El acretismo placentario: conceptos básicos para enfermería.

AUTORES

1. Begoña López Zapater. Diplomada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Rubén Maestre Aguilar. Diplomado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Adrián Valdrés López. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Mario Ezquerra Lou. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Ignacio Bruna Barranco. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Laura Martínez Giménez. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

El Acretismo Placentario (AP) se define como una alteración en la inserción normal de la placenta al miometrio.

Fue descrito por primera vez en 1937 POR Frederick C. Irving y Arthur T., y es la segunda causa de hemorragia obstétrica, produciéndose la muerte materna hasta en el 7% de los casos.

Es la indicación más común de histerectomía, aunque se tiende al tratamiento conservador si el estado hemodinámico de la madre lo permite y ésta refiere querer una gestación posterior. Éste tratamiento conservador consiste en conducta expectante (conservar la placenta total o parcial in situ), embolización de las arterias uterinas y el tratamiento con metotrexato.

La vía de parto será la cesárea obligatoriamente, y deberá programarse entre las 35-36 semanas de parto para evitar lo máximo posible las complicaciones tanto maternas como fetales. Las complicaciones que pueden surgir tras un acretismo placentario son tales como la rotura uterina, infección, hemorragia obstétrica masiva por lo que será de vital importancia la creación de un plan pre quirúrgico para anticiparse a cualquier complicación.

 

PALABRAS CLAVE

Placenta acreta, cesárea, sangrado masivo, histerectomía.

 

ABSTRACT

Placenta accreta (PA) is defined as an alteration in the normal insertion of the placenta to the myometrium.

It was described for the first time in 1937 BY Frederick C. Irving and Arthur T. , and is the second cause of obstetric hemorrhage, causing maternal death in up to 7% of cases.

It is the most common indication for hysterectomy, although conservative treatment is tended if the hemodynamic status of the mother allows it and she refers to wanting a later pregnancy. This conservative treatment consists of watchful waiting (keeping the total or partial placenta in situ), embolization of the uterine arteries, and treatment with methotrexate.

The route of delivery will be a compulsory cesarean section, and it should be scheduled between 35-36 weeks of delivery to avoid maternal and fetal complications as much as possible^. .The complications that can arise after a placental accreta are such as uterine rupture, infection, massive obstetric hemorrhage, so it will be of vital importance to create a pre-surgical plan to anticipate any complications.

 

KEY WORDS

Placenta accreta, caesarean section, massive bleeding, hysterectomy.

 

INTRODUCCIÓN

El Acretismo Placentario (AP) se define como una alteración en la inserción normal de la placenta al miometrio. ^1,2

Es causa de muerte materna en el 7% de los casos y segunda causa de hemorragia obstétrica. Su morbilidad se produce principalmente por la coagulación intravascular diseminada, insuficiencia renal aguda, síndrome de dificultad respiratoria en el adulto y síndrome de Sheehan. ¹

Es una condición que se da en 1 de cada 533 embarazos, lo que hace que sea la indicación más común de histerectomía, y su control se ha convertido en una prioridad de las organizaciones no gubernamentales a nivel mundial, ya que la pérdida sanguínea en una histerectomía por esta condición llega a niveles de 3000-5000 ml. ³

El acretismo placentario fue descrito por primera vez en 1937 en Boston, por el obstetra Frederick C. Irving y el patólogo Arthur T. Ambos realizaron un estudio que describió 18 casos de placenta con adherencia anormal a la pared del útero. ⁴

Según Belfort MA en 2010, “El acretismo placentario se ha relacionado directamente con el número de cirugías uterinas, siendo con mayor frecuencia con el número de cesáreas previas, la frecuencia de la placenta acreta según el número de partos por cesárea y la presencia o ausencia de placenta previa.”⁵

Según la ACOG en 2002, el acretismo placentario se presenta cuando toda la placenta o parte de ella se implanta de manera anormal al miometrio, debido a la ausencia de la decidua basal y al desarrollo incompleto de la banda fibrinoide de Nitabuch. ⁵

Fisiopatológicamente, las vellosidades de la placenta se adhieren a las fibras musculares del miometrio y no a las células de la decidua, que sería lo normal. ⁶

Hay varias teorías que explican el origen de esta condición:

Teorías mecánicas: Suponen que la decidua basal se pierde debido a un traumatismo, como podría ser una cirugía uterina anterior.

Teorías biológicas: sugieren una respuesta anómala maternal trofoblasto invasor⁶.

Tras diversos estudios, se cree que el acretismo placentario no sólo se debe a la falta de desarrollo de la membrana de Nitabuch, sino que a esto se suma una hiperinvasividad anormal de la placenta en comparación con la invasividad placentaria de un embarazo sin acretismo⁶.

 

CLASIFICACIÓN

Según su invasión¹:

1. Placenta Acreta: las vellosidades coriales se adhieren al miometrio. Es la más frecuente, se produce en un 80% de los casos.
2. Placenta Increta: las vellosidades coriales penetran el miometrio, pero no llegan a la capa serosa. Se produce en un 15% de los casos,
3. Placenta Percreta: se invade el miometrio llegando hasta la capa serosa, puede hasta llegar a estructuras vecinas. Se produce en un 5% de los casos y es la forma más grave de todas. Se produce en 1 de cada 2.500 embarazos y tiene una mortalidad materna de entre el 7 y el 10% y fetal del 85%.

Según su extensión¹:

1. Parcial: Solo está un cotiledón implicado.
2. Focal: Supone la implicación de varios cotiledones.
3. Completa: Se encuentran todos los cotiledones implicados.

Collins et al. crearon una clasificación clínica para evaluar y clasificar la adherencia invasión placentaria en el momento del parto. Esta clasificación es⁷:

1 En el parto por cesárea o vaginal: Separación placentaria completa en la tercera etapa. Adherencia normal de la placenta

2 Cesárea / laparotomía: no se ve tejido placentario invadiendo la superficie del útero. Separación incompleta con uterotónicos y tracción suave del cordón, y extracción manual de la placenta necesaria para el tejido remanente y las partes de la placenta que se cree que están anormalmente adheridas.

Parto vaginal: se requiere la extracción manual de la placenta y partes de la placenta que se cree que están anormalmente adheridas.

3 Cesárea / laparotomía: no se ve tejido placentario invadiendo la superficie del útero. No se requiere separación con uterotónicos y tracción suave del cordón con extracción manual de la placenta y se cree que todo el lecho placentario está anormalmente adherido.

Parto vaginal: se requiere extracción manual de la placenta y se cree que todo el lecho placentario está anormalmente adherido.

4 Cesárea / laparotomía: se observa que el tejido de la placenta ha invadido a través de la serosa del útero, pero se puede identificar un plano quirúrgico claro entre la vejiga y el útero para permitir un reflejo no traumático de la vejiga urinaria en la cirugía.

5 Cesárea / laparotomía: se observa que el tejido placentario ha invadido a través de la serosa del útero y no se puede identificar un plano quirúrgico claro entre la vejiga y el útero para permitir un reflejo no traumático de la vejiga urinaria en la cirugía.

6 Cesárea / laparotomía: tejido placentario que se ve invadido a través de la serosa del útero e infiltrando el parametrio o cualquier órgano que no sea la vejiga urinaria.

 

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

El acretismo cursa de manera asintomática. ⁸

El diagnóstico más frecuente se produce intraparto, al no conseguir un alumbramiento espontáneo de la placenta y con las maniobras de extracción manual sólo se extrae parcialmente o es imposible extraerla. Esta maniobra generalmente se acompaña de una hemorragia masiva que necesitará actuaciones tales como transfusión sanguínea, histerectomía y su posterior ingreso en UCI. ^6,9

Si se diagnostica durante la gestación, suele ser un hallazgo casual en uno de los controles ecográficos. Debe sospecharse de acretismo durante la gestación si aparecen factores de riesgo asociados, y si en las pruebas de imagen puede verse cicatriz uterina con la placenta insertada en ella. ^6,9,10

Se consigue un diagnóstico sugerente a partir de las 18-20 semanas de gestación, incluso antes de la semana 18 si se sospecha de la presencia de cicatriz uterina y el saco gestacional implantado cerca de esta. El diagnóstico más acertado se conseguirá en torno a las 32 semanas, siendo anatomopatológico el diagnóstico definitivo. ^6,8-10

El diagnóstico durante la gestación permitirá realizar un plan quirúrgico que disminuirá las complicaciones.⁵

En ciertos estudios, en pacientes diagnosticadas de acretismo placentario, se han detectado niveles altos de alfa fetoproteína y hormona gonadotropina coriónica humana en el suero maternal⁶

Las imágenes diagnósticas son importantes para evaluar a pacientes con factores de riesgo y dan información relevante para su posterior manejo. Es recomendable realizar primero ecografía en

escala de grises y Doppler con color, y después la resonancia magnética.¹¹

 

FACTORES DE RIESGO

El factor de riesgo principal es haber sufrido una cirugía uterina previamente, siendo la cesárea la más común. Dentro de este está, el riesgo de sufrir acretismo aumenta en aquellas cesáreas que se han realizado de manera urgente. ^6,10

Otro factor de riesgo muy común es la placenta previa, y, aunque puede darse en placentas previas de cualquier localización, es más frecuente en aquellas con localización anterior, ^6,10

Según un estudio realizado en National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Maternal-Fetal Medicine Units (MFMU), con el diagnóstico de placenta previa sin cesárea anterior, el riesgo de sufrir acretismo placentario es del 5 %. Con el diagnóstico de placenta previa con cesárea, el riesgo de acretismo placentario en caso de una única cesárea es de 20%, pero si el número de cesáreas anteriores es de 2 o más, el riesgo aumenta hasta el 40%. ^1,8

Otros factores de riesgo son: edad materna avanzada, multiparidad, miomectomía, curetaje y síndrome de Asherman.¹⁰

Las complicaciones que pueden surgir tras un acretismo placentario son¹⁰:

• Rotura uterina.
• Infección.
• Lesión ureteral y/o fístula urinaria.
• Lesiones de tubo digestivo.
• Hemorragia obstétrica masiva con su consiguiente transfusión sanguínea en el 90% de los casos y transfusión masiva en el 40%.
• Coagulación intravascular diseminada.
• Muerte materna.
• Muerte fetal.

Las complicaciones que pueden surgir por evitar la histerectomía son⁵:

• Sangrado vaginal severo.
• Sepsis.
• Histerectomía secundaria.
• Muerte materna.

 

MANEJO

Tradicionalmente el manejo de la placenta acreta ha sido la histerectomía radical tras el parto o cesárea, pero con el paso de los años, sobretodo en mujeres jóvenes, la tendencia está siendo un tratamiento conservador si el estado hemodinámico de la paciente lo permite y ésta desea posteriores gestaciones en un futuro. ^8,9,12

El tratamiento conservador consistiría en conducta expectante (conservar la placenta total o parcial in situ), embolización de las arterias uterinas y el tratamiento con metotrexato ^9,12,13. La eficacia de este tratamiento conservador dependerá de la reabsorción o expulsión del material placentario. ^12,13

El riesgo de histerectomía posterior tras un tratamiento conservador se sitúa entre el 10% y el 85% según los casos. ⁹

En caso de fallo del tratamiento conservador, el tratamiento definitivo siempre será quirúrgico, realizando una histerectomía, sobre todo en los casos en los que haya invasión a los órganos cercanos. ¹²

Ante la sospecha de acretismo, con el fin de evitar una hemorragia intraoperatoria, hay 2 opciones de tratamiento a elegir: ⁹

• Situación preoperatoria: cateterizar (utilizando catéteres con o sin balón) las arterias ilíacas internas o las uterinas para ocluirlas en caso de hemorragia.
• Situación intraoperatoria: ligar y embolizar las arterias hipogástricas para disminuir el sangrado. Los resultados de esta técnica han sido contradictorios.

Hay estudios que confirman que puede reducirse la morbilidad si se deja la placenta in situ postparto en vez de realizar su extracción tras él. ⁹

La edad gestacional para la interrupción del embarazo está entre las 35-36 semanas de gestación, siendo la cesárea la única vía de parto aceptable. Con la interrupción del embarazo de forma programada a esa edad gestacional, se asegura una madurez fetal y así se evitan gran parte de las cesáreas de urgencia disminuyendo la morbimortalidad materna y fetal. ²

Es de suma importancia la preparación de un plan perioperatorio para anticiparse a cualquier inconveniente que pudiera surgir. Este plan incluirá: ²

• Información a la paciente de la sospecha de placenta acreta y de sus posibles complicaciones como la hemorragia, necesidad de transfusiones, etc.
• Valoración previa por el equipo de anestesiólogos.
• En caso de edad gestacional entre la semana 24 y la 34, administrar corticoides para favorecer la maduración pulmonar fetal.
• En el preoperatorio inmediato:
  • Asegurar la disponibilidad de hemoderivados.
  • Si hay invasión a órganos adyacentes, asegurar la disponibilidad de cirujanos generales y/o urólogos.

 

CONCLUSIÓN

La placenta acreta dada su elevada morbimortalidad tanto materna como fetal, es considerada una emergencia obstétrica. Es por eso que es de suma importancia su diagnóstico precoz y tratamiento, priorizando un tratamiento conservador para preservar la fertilidad materna; Aunque siendo conscientes de que decidirse por este tipo de tratamiento es muy arriesgado y tiene un alto porcentaje de fallo, por lo que finalmente habría que decantarse por el tratamiento quirúrgico y con éste la infertilidad materna.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Villagómez Mendoza EA, Yescas Osorio IN, Toriz Prado A. Placenta percreta con invasión a vejiga; reporte de un caso y descripción de la técnica quirúrgica. Prog Obstet Ginecol 2019;62(4):373-378. DOI: 10.20960/j.pog.00219
2. Karchmer S, López Rioja M. Acretismo placentario. Diagnóstico prenatal. Rev. Latin. Perinat. 2016, 19 (4)
3. Reyes Sepúlveda H, Soto Fuenzalida GA, Pérez Rodríguez RA, Sepúlveda Malec R, García Rodríguez C, García-Rodríguez LF, Fernández-Gómez A, Espino-Rodríguez M, Muñoz-Reyes P, Castro-Varela A, García-Márquez G. Tratamiento multidisciplinario de pacientes con acretismo placentario. Ginecol Obstet Mex. 2019 noviembre;87(11):726-733. https://doi.org/10.24245/gom. v87i11.3435
4. Jauniaux E, Ayres-de-Campos D. FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Introduction . Int J Gynecol Obstet 2018; 140: 261–264.
5. Hernández Mendoza LD,Herrera Villalobos JE, Mendoza Hernández F, Adaya Leythe EA. Acretismo placentario: experiencia en obstetricia crítica. Rev.Med.Univ.Veracruzana Vol.18, no. 1, enero- julio 2018
6. Ávila Darcia S,Alfaro Moya T, Olmedo Soriano J.Generalidades sobre placenta previa y acretismo placentario. Rev Cl EMed UCR. 2016 Vol 6.
7. Jauniaux E, Chantraine F, Silver RM, Langhoff-Ross J. FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Epidemiology . Int J Gynecol Obstet 2018; 140: 265–273
8. Véliz O F, Núñez S A, Selman A. Acretismo placentario: Un diagnóstico emergente. Abordaje quirúrgico no conservador. Rev. chil. obstet. ginecol.  [Internet]. 2018 Nov [citado 2021 Ene 31]; 83(5): 513-526. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262018000500513&lng=es.  http://dx.doi.org/10.4067/s0717-75262018000500513.
9. Maroto A, Costa J, Morillas B et. Al. Tratamiento conservador del acretismo placentario. Prog Obstret Ginecol. 2012; 55(8):393-398.
10. Villagómez Mendoza EA, Yescas Osorio IN, Toriz Prado A.Placenta percreta con invasión a vejiga; reporte de un caso y descripción de la técnica quirúrgica. Prog Obstet Ginecol 2019;62(4):373-378
11. Wilches Llanos A,Palazuelos Jiménez G, Trujillo Calderón S, Romero-Enciso J.Diagnóstico prenatal de acretismo placentario: hallazgos y utilidad del ultrasonido y la resonancia magnética. reporte de casos en el hospital universitario de la fundación Santa Fe de Bogotá (Colombia) .Rev Colomb Obstet Ginecol 2014;65:346-353.
12. Fernández González B, Romano Santos E, Díez-Soro L.Tratamiento conservador ante el acretismo. Estudio de un caso. Matronas Prof.2015;16(1):e1-e4.
13. Subira Nadal J, Casanova Pedraz C, Padilla Iserte I.et al.Éxito en el manejo conservador del acretismo placentario mediante embolización y metotrexato .Prog Obstet Ginecol. 2011.doi:10.1016/j.pog. 2011.09.003