Eficiencia de la técnica de inserción de la vía intraósea en pacientes politraumatizados.

AUTORES

1. María Mora Fernández. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. España.
2. Paula Guerrero Fuertes. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud San José Centro. España.
3. María Pilar Collados Pérez-Hiraldo. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Lozano Blesa de Zaragoza. España.
4. Elena Alastrué Núñez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
5. Ander Esteban Lezcano. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Rebolería. España.
6. María García Tovar. Diplomada en Enfermería. Unidad de Urgencias. Hospital Clínico Universitario de Zaragoza. España.

RESUMEN

Ante una situación de emergencia, teniendo un paciente crítico, es imprescindible obtener un acceso vascular inmediato y así disminuir la morbimortalidad. Como segunda opción a la vía periférica se propone la vía intraósea, con un 95% de tasa de éxito y sin apenas complicaciones. Es un acceso rápido que se puede realizar en pacientes adultos y pediátricos, pero poco empleado en muchos servicios de urgencias.

Objetivos: El principal objetivo es evaluar la funcionalidad de la vía intraósea en una urgencia prehospitalaria.

Metodología: Formulando la pregunta PICO, se ha realizado una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos como PubMed, Scielo, Google Académico, Cochrane, Elsevier y Epistemonikos. Se aplican los criterios de inclusión y exclusión y se selecciona finalmente un total de 15 artículos para llevar a cabo esta revisión bibliográfica.

Resultados: Se obtienen tras una revisión sistemática un total de 10 revisiones sistemáticas, 4 artículos científicos y 1 póster. Tras estudiar la formación de los profesionales, las diferentes localizaciones donde se puede acceder con la vía intraósea, el tiempo que se tarda al realizar el procedimiento, sus ventajas e inconvenientes y las contraindicaciones de la técnica, se evidencia la funcionalidad del acceso intraóseo en pacientes críticos en una urgencia prehospitalaria.

Conclusión: La vía intraósea es muy recomendada como segunda opción a la vía periférica cuando no es posible su canalización. Sería relevante que los profesionales sanitarios a lo largo de su carrera profesional se actualizaran e hicieran cursos teórico-prácticos acerca de esta técnica tan beneficiosa, rápida, eficaz y funcional.

PALABRAS CLAVE

Acceso vascular, vía intraósea, urgencias prehospitalarias, paciente crítico.

ABSTRACT

In an emergency situation with a critically ill patient, it is essential to obtain immediate vascular access and thus reduce morbidity and mortality. As a second option to the peripheral route, the intraosseous route is proposed, with a 95% success rate and with hardly any complications. It is a rapid access that can be performed in adult and paediatric patients, but is rarely used in many emergency departments.

Objectives: The main objective is to evaluate the functionality of the intraosseous route in a prehospital emergency.

Methodology: By formulating the PICO question, a bibliographic search was carried out in different databases such as PubMed, Scielo, Google Scholar, Cochrane, Elsevier and Epistemonikos. Inclusion and exclusion criteria were applied and a total of 15 articles were finally selected for this literature review.

Results: A total of 10 systematic reviews, 4 scientific articles and 1 poster were obtained after a systematic review. After studying the training of professionals, the different locations where intraosseous access is possible, the time it takes to perform the procedure, its advantages and disadvantages and the contraindications of the technique, the functionality of intraosseous access in critical patients in a pre-hospital emergency is demonstrated.

Conclusion: Intraosseous access is highly recommended as a second option to peripheral access when cannulation is not possible. It would be important that health professionals throughout their professional career are updated and take theoretical and practical courses on this technique, which is so beneficial, fast, effective and functional.

KEY WORDS

Vascular access, intraosseous line, pre-hospital emergencies, critical patient.

INTRODUCCIÓN

El acceso vascular intraóseo (IO) es un acceso venoso periférico que se puede utilizar como obtención rápida de un acceso venoso en una situación de emergencia prehospitalaria siendo una alternativa a la vía venosa periférica (VP) cuando esta no es posible canalizarla¹.

“La vía IO es la capacidad de drenaje al sistema nervioso central existente en el canal medular de los huesos largos. Las células se organizan longitudinalmente en el hueso formando los canales de Havers alrededor de un vaso sanguíneo, los cuales están conectados entre sí por los canales de Volkman, que a la vez penetran en el periostio conectando la red trabecular de tejido óseo esponjoso o canal medular con los vasos sanguíneos del periostio, formando una comunicación entre el espacio intraóseo y la circulación sistémica. De esta forma, localizaciones como tibia proximal, distal o cabeza humeral, drenarían a la circulación sistémica a través de la vena poplítea, safena o axilar respectivamente”¹.

Los pacientes que se encuentran en situación de riesgo vital como son los pacientes politraumatizados, son atendidos por equipos de emergencia pre-hospitalaria. Para abordar al paciente crítico es primordial el soporte hemodinámico y tratamiento farmacológico urgente, por lo tanto, la obtención de un acceso vascular inmediato es prioritario, porque si se demora el acceso al sistema circulatorio hay un aumento de la morbimortalidad del paciente^1-2.

La primera opción de acceso vascular para el profesional de enfermería es la vía venosa periférica. Estudiando las características del paciente, la canalización de dicha vía puede ser difícil o imposible, por lo que hay que buscar alternativas. Una de ellas es la vía venosa central (VVC) que se canaliza a través de los grandes vasos, pero en una situación prehospitalaria de urgencia queda descartada por la dificultad y tiempo de realizar la técnica. Otra opción tradicionalmente era la vía endotraqueal que era la segunda opción de acceso vascular cuando la VVP no estaba disponible y el paciente se encontraba intubado. Sin embargo, esta elección no permite perfundir fluidoterapia y no se conoce cuánto fármaco se absorbe^1,2.

En los últimos veinte años, los estudios han demostrado que la IO es un acceso vascular de necesidad, ya que cuando se actúa en una emergencia prehospitalaria, el establecer un buen acceso vascular es tan importante como los demás principios de atención del paciente crítico. Es, en las situaciones donde el acceso periférico si se demora más de 90 segundos o no es posible tras 3 intentos fallidos en las que entre la pérdida de tiempo y de recursos toma más importancia la IO. Además, es una técnica de aplicación rápida, segura y efectiva en dichas situaciones con los que cuenta con gran variedad de dispositivos modernos para un fácil uso y realizar una rápida inserción^3,4. La IO tiene una biodisponibilidad semejante a la VVP,

también permite extraer muestras sanguíneas y es un acceso vascular que no se colapsa⁵. Se ha demostrado con altas tasas de éxito (88-95%) eligiendo el punto de punción la tibia proximal y distal debido a la facilidad de acceso y localización de punción, gracias a las referencias óseas. Para localizar el punto de acceso se toma de referencia 1-3 centímetros por debajo de la tuberosidad tibial. Es necesario colocar o mantener al paciente en decúbito supino rotando y semiflexionando la pierna, se anestesia la zona de punción, se coloca la aguja perpendicularmente en el punto con una inclinación de 10-15º y se ejerce presión hasta llegar a periostio con un movimiento firme y rotatorio (si es necesario). Finalmente se retira el seguro y se comprueba la permeabilidad del acceso. Es una técnica estéril^5,6.

La correcta inserción del dispositivo se confirma cuando disminuye de forma repentina la resistencia al entrar en la cavidad medular, la capacidad de la aguja de mantenerse inmóvil por sí sola, la aspiración de médula ósea o sangre y por la fácil administración sin obtener resistencia ni extravasación de 8-10ml de suero fisiológico.

Mediante el acceso intraóseo se consiguen niveles plasmáticos de líquidos y fármacos semejantes a los que se consiguen con una vía venosa de forma segura y fiable. La médula admite una perfusión rápida que no colapsa de forma similar a una vena. Tras cada infusión se deben administrar 5 mililitros de suero salino para cerciorarse que llega a la circulación sistémica^2-7.

Epidemiología:

En la actualidad, según el Comité Europeo de Resucitación (ERC), la IO está indicada por diferentes asociaciones europeas e internacionales. También está indicado su uso por la American Heart Association (AHA). Tanto el ERC como la AHA recomiendan su uso tanto en niños como en adultos, y se coincide en que se puede administrar la mayoría de los fármacos que se infunden por vía intravenosa. Esta actualización entró en vigor en el año 20002.

A pesar de las recomendaciones, el acceso intraóseo sigue siendo un gran desconocido. Recientemente, en Dinamarca, el 23,5% de una muestra de 759 médicos conocían el uso del acceso IO, pero ninguno lo había puesto en práctica alegando falta de equipo o de capacitación. En Estados Unidos durante el 2009 el 72% de los programas nacionales de medicina en urgencias recomendaron este tipo de acceso en pacientes adultos¹³.

Todavía, incluso con todos los avances y recomendaciones se sigue eligiendo la VVC como segunda a la VVP, obviando el coste económico y el tiempo invertido en dicha técnica⁸.

Antecedentes históricos:

Los primeros estudios acerca de la IO datan de 1922, Cecil K. Bebedor propone que los capilares existentes dentro de la cavidad ósea podrían establecer un acceso vascular, pero hasta 1934 no fue cuando se utilizó por primera vez para transfundir sangre en pacientes anémicos gracias a Josefson.

Hamilton Baley durante la II Guerra Mundial diseñó un dispositivo para la infusión esternal y así utilizarlo en campo de batalla. El desarrollo y mejora de los catéteres intravenosos de plástico entre 1940-1950, dejó a la vía IO en un segundo plano hasta la década de 1980 cuando la pediatra James P. Orlowski investigó el manejo de la vía IO en la India para tratar a niños con deshidratación grave para impulsar su uso en pediatría^2-9.

Actualmente, diferentes organismos internacionales de salud incluyen en sus recomendaciones el uso de la vía IO para la práctica clínica siendo una alternativa para pacientes adultos y pediátricos. Por lo tanto, en una situación de riesgo vital, donde la vida del paciente esté en peligro inminente, la vía IO permite actuar de forma rápida y efectiva.

Anatomofisiología:

Los huesos del sistema esquelético se pueden clasificar en cuatro categorías dependiendo de su forma: largos (tibia/ húmero), cortos (falanges), planos (esternón) e irregulares (vértebras)⁶.

En la parte central de los huesos largos, se encuentra una red de capilares sinusoides que drenan al gran seno venoso central de igual forma que actúan las venas periféricas. El inicio de acción es también similar a la administración venosa con la diferencia de que se deben inyectar a presión por la resistencia que ejercen las venas emisarias que conectan la cavidad intramedular con la circulación general mediante los vasos microscópicos de la cortical ósea^1-6.

Se pueden administrar fármacos y líquidos a través del hueso, ya que la vía IO tiene la capacidad de no colapsar incluso en caso de shock o hipovolemia gracias al canal venoso de la médula ya que a través de las venas emisarias y las nutricias, llevan de forma rápida y directa los líquidos infundidos al sistema vascular venoso¹.

Materiales/Dispositivos necesarios:

Gracias al avance tecnológico de los últimos años se han desarrollado dispositivos que consiguen un acceso intraóseo más sencillo, siempre y cuando se haya tenido un correcto entrenamiento de la técnica.

Los primeros dispositivos que se utilizaron fueron las agujas manuales, incluso ahora en la actualidad siguen siendo usados. Son agujas de acero modificadas con trocares extraíbles centrales que ayudan a la conexión durante la inserción. De las más utilizadas se encuentra la aguja modificada de Dieckman con dos puertos laterales opuestos en la punta para favorecer el flujo sin obstruirse y la aguja de Jamshidi utilizada para la médula ósea. Este tipo de dispositivos son más sencillos de manejar en niños que en adultos^1-8.

En los últimos 15 años, se han desarrollado tres tipos de dispositivos semiautomáticos intraóseos para su uso principal en adultos, siendo aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA). Hay tres tipos disponibles. Dos de uso desechable: FAST1 ® y FASTx ® usado para inserción en esternón. El tercer dispositivo es el Bone Injection Gun (BIG ®)⁸.

OBJETIVOS

Se proponen como objetivos:

Objetivo principal:

• Evaluar la funcionalidad del acceso intraóseo en urgencias extrahospitalarias.

Objetivos específicos:

• Determinar cuándo es óptima su canalización.
• Investigar el tipo de pacientes que son candidatos para realizar la técnica.
• Conocer las ventajas e inconvenientes de la vía intraósea.

METODOLOGÍA

Para poder obtener una respuesta a los objetivos planteados se ha llevado a cabo una revisión crítica de la literatura encontrada. Se identificaron conceptos clave tanto en castellano como en inglés para formar el objetivo del trabajo.

Se ha realizado una búsqueda sistemática en las bases de datos PubMed, Cochrane, Scielo, Google Académico, Epistemonikos y Elsevier.

Para comenzar la búsqueda se formula la pregunta PICO.

• Paciente: Paciente crítico.
• Intervención: Vía intraósea.
• Comparación: Vías de acceso vascular.
• Resultados: Funcionalidad.

Para poder realizar una primera selección de resultados fueron utilizados criterios de inclusión y exclusión:

Criterios de inclusión:

• Artículos o revisiones que tratan tanto de pacientes adultos como pediátricos.
• Idioma castellano o inglés.
• Fuentes primarias (ensayos clínicos aleatorizados o estudios observacionales-descriptivos) y fuentes secundarias (revisiones sistemáticas y guías clínicas).
• Publicaciones centradas en el ámbito prehospitalario.

Criterios de exclusión:

• Artículos no superiores a 10 años de antigüedad.
• Artículos que traten exclusivamente de pacientes pediátricos.
• Resúmenes, cartas al editor.

Con los resultados obtenidos, introducidos ya los filtros necesarios, se comienza el proceso de selección de los artículos necesarios. Se obtuvieron un total de 9757 publicaciones, de las cuales 29 de ellas fueron elegidas por ser textos completos y cumplir los criterios de inclusión. Tras analizarlas y habiendo realizado una lectura crítica se decidió contar finalmente con 15 publicaciones.

RESULTADOS

Se lleva a revisión un total de 15 publicaciones, de las cuales 10 son revisiones bibliográficas, 4 artículos científicos y 1 póster. Tras evaluar los objetivos del trabajo y los criterios de valoración acerca de la funcionalidad de la vía IO se ha organizado por apartados los resultados obtenidos para exponerlos por categorías.

Formación:

Los profesionales están capacitados para manejar diferentes dispositivos IO, en las publicaciones se recogen procesos formativos de una duración aproximada de dos horas, centrándose en la parte teórica como en la práctica del procedimiento².

Incluso con los avances y los estudios que demuestran la funcionalidad y eficiencia de este método sigue habiendo una gran cantidad de profesionales que, conociendo la técnica, no se ve capacitado para ponerla en práctica y prioriza otros tipos de acceso vascular como la VVC⁸.

Localización:

Tal y como se describe en el artículo de Rodil JA et al.⁶, la principal zona de elección es la tibia distal (adultos) y tibia proximal (niños hasta 6 años) ya que hay mayor tasa de éxito (88-95%) y hay mayor facilidad de acceso debido a la escasez de grasa entre periostio y piel. Además, la inserción tibial tiene un mayor porcentaje de permeabilidad al flujo. También existen más opciones, pero menos empleadas como la zona esternal y el fémur.

En la revisión bibliográfica de Monge M.², se encuentra una tabla comparativa entre la inserción tibial y humeral en adultos en la que se demuestra una menor tasa de éxito en la inserción humeral. Puede ser por las características óseas y por la superficie menor.

Tiempo de procedimiento:

En la revisión de Ramos D¹², se realiza una comparación entre el uso de la vía IO y la VVC. La canalización de las VVC se alcanza en un tiempo aproximado entre 15 y 11 minutos mientras que el acceso con la vía IO se logra en menos de 3 minutos.

Si se compara con la vía periférica también es menor el tiempo de inserción de la vía IO, ya que esta requiere de aproximadamente 2 minutos frente a los casi 4 minutos que se tarda en canalizar una vía periférica¹.

En definitiva, se puede llegar a canalizar una vía IO siendo funcionante en menos de 60 segundos⁶. Este tiempo es variable dependiendo de la situación en la que se encuentre el paciente y el tipo de dispositivo que elijamos para realizar la técnica.

Ventajas:

La vía IO puede utilizarse tanto en pacientes adultos como pediátricos y es la segunda elección tras el fracaso en la canalización de la vía intravenosa periférica, siempre antes que la endotraqueal y VVC².

Es importante también tener en cuenta que hay una reducción del riesgo de infección, menos dolor, por lo que aumenta el confort del paciente y disminuye el coste económico por realizar menos intentos utilizando menos material¹⁰.

Dada la rapidez y efectividad de esta técnica (90% de aciertos), se indica en todos aquellos pacientes que se encuentren en riesgo vital⁹.También es importante tener en cuenta que, gracias a este tipo de acceso, no se puede colapsar el sistema venoso y permite infundir grandes flujos de líquido y fármacos.

Las situaciones de urgencia en las que se indica son: shock, anafilaxia, alteraciones de nivel de conciencia, compromiso respiratorio, grandes quemados, estatus epiléptico, deshidratación, obesidad, pacientes atrapados, politraumatizados^5-9-12.

Complicaciones:

Un punto para tener en cuenta son las complicaciones de la inserción IO, por lo que puede suponer tanto al profesional que realiza la técnica como al paciente.

El acceso IO no es conveniente que se mantenga más de 24h para evitar riesgo de osteomielitis. Una vez estabilizado el paciente se tiene que conseguir un acceso vascular mediante vía venosa periférica o acceso central^11-15.

El 85% de los pacientes en los que se realiza la técnica de inserción de la vía IO están inconscientes o en parada cardiorrespiratoria. Existe riesgo de sufrir dolor producido por la distensión del compartimento óseo al infundir fluidoterapia. Para evitarlo, se puede administrar previamente lidocaína al 2%.

Las complicaciones son escasas, según la revisión de Rodil JA et al ⁶, las más frecuentes son:

• Dificultad de aspiración de la médula ósea (12.3%).
• Dificultad para penetrar el periostio (10.3%).
• Infusión lenta a pesar del uso de una bolsa de presión (8.8%).
• Desplazamiento después de la inserción (8.5%).
• Dificultad para infundir fluidos o fármacos (7.4%).
• Paciente incómodo o con dolor (7.1%).

En el artículo Onruba S et al ⁵, indican que el índice de complicaciones es muy bajo (1%) y hace una diferencia entre complicaciones mecánicas (extravasación, fracturas, perforación completa del hueso, etc.), infecciosas (celulitis, osteomielitis, etc.), embolismos (embolia grasa).

Contraindicaciones:

La vía IO suele ser muy segura, pero hay situaciones en las que se contraindica su utilización. Se puede contraindicar en la presencia de celulitis, osteomielitis, quemaduras en la zona de punción, osteoporosis, tumores óseos o infección.

Una contraindicación absoluta será una fractura o traumatismo del hueso donde se puncione o hueso en el que se ha intentado previamente un acceso intraóseo (sin éxito). Tampoco se podrá acceder a huesos de las extremidades inferiores de aquellos pacientes que hayan sufrido un traumatismo abdominal grave^5-6-13.

DISCUSIÓN

Tras haber analizado todos los resultados de las revisiones realizadas, se evidencian similitudes en las indicaciones, contraindicaciones y complicaciones del uso de la vía intraósea. En el proceso de búsqueda se evidencia un número muy reducido de artículos acerca de esta técnica en pacientes adultos, así como investigaciones en la urgencia del paciente politraumatizado.

Respecto al impacto económico, no se encuentran resultados óptimos. Se describe un ahorro respecto a la VVC o la vía periférica por la cantidad de material fungible que se emplea en una en comparación con las otras dos técnicas, pero no hay una evidencia clara que se pueda tener en cuenta.

Se han encontrado gran cantidad de recomendaciones del uso de la vía intraósea por organismos como el ERC y la AHA en situaciones de emergencia, siendo una buena alternativa a la vía venosa periférica. También muchas revisiones bibliográficas inciden en su recomendación tras 90 segundos sin canalización venosa o más de tres intentos fallidos^2-5-9-10.

Se recalca como contraindicación común absoluta en la mayoría de las referencias, la punción intraósea en huesos fracturados y en aquellos donde hay afectaciones como infección, celulitis, osteomielitis, quemaduras o heridas^1,2-5,6-12.

En el artículo de Onruba S et al ⁵, se explica como únicas complicaciones la extravasación de fluidos y como consecuencia directa, el síndrome compartimental. En la revisión de Petiptas F ⁸ se da sólo un caso puntual de muerte por una punción esternal.

Solo se han encontrado dos artículos en los que se menciona el cuidado de enfermería que precisa esta técnica. Son cuidados similares a los de la vía intravenosa; dejando zona de punción visible, desinfección de la zona y comprobación de pulsos periféricos de la extremidad de forma periódica ^1-5.

Todos los autores coinciden en concluir, contando con las complicaciones pertinentes que la vía intraósea es efectiva y segura, así como la inserción de la aguja gracias a los dispositivos semiautomáticos es fácil y rápida.

Los pacientes críticos en una situación de emergencia extrahospitalaria tienen gracias a este tipo de acceso la posibilidad de recibir los fármacos que sean necesarios y fluidos, que son recibidos por la circulación general con una velocidad semejante a la vía venosa periférica.

En la revisión efectuada de los artículos se pone de manifiesto la importancia de una buena instrucción en la técnica de acceso intraóseo, ya que hay muchos trabajadores que saben de su uso, pero no saben ponerla en práctica. Por lo tanto, se priorizaría por desconocimiento otros accesos venosos como el VVC poniendo en riesgo la vida del paciente dado tiempo requerido en esta técnica y la gran probabilidad de una posible infección si las medidas de esterilización no pueden cumplirse por el entorno en el que se encuentran.

En definitiva, la importancia de los resultados obtenidos nos proporciona un gran conocimiento de la vía intraósea, poniendo en evidencia la funcionalidad e importancia de su técnica en una situación de urgencia prehospitalaria. Es un acceso vascular rápido, seguro, con poco rango de error por parte del sanitario que lo pone en práctica y puede aplicarse tanto en adultos como en niños.

CONCLUSIONES

Lograr acceder a un acceso vascular venoso en el momento de atender a un paciente crítico en una urgencia prehospitalaria es fundamental para la atención. En la mayoría de los casos, es responsabilidad de enfermería.

Las publicaciones encontradas evidencian que la vía IO es la mejor opción en una urgencia prehospitalaria si el acceso periférico falla realizando una comparativa entre todos los accesos venosos que existen.

Se demuestra la funcionalidad del acceso IO ya que es rápido, seguro y permite infundir cantidades de líquidos y fármacos sin colapsar el acceso venoso, incluso es posible extraer sangre.

La canalización de la vía IO es una técnica que permite realizarse tanto en pacientes pediátricos como en adultos, excepto en aquellas personas que presenten fracturas óseas y zonas con afectación local o heridas. Tampoco serían candidatos pacientes con traumatismo abdominal grave.

Sería recomendable hacer hincapié en el estudio y en la práctica de las técnicas e innovaciones sobre la vía IO para todos los profesionales sanitarios para saber abordar en una situación crítica todas las técnicas existentes.

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