El émbolo acrílico: manejo del embolismo pulmonar por cemento tras vertebroplastia en tumores sólidos

AUTORES

1. Pablo Trincado Cobos. Médico Interno Residente Servicio Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
2. Pedro Olivera Salort. F.E.A. Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
3. Rubén Carramiñana Nuño. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.
4. Fátima Mocha Campillo. Médico Interno Residente Servicio Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
5. Sofía Ruffini Egea. Médico Interno Residente Servicio Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
6. Natalia Pascual De la Fuente. Médico Interno Residente Servicio Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
7. María Luna Monreal Cepero. F.E.A. Servicio Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.

RESUMEN

La vertebroplastia percutánea constituye una técnica eficaz para el manejo del dolor refractario en metástasis vertebrales osteolíticas, pero conlleva el riesgo de complicaciones severas como el embolismo pulmonar por cemento (PMMA). Presentamos el caso de una paciente de 65 años con carcinoma de células renales metastásico que desarrolló disnea súbita y dolor pleurítico tres días después de someterse a una vertebroplastia a nivel de L1. La Angio-TC torácica confirmó la presencia de material acrílico hiperdenso enclavado en las ramas arteriales segmentarias y subsegmentarias del lóbulo inferior derecho. Dada la estabilidad hemodinámica de la paciente y la localización periférica del émbolo, se desestimó la extracción mecánica y se optó por un manejo médico conservador mediante heparina de bajo peso molecular a dosis terapéuticas. El objetivo de la anticoagulación sistémica en esta entidad no es la lisis del material inorgánico, sino la inhibición estricta de la cascada trombótica secundaria desencadenada por el PMMA, el cual actúa como un potente nido protrombótico al erosionar el endotelio vascular. La evolución clínica de la paciente fue excelente, confirmando que la instauración precoz de anticoagulación representa una estrategia segura y altamente eficaz para aislar el material extraño y garantizar la estabilización clínica en el embolismo pulmonar por cemento.

PALABRAS CLAVE

Vertebroplastia percutánea, embolismo pulmonar por cemento, polimetilmetacrilato, carcinoma de células renales, anticoagulación, metástasis ósea.

ABSTRACT

Percutaneous vertebroplasty is an effective technique for managing refractory pain in osteolytic vertebral metastases, but it carries the risk of severe complications such as pulmonary cement embolism (PMMA). We present the case of a 65-year-old female with metastatic renal cell carcinoma who developed sudden dyspnea and pleuritic pain three days after undergoing an L1 vertebroplasty. A chest CT angiography confirmed the presence of hyperdense acrylic material lodged in the segmental and subsegmental arterial branches of the right lower lobe. Given the patient’s hemodynamic stability and the peripheral location of the embolus, mechanical extraction was ruled out in favor of conservative medical management using therapeutic doses of low-molecular-weight heparin. The objective of systemic anticoagulation in this entity is not the lysis of the inorganic material, but the strict inhibition of the secondary thrombotic cascade triggered by PMMA, which acts as a potent prothrombotic nidus by eroding the vascular endothelium. The patient’s clinical evolution was excellent, confirming that early initiation of anticoagulation represents a safe and highly effective strategy to isolate the foreign material and ensure clinical stabilization in pulmonary cement embolism.

KEY WORDS

Percutaneous vertebroplasty, pulmonary cement embolism, polymethylmethacrylate, renal cell carcinoma, anticoagulation, bone metastasis.

INTRODUCCIÓN

El manejo del dolor refractario secundario a la afectación metastásica vertebral ha experimentado un avance significativo gracias al desarrollo de técnicas de aumento vertebral percutáneo, tales como la vertebroplastia y la cifoplastia^1,2. En pacientes oncológicos con tumores sólidos osteolíticos, la inyección intralesional de polimetilmetacrilato (PMMA) permite la estabilización mecánica de la fractura patológica, logrando un rápido alivio analgésico que facilita la continuidad de los tratamientos sistémicos³.

No obstante, la introducción de PMMA líquido a alta presión conlleva riesgos inherentes. La complicación más temida, a menudo infradiagnosticada debido a su curso predominantemente asintomático, es el embolismo pulmonar por cemento (EPC)^4,8. La base anatomopatológica de esta entidad radica en la migración del polímero acrílico a través del plexo venoso paravertebral de Batson —un sistema avalvular de baja presión— hacia la vena cava inferior y, finalmente, hacia el lecho arterial pulmonar^5,10.

Este fenómeno de fuga venosa presenta una incidencia marcadamente superior en el contexto de las neoplasias de órganos sólidos debido a dos factores críticos⁶. En primer lugar, la destrucción de la arquitectura trabecular ósea expone directamente los lagos venosos intramedulares. En segundo lugar, la hipervascularización tumoral genera flujos venosos anómalos de alta velocidad que pueden arrastrar el PMMA a la circulación sistémica antes de que este alcance su fase de polimerización y endurecimiento^5,6 .

Aunque las series radiológicas identifican fugas de material hasta en un 20% de los procedimientos, la repercusión clínica es excepcional^8,9. Sin embargo, cuando se produce un embolismo significativo, el paciente desarrolla una sintomatología superponible a la de un tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo^2,10. Además, la retención de este material inorgánico en el endotelio vascular actúa como un agresivo estímulo protrombótico secundario que requiere un abordaje terapéutico específico ^1,7.

MATERIAL Y MÉTODO

Se llevó a cabo un análisis retrospectivo descriptivo fundamentado en la presentación de un caso clínico, complementado con una revisión narrativa de la literatura reciente. El objetivo metodológico se centró en evaluar la presentación clínica, el diagnóstico radiológico y el abordaje terapéutico del embolismo pulmonar secundario a la migración de polimetilmetacrilato (PMMA).

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Antecedentes y Diagnóstico Inicial Se presenta el caso de una paciente mujer de 65 años de edad, ex-fumadora y con antecedentes de hipertensión arterial bajo adecuado control farmacológico. Su historial oncológico destaca por el diagnóstico, hace cuatro años, de un carcinoma de células renales de células claras (ccRCC) en el riñón derecho. Tras someterse a una nefrectomía radical inicial, la paciente desarrolló progresión de la enfermedad con metástasis óseas y pulmonares a los dos años, encontrándose en el momento actual bajo seguimiento por Oncología Médica y en tratamiento sistémico de primera línea con terapia diana.

Evento Agudo e Intervención La paciente acudió al servicio de Urgencias presentando un cuadro de dolor lumbar mecánico, agudo e incapacitante (escala visual analógica [EVA] 9/10), focalizado en la charnela toracolumbar, de aparición súbita tras un esfuerzo físico menor (agacharse), el cual imposibilitaba la deambulación. La exploración física evidenció una intensa apofisalgia a nivel de L1.

Se solicitó una resonancia magnética (RM) urgente de columna completa que confirmó la progresión de la enfermedad ósea, objetivando una gran lesión lítica en el cuerpo vertebral L1 con aplastamiento agudo y pérdida del 50% de su altura anterior. Se constató la integridad del muro posterior, sin signos de compromiso del canal medular ni compresión radicular.

Tras su valoración urgente por el comité de tumores óseos, y dada la naturaleza intensamente osteolítica y dolorosa de la lesión, se indicó una vertebroplastia percutánea con el objetivo de lograr un alivio analgésico precoz y permitir la movilización. El procedimiento se realizó en la sala de Radiología Intervencionista bajo sedación consciente. Mediante abordaje transpedicular bilateral guiado por fluoroscopia, se inyectaron 5,5 cc de PMMA. Prestando especial atención a la fase de inyección por la hipervascularización propia de las metástasis renales, se detectó hacia el final del procedimiento una pequeña fuga de cemento hacia el plexo venoso paravertebral derecho, deteniéndose la inyección inmediatamente. La paciente presentó una mejoría analgésica casi inmediata (EVA 2/10) y fue dada de alta a las 24 horas.

Complicación Postoperatoria y Manejo Al tercer día post-intervención, la paciente reingresó en Urgencias refiriendo disnea súbita de moderados esfuerzos, tos seca irritativa y dolor torácico pleurítico en la base del hemitórax derecho. Clínicamente presentaba taquipnea (26 rpm), taquicardia sinusal (115 lpm), desaturación basal (88%) y normotensión (125/75 mmHg). La auscultación reveló hipofonesis basal derecha. Ante la alta sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP) por el contexto neoplásico y la inmovilidad, se realizó una Angio-TC de tórax protocolizada.

El estudio radiológico descartó defectos de repleción de baja atenuación compatibles con trombo hemático. Por el contrario, evidenció múltiples imágenes tubulares, ramificadas y marcadamente hiperdensas (densidad cálcico-metálica), enclavadas en las ramas segmentarias y subsegmentarias del lóbulo inferior derecho, estableciendo el diagnóstico de Embolismo Pulmonar por Cemento (PMMA).

Ante la estabilidad hemodinámica, la ausencia de disfunción ecocardiográfica del ventrículo derecho y la localización periférica del émbolo, se desestimó la extracción mecánica (endovascular o quirúrgica) por un riesgo inasumible frente al beneficio. Considerando el material inorgánico retenido como un potente estímulo protrombótico, se instauró tratamiento médico inmediato con heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis terapéuticas (Enoxaparina 1 mg/kg cada 12 horas) para frenar la trombosis biológica periférica al PMMA.

La evolución clínica resultó excelente: a las 48 horas se retiró la oxigenoterapia suplementaria con remisión del dolor pleurítico. La paciente fue dada de alta al quinto día con pauta de HBPM durante un mínimo de 6 meses. En las revisiones posteriores a los 3 y 6 meses, se mantuvo asintomática desde la perspectiva respiratoria, confirmando la viabilidad del manejo conservador.

DISCUSIÓN

La vertebroplastia percutánea ha transformado el abordaje terapéutico de la enfermedad metastásica vertebral, ofreciendo una estabilización mecánica eficaz y un control álgido precoz que facilita la continuidad de las terapias oncológicas¹. Sin embargo, la inyección intralesional de polimetilmetacrilato (PMMA) conlleva el riesgo inherente de fuga venosa y posterior embolización pulmonar¹⁰.

La fisiopatología del embolismo pulmonar por cemento (EPC) se fundamenta en la comunicación anatómica directa entre el plexo venoso epidural de Batson —un sistema avalvular y de baja presión— y el lecho venoso sistémico de la vena cava inferior⁵. La inyección del polímero a presiones superiores a la venosa favorece su migración hacia las cavidades cardíacas derechas y, consecuentemente, su enclavamiento en la red arterial pulmonar ^2,5.

En el contexto neurooncológico, las metástasis secundarias a tumores sólidos (como el carcinoma de células renales) incrementa exponencialmente este riesgo^3,9. Esta elevada incidencia obedece a dos mecanismos sinérgicos: la extensa osteólisis que destruye las barreras trabeculares, conectando el espacio de inyección con grandes lagos venosos, y la marcada hipervascularización propia de estas neoplasias, cuyos flujos de alta velocidad facilitan el arrastre sistémico del PMMA antes de que alcance su fase de polimerización^6,9.

A pesar de que las fugas venosas pueden objetivarse radiológicamente en hasta un 20% de los procedimientos, la progresión hacia un EPC clínicamente sintomático es inferior al 1% ^{8 9}. Cuando la carga embólica es significativa, el cuadro clínico resulta indistinguible de un tromboembolismo pulmonar agudo, manifestándose con disnea, dolor pleurítico, taquipnea y, en casos masivos, cor pulmonale^4,7. Para su diagnóstico, la Angio-TC torácica constituye el patrón de referencia, permitiendo identificar el material acrílico, caracterizado por una atenuación marcadamente hiperdensa (>1000 Unidades Hounsfield), moldeando la luz arterial^2,10.

El aspecto terapéutico más crítico en esta entidad radica en la racionalidad de instaurar una anticoagulación sistémica frente a un émbolo inorgánico insoluble^1,4. Aunque el PMMA no es susceptible de degradación mediante heparinas o agentes fibrinolíticos, su retención intravascular actúa como un cuerpo extraño que erosiona el endotelio, exponiendo el factor tisular y el colágeno subendotelial⁴. Este fenómeno activa de forma directa la cascada de coagulación y la agregación plaquetaria, induciendo la formación de un extenso trombo biológico secundario (rico en fibrina) alrededor del polímero. Es este trombo hemático sobreañadido el verdadero responsable de la oclusión vascular progresiva, la propagación a ramas adyacentes y el infarto pulmonar^3,7.

Por consiguiente, el objetivo de la heparinización a dosis plenas no es la disolución del acrílico, sino la interrupción estricta de la cascada trombótica secundaria^1,4. Esta estrategia farmacológica permite la estabilización respiratoria, frenando la propagación del coágulo biológico y facilitando que el sistema fibrinolítico endógeno actúe sobre el componente hemático^1,7. A largo plazo, el endotelio vascular promueve la endotelización gradual del PMMA residual, integrándolo en la pared del vaso⁴. En pacientes hemodinámicamente estables y con émbolos de localización periférica, el manejo conservador anticoagulante ha demostrado ser seguro, eficaz y poseer un balance riesgo-beneficio netamente superior al rescate endovascular o quirúrgico^1,7.

CONCLUSIONES

El embolismo pulmonar por migración de PMMA es una entidad que todo especialista que maneja pacientes oncológicos debe tener en mente tras una vertebroplastia. En tumores sólidos altamente destructivos y vascularizados, la vigilancia durante la inyección es crítica. Ante la aparición de síntomas respiratorios, la instauración precoz de anticoagulación con heparina ha demostrado ser una estrategia elegante, segura y altamente eficaz para frenar el daño, permitiendo al organismo aislar el material extraño y garantizando la estabilización clínica del paciente.

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