AUTORES
- David Vaquero Puyuelo. Médico Interno Residente de Psiquiatría. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza.
- Ana Boned Murillo. Médico Interno Residente de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
- Ana Serrano Ferrer. F.E.A de Psiquiatría-Psicosomática. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
- Teresa Bellido Bel. F.E.A de Psiquiatría. Unidad de Hospitalización de Adultos de Psiquiatría. Hospital Universitario San Jorge de Huesca.
- Isabel Irigoyen Recalde. Jefa de Sección del Hospital de Día de Adultos de Psiquiatría. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
RESUMEN
La presentación clínica de la epilepsia resulta muy heterogénea y en ocasiones puede aparecer sintomatología que sugiera una clara etiopatogenia psiquiátrica (alteraciones de conducta, agresividad, fenómenos sensoperceptivos complejos, clínica disociativa…) dentro de las manifestaciones neuropsiquiátricas que esta entidad nosológica puede albergar. Sin embargo, en ocasiones resulta no claramente identificada y, por ende, no correctamente tratada. Por ello, proponemos un caso clínico que revela la necesidad del trabajo multidisciplinar especialmente entre la Neurología y la Psiquiatría más allá de dos campos del conocimiento científico estancos, sino que casi en la totalidad de los casos clínicos que nos encontramos, están solapados y resultan indisociables.
PALABRAS CLAVE
Disociación, epilepsia, neuropsiquiatría, agresividad.
ABSTRACT
The clinical presentation of epilepsy is very heterogeneous and, on occasions, symptoms that suggest a clear psychiatric etiology (behavioral disturbances, aggressiveness, complex sensory-perceptual phenomena, dissociative symptoms …) may appear within the neuropsychiatric manifestations that this nosological entity may harbor. However, sometimes it is not clearly identified and therefore under-treated. Therefore, we propose a clinical case that reveals the need for multidisciplinary work, especially between Neurology and Psychiatry, beyond two sealed fields of knowledge, but on many occasions overlapping and inseparable.
KEY WORDS
Dissociation, epilepsy, neuropsychiatry, aggressiveness.
INTRODUCCIÓN
El fenómeno disociativo protege frente a un evento que podría impactar gravemente en el psiquismo del individuo e implica la alteración de las funciones superiores incluyendo la pérdida de la integridad de la memoria, la identidad, la consciencia, la orientación, etc. y que le paraliza hacia la consecución de acciones valiosas y que le doten de una adecuada significancia vital, viéndose mermada su calidad de vida. La disociación puede aparecer en multitud de entidad clínicas como forma de presentación inicial y/o de manera comórbida a un trastorno mental u orgánico primario. De especial interés resulta el solapamiento entre este tipo de psicopatología y la epilepsia que puede albergar diversas manifestaciones clínicas que parecen corresponder con una entidad nosológica puramente psiquiátrica y con la que no puede ser confundida. Por todo ello, nuestro objetivo principal es describir ambos constructos a través de la exposición de un caso de la práctica asistencial y la necesidad de continuar fortaleciendo un trabajo multidisciplinar que permita un abordaje terapéutico que integre la complejidad inherente al ser humano con la dificultad de la heterogeneidad en la presentación de diversas noxas.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó una búsqueda bibliográfica en la Base de Datos PubMed/MEDLINE utilizando los términos MeSH (Medical Subjects Headings) [dissociation] como título [ti], seguido del operador booleano [AND] y el MeSH [epilepsy], tal y como recomiendan (1–5), encontrando de esta forma un total de 17 artículos. No ha sido posible realizar una búsqueda en los últimos 5 años, como criterio temporal, debido a la escasez de publicación sobre esta temática. La búsqueda se delimita a los estudios que arrojan mayor evidencia científica disponible [Clinical Trial, Consensus Development Conference, Consensus Development Conference NIH, Controlled Clinical Trial, Guideline, Journal Article, Meta-Analysis, Observational Study, Practice Guideline, Randomized Controlled Trial, Review y Systematic Review]. Como criterio de disponibilidad del texto, se exige que al menos incluyan “abstract”, no acotando por la disponibilidad en abierto de los mismos. Del total de 17 estudios científicos, 5 de ellos fueron excluidos por no cumplir los objetivos de este trabajo (dos de ellos centran su estudio en la población juvenil, dos de ellos estudian exclusivamente lo relacionado con una perspectiva de la neuroimagen, otro es experimental con un modelo en animales y otro está en japonés). Así, un total de 11 artículos fueron revisados (6–16)
Además, describimos el caso clínico de un varón valorado desde el Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Motivo de consulta:
Se trata de un varón de 30 años que acude acompañado de su hermana y su padre al Servicio de Urgencias por episodio de confusión e hiporreactividad/desconexión del medio.
Psicobiografía:
A nivel psicobiográfico, es el mayor de una fratría de dos hermanos. Vive con su padre. Trabaja en una empresa con muy buena funcionalidad y está pendiente de renovación con carácter indefinido. Mantiene círculo de pares de iguales y actividades lúdico-recreativas con adecuada capacidad de disfrute.
Antecedentes personales somáticos y psiquiátricos:
Niega antecedentes somáticos ni quirúrgicos personales de interés. No hay alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha actual.
Como antecedentes psiquiátricos personales, visitas puntuales en la infancia con Psicología Clínica en la red de salud mental privada por problemas comportamentales y con Psiquiatría privada por irritabilidad. No sigue tratamiento psicofarmacológico ni tiene historia de ingresos en una Unidad de Hospitalización de Adultos de Psiquiatría. Niega consumo de sustancias tóxicas (historia de consumo de THC en el pasado con abstinencia completa desde hace más de 10 años) excepto hábito tabáquico activo.
Episodio actual:
El episodio actual se circunscribe a las últimas 48 horas en las que de forma abrupta presenta tras un periodo de siesta, un cuadro de relajación de esfínter urinario, desorientación parcial auto y alopsíquica, confusión, lenguaje reiterativo y posible amnesia posterior. En el momento de la entrevista clínica, relataba frases reiterativas en torno a su edad “tengo 12 años” y a la intencionalidad de tener que “ir a buscar a mi abuelo”. Afirma no reconocer a su hermana que le acompaña porque “tiene 12 años”, vivir en el domicilio familiar en el que residía a esa edad y acudir al colegio al que iba en ese momento vital. Además, sus allegados informaron que denomina a sus tres perros actuales como a los tres perros que tenía cuando se encontraba en etapa infantil y que asegura que sus abuelos siguen vivos. Su padre relata que suele fumar más de 15 cigarros al día y lleva sin hacerlo desde hace dos días y que ha sido incapaz de utilizar su teléfono móvil, teniéndo que ofrecer sus familiares, pero no sabe desbloquearlo y lo maneja de manera tosca.
Le situamos ante un espejo y tampoco es capaz de reconocer la imagen que éste le devuelve, evidenciándose una elevada angustia y episodio de llanto al comprobar que la imagen que ve es la de un varón de “unos 25 años…”.
Exploración psicopatológica:
A la exploración psicopatológica, consciente, orientado de forma parcial auto (bien orientado hasta los 12 años de edad) y alopsíquicamente (no orientado en año, residencia actual, actividades actuales o reconocimiento de allegados). Actitud regresiva. El aspecto era adecuado. El contacto visual era efectivo. La actitud era colaboradora en la medida de sus posibilidades. El habla era fluida y espontánea en tono infantiloide y ritmo adecuado elaborando un discurso organizado, reiterativo con leve incremento de nivel paroxístico ansioso. Malestar emocional reactivo a cuadro descrito. No clínica afectiva mayor ni melancoliforme. No alteraciones de la sensopercepción ni clara clínica disociativa ni psicótica (refieren haber presenciado síntomas compatibles con alucinosis auditivas). No impresiona de simulación. Normorexia y normosomnia. Instinto de vida preservado. Insight anómalo. El juicio de la realidad se encontraba mermado.
Orientación diagnóstica:
Impresiona de posible cuadro orgánico subyacente, planteándose la posibilidad de una epilepsia (¿epilepsia del lóbulo temporal?) sobre posibles rasgos vulnerables de la personalidad con un escaso control de impulsos y baja tolerancia a la frustración.
Orientación terapéutica:
Dado el elevado nivel de angustia, inicialmente se ofreció tratamiento farmacológico sintomático con un comprimido de Olanzapina 5mg vía oral con mejoría clínica significativa posterior, aunque con episodios de heteroagresIvidad verbal proyectada contra su padre y ciertas alteraciones conductuales bruscas sin precipitantes ambientales. No obstante, en la nueva valoración (en torno a 60 minutos más tarde) recupera la orientación, aunque parece algo confuso todavía impresionando su posible estado crepuscular.
Evolución clínica:
Debido a la ausencia de estresores ambientales relevantes que justifiquen el cuadro sintomático descrito, ni consumo previo de fármacos o sustancias tóxicas, así como otros factores de naturaleza psicosocial que pudieran indicarnos una etiopatogenia de estirpe psicógena, se solicita valoración por Neurología.
La prueba de neuroimagen cerebral (TC) era compatible con la normalidad, así como la analítica de sangre y de orina. Aunque no objetivan patología neurológica aguda, se recomendó vinculación con Neurología de área y realización de RMN cerebral ambulatoria.
Dada la necesidad de estudio y tratamiento adecuado del cuadro actual que cursa con manifestaciones a nivel del campo de la consciencia, afectivas y comportamentales con un elevado nivel de irritabilidad y agresividad verbal contra allegados con clara interferencia en la funcionalidad diaria e impacto negativo en esfera sociolaboral, proponemos la posibilidad de ingreso en UHA de Psiquiatría que el paciente acepta de manera voluntaria debido al gran nivel de sufrimiento psicológico ante su situación clínica actual.
Durante su estancia hospitalaria se realizó un electroencefalograma sin signos de valor patológico y una RMN cerebral que objetivaba una sinusopatía inflamatoria esfenoidal sin otros hallazgos reseñables. Además, se orientó el caso clínico desde la interconsulta de Neurología como probables crisis parciales complejas por lo que se recomienda iniciar tratamiento farmacológico con Eslicarbazepina 800 mg/24h. Dada la impulsividad basal reagudizada de manera paroxística, se inició también tratamiento con Olanzapina 10mg/24h y se recomienda Diazepam 5mg si presentaba crisis ansiosas y/o insomnio que no mejoraba con medidas de higiene del sueño.
En el momento actual, se han producido ligeras modificaciones del tratamiento farmacológico (Eslicarbazepina 1200 mg/24h) y no ha presentado nuevos episodios de desconexión del medio ni crisis excito-motoras, mejorando y recuperando su funcionalidad diaria incluyendo la esfera laboral y social.
Sin embargo, han aparecido manifestaciones afectivas reactivas a lo vivido (especialmente la preocupación de tener una condición médica crónica y el miedo a la aparición de nuevas crisis epilépticas) y cierta problemática relacional que ha mejorado con Sertralina 100mg/24h y Psicoterapia de corte contextual.
DISCUSIÓN–CONCLUSIÓN
A modo de discusión del caso clínico, hemos de señalar que existen hipótesis multifactoriales sobre la amplitud de las diversos factores psicopatológicos que pueden acompañar a la epilepsia de manera comórbida o interrelacionada y que han de integrarse como el resto de factores más relacionados con lo meramente biológico11 y que influyen en la evolución clínica, incluyendo el estigma que puede acarrear todavía hoy en día padecer esta entidad nosológica con el consiguiente sentimiento de incomprensión e indefensión.
En lo concerniente a la epilepsia del lóbulo temporal, se encuentran diferencias semiológicas en función de la localización del foco irritativo. La epilepsia del lóbulo temporal derecho está relacionada con déficits de la memoria a largo plazo más grave que la izquierda y déficits de memoria a corto plazo para el reconocimiento de los rostros7.
Además, la memoria implícita se encuentra conservada en las personas con epilepsia del lóbulo temporal izquierdo9 y la metamemoria está preservada en general en la epilepsia del lóbulo temporal13.
En relación con los síntomas disociativos (alteración en la integridad de la memoria, la identidad, la percepción, consciencia, etc.) pueden aparecer especialmente en cuadro epilépticos de crisis parciales complejas (posiblemente relacionada con descargas nivel límbico) y en formas conversivas14.
En un estudio retrospectivo con un tamaño muestral de 31 participantes adolescentes, se encontró que la presencia de disociación y de clínica depresiva era mayor en aquellos con crisis no epilépticas psicógenas frente a aquellos con formas epilépticas, enfatizando la necesidad del diagnóstico del fenómeno disociativo en aras de un preciso abordaje terapéutico y de mejorar el pronóstico clínico así como la calidad de vida8.
Sin embargo, en un estudio con 225 pacientes con epilepsia y 334 controles libres de esta entidad clínica, encontraron que los participantes que tenían epilepsia con mayor frecuencia experimentaban síntomas disociativos patológicos en forma de crisis conversivas especialmente si tenían un menor periodo de educación formal, mayor frecuencia de convulsiones y una duración más corta de la epilepsia16.
En conclusión y en base a lo previamente explicitado, se precisa el estudio y la escucha activa de la historia vital del individuo incluyendo la anamnesis y exploración clínica minuciosa especialmente acerca de la presencia de trauma psicológico (incluyendo el subtipo y naturaleza de los mismos así como la validación de lo ocurrido por parte del entorno o si ha sido silenciado o incluso negado) y otros eventos vitales estresantes que pudieran impactar en el funcionamiento del individuo y en su calidad de vida15 donde la emoción se exprese a través de otras formas no verbales. Todo ello se ha de realizar de manera paulatina consiguiendo inicialmente una adecuada alianza terapéutica que permite consolidar una base segura para la persona y que permita la ventilación emocional. Así, se facilitará el diagnóstico diferencial y se podrá realizar un mejor abordaje clínico que permita la validación del sufrimiento y la integración de este acontecimiento dentro de su psicobiografía sin acompañarse de una resonancia afectiva y comportamental que desborde notablemente al sujeto.
BIBLIOGRAFÍA
1. Boluyt N, Tjosvold L, Lefebvre C, Klassen TP, Offringa M. Usefulness of systematic review search strategies in finding child health systematic reviews in MEDLINE. Arch Pediatr Adolesc Med. 2008;162(2):111–6.
2. Shojania KG, Bero LA. Taking advantage of the explosion of systematic reviews: an efficient MEDLINE search strategy. Eff Clin Pract. 2001;4(4):157–62.
3. Royle P, Waugh N. A simplified search strategy for identifying randomised controlled trials for systematic reviews of health care interventions: A comparison with more exhaustive strategies. BMC Medical Research Methodology. 2005;5.
4. O’Leary N, Tiernan E, Walsh D, Lucey N, Kirkova J, Davis MP. The pitfalls of a systematic MEDLINE review in palliative medicine: Symptom assessment instruments. Am J Hosp Palliat Med. 2007;24(3):181–4.
5. Wilczynski NL, Haynes RB. Consistency and accuracy of indexing systematic review articles and meta-analyses in medline. Health Info Libr J. 2009;26(3):203–10.
6. Bowles B, Crupi C, Pigott S, Parrent A, Wiebe S, Janzen L, et al. Double dissociation of selective recollection and familiarity impairments following two different surgical treatments for temporal-lobe epilepsy. Neuropsychologia. 2010;48(9):2640–7.
7. Bengner T, Malina T. Dissociation of short- and long-term face memory: Evidence from long-term recency effects in temporal lobe epilepsy. Brain Cogn. 2007;64(2):189–200.
8. Myers L, Trobliger R, Bortnik K, Zeng R, Segal E, Lancman M. Dissociation and other clinical phenomena in youth with psychogenic non-epileptic seizures (PNES) compared to youth with epilepsy. Seizure. 2019;70:49–55.
9. Del Vecchio N, Liporace J, Nei M, Sperling M, Tracy J. A dissociation between implicit and explicit verbal memory in left temporal lobe epilepsy. Epilepsia. 2004;45(9):1124–33.
10. Bob P. Psychobiology of dissociation and relationship between epilepsy and mental illness – PubMed. Acta Univ Carol Med Monogr. 2005;151:9–75.
11. Swinkels WAM, Van Emde Boas W, Kuyk J, Van Dyck R, Spinhoven P. Interictal depression, anxiety, personality traits, and psychological dissociation in patients with temporal lobe epilepsy (TLE) and extra-TLE. Epilepsia. 2006;47(12):2092–103.
12. Kuyk J, Spinhoven P, Van Emde Boas W, Van Dyck R. Dissociation in temporal lobe epilepsy and pseudo-epileptic seizure patients. J Nerv Ment Dis. 1999;187(12):713–20.
13. Howard CE, Andrés P, Broks P, Noad R, Sadler M, Coker D, et al. Memory, metamemory and their dissociation in temporal lobe epilepsy. Neuropsychologia. 2010;48(4):921–32.
14. Alper K, Devinsky O, Perrine K, Luciano D, Vazquez B, Pacia S, et al. Dissociation in epilepsy and conversion nonepileptic seizures. Epilepsia. 1997;38(9):991–7.
15. Myers L, Trobliger R, Bortnik K, Zeng R, Saal E, Lancman M. Psychological trauma, somatization, dissociation, and psychiatric comorbidities in patients with psychogenic nonepileptic seizures compared with those in patients with intractable partial epilepsy. Epilepsy Behav. 2019;92:108–13.
16. Hara K, Adachi N, Akanuma N, Ito M, Okazaki M, Matsubara R, et al. Dissociative experiences in epilepsy: Effects of epilepsy-related factors on pathological dissociation. Epilepsy Behav. 2015;44:185–91.
