVALUACIÓN:
Tras la realización de las actividades e intervenciones correspondientes a los diagnósticos del paciente, el siguiente paso es la evaluación del estado del paciente de manera periódica para observar si las intervenciones han sido efectivas. Para ello se utilizarán las siguientes escalas:
Escala visual analógica (EVA): El paciente en una escala de 1-10 marca la intensidad del síntoma que se le propone. Los estudios realizados demuestran que el valor de la escala refleja de forma fiable la percepción del síntoma y su evolución.
Escala Edmonton Symptom Assessment Sytem (ESAS): Se trata de una escala con 10 ítems que exploran 9 síntomas: astenia, anorexia, náuseas, ansiedad, depresión, bienestar general, somnolencia y disnea. El décimo síntoma queda abierto para que cada enfermo pueda añadirlo.
CONCLUSIONES
Tras la realización de la revisión bibliográfica hemos comprobado que el cáncer de pulmón es una patología que está aumentando en la población mundial y con una baja supervivencia desde el momento del diagnóstico.
Como profesionales sanitarios, desde la Atención Primaria debemos enseñar a la población cuales son los factores de riesgo que deben evitar en su día a día, fomentar estilos de vida saludables que disminuyan la probabilidad de padecer estas enfermedades e indicar cuales son los primeros signos y síntomas.
El papel de la enfermería es determinante en todas las etapas del proceso oncológico. Una vez llegada la fase final de la enfermedad, nuestras intervenciones se basarán en el cuidado integral, de calidad, a través del cual garantizamos el confort y bienestar necesario, tanto al paciente como a su entorno, para asegurar su privacidad y tranquilidad.
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