Fístula aerodigestiva post-esofagectomía secundaria a isquemia tisular: papel de la broncoscopia intervencionista. A propósito de un caso clínico

AUTORES

1. Berta María Mañas Lorente. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Royo Villanova. Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Alicia Alierta Orduña. Servicio de Urología. Hospital Universitario Royo Villanova. Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Patricia López Llorente. Servicio de Urología. Hospital Universitario Royo Villanova. Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Minerva Hernández Agreda. Medicina Familiar y Comunitaria Sector III. Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. María Terrado Pueyo. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Royo Villanova. Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. Marta Gallego Pérez. Medicina Familiar y Comunitaria Sector I. Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

Las fístulas aerodigestivas tras esofagectomía son complicaciones infrecuentes pero potencialmente graves, asociadas a neumonías aspirativas, insuficiencia respiratoria, sepsis, malnutrición y elevada morbimortalidad. La isquemia tisular del conducto gástrico o de la pared traqueobronquial, la dehiscencia anastomótica, la infección local y los tratamientos oncológicos previos son factores implicados en su aparición.

Se presenta el caso de un varón de 68 años con carcinoma epidermoide esofágico tratado con quimio-radioterapia neoadyuvante y esofagectomía subtotal con reconstrucción gástrica. En el postoperatorio desarrolló insuficiencia respiratoria progresiva, fiebre, aumento de secreciones y episodios compatibles con broncoaspiración. La tomografía computarizada mostró comunicación patológica entre el bronquio principal derecho y el lecho quirúrgico, con colección aérea mediastínica y derrame pleural. La broncoscopia flexible identificó un defecto de aproximadamente 8 mm en la pared membranosa del bronquio principal derecho, compatible con fístula aerodigestiva secundaria a necrosis isquémica local.

Se instauró antibioterapia de amplio espectro, drenaje pleural, soporte respiratorio y seguimiento multidisciplinar. Tras la valoración broncoscópica, y debido a la estabilidad progresiva, el pequeño tamaño del defecto y el control inicial de la infección, se optó por manejo conservador estrechamente monitorizado. La evolución fue favorable, con disminución progresiva del defecto en broncoscopias de control. La broncoscopia resulta esencial para confirmar el diagnóstico, caracterizar la lesión y planificar el tratamiento.

PALABRAS CLAVE

Fístula bronquial, fístula traqueoesofágica, esofagectomía, broncoscopia, isquemia, infecciones del sistema respiratorio.

ABSTRACT

Aerodigestive fistulas after esophagectomy are uncommon but potentially severe complications associated with aspiration pneumonia, respiratory failure, sepsis, malnutrition and high morbidity and mortality. Tissue ischemia of the gastric conduit or tracheobronchial wall, anastomotic leakage, local infection and previous oncological treatment may contribute to their development.

We present the case of a 68-year-old man with esophageal squamous cell carcinoma treated with neoadjuvant chemoradiotherapy and subtotal esophagectomy with gastric reconstruction. During the postoperative period, he developed progressive respiratory failure, fever, increased respiratory secretions and episodes consistent with aspiration. Chest computed tomography showed an abnormal communication between the right main bronchus and the surgical bed, with mediastinal air collection and pleural effusion. Flexible bronchoscopy identified an approximately 8 mm defect in the membranous wall of the right main bronchus, consistent with aerodigestive fistula secondary to local ischemic necrosis.

Broad-spectrum antibiotics, pleural drainage, respiratory support and multidisciplinary follow-up were initiated. After bronchoscopic assessment, conservative management with close monitoring was chosen due to progressive clinical stability, small defect size and initial infection control. The clinical course was favorable, with progressive reduction of the defect on follow-up bronchoscopies. Bronchoscopy is essential to confirm diagnosis, characterize the lesion and plan treatment.

KEY WORDS

Bronchial fistula, tracheoesophageal fistula, esophagectomy, bronchoscopy, ischemia, respiratory tract infections.

INTRODUCCIÓN

Las fístulas aerodigestivas son comunicaciones patológicas entre el tracto respiratorio y el digestivo. En adultos suelen ser adquiridas y pueden aparecer en relación con neoplasias, radioterapia, infecciones, traumatismos, intubación prolongada o cirugía esofágica¹.

La reconstrucción esofágica con tubo gástrico puede complicarse con fístulas entre el neoesófago o el conducto gástrico y la tráquea o los bronquios principales. Aunque son infrecuentes, su impacto clínico es importante por el riesgo de broncoaspiración, neumonía recurrente, mediastinitis, sepsis, malnutrición y deterioro respiratorio progresivo^2,3.

La clínica puede ser inespecífica, con tos persistente, fiebre, aumento de secreciones, neumonías de repetición, tos relacionada con la ingesta, intolerancia oral o insuficiencia respiratoria. La tomografía computarizada permite identificar colecciones mediastínicas, trayectos fistulosos y complicaciones asociadas, pero la broncoscopia flexible resulta fundamental para localizar el defecto, valorar su tamaño y planificar el tratamiento^1,4.

El tratamiento debe individualizarse y puede incluir medidas conservadoras, drenaje de colecciones, antibioterapia, soporte nutricional, colocación de prótesis esofágicas o traqueobronquiales, sellantes biológicos, dispositivos de cierre endoscópico o cirugía reparadora. La elección depende del tamaño y localización de la fístula, estabilidad clínica, presencia de infección, estado nutricional y riesgo quirúrgico^4,5.

Se presenta un caso de fístula aerodigestiva post-esofagectomía secundaria a isquemia tisular, diagnosticada mediante broncoscopia flexible y manejada mediante abordaje multidisciplinar.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 68 años, exfumador de 40 paquetes/año, con antecedentes de hipertensión arterial y carcinoma epidermoide de tercio medio esofágico diagnosticado un año antes. Había recibido quimiorradioterapia neoadyuvante y posteriormente se realizó esofagectomía subtotal con reconstrucción mediante ascenso gástrico.

Durante el postoperatorio inmediato presentó insuficiencia respiratoria progresiva, fiebre de hasta 38,5 ºC, aumento de secreciones respiratorias y episodios compatibles con broncoaspiración. Analíticamente destacaban leucocitosis de 18.000/mm3 y elevación de reactantes inflamatorios.

La radiografía de tórax mostró infiltrados alveolares bibasales y derrame pleural derecho. Ante la sospecha de complicación postquirúrgica se realizó tomografía computarizada torácica, objetivándose una comunicación entre el bronquio principal derecho y el lecho quirúrgico, asociada a colección aérea mediastínica y derrame pleural.

Posteriormente se realizó broncoscopia flexible, identificándose un defecto de aproximadamente 8 mm en la pared membranosa del bronquio principal derecho, compatible con fístula aerodigestiva secundaria a necrosis isquémica local. La exploración permitió valorar la localización central de la lesión, el estado de la mucosa circundante y la ausencia de obstrucción endobronquial asociada.

Se inició antibioterapia empírica de amplio espectro con cobertura frente a flora nosocomial y anaerobia, además de drenaje pleural derecho, soporte respiratorio y medidas para reducir el riesgo de aspiración. El caso fue valorado conjuntamente por Neumología, Cirugía Torácica y Cirugía Digestiva.

VALORACIÓN BRONCOSCÓPICA Y DECISIÓN TERAPÉUTICA

Durante la valoración broncoscópica se confirmó la localización central del defecto y se evaluaron diferentes posibilidades de tratamiento endoscópico, incluyendo prótesis traqueobronquial cubierta, prótesis en Y, sellantes biológicos, dispositivos de cierre y manejo conservador con controles seriados. La decisión terapéutica se individualizó en función del tamaño del defecto, la evolución clínica, el control del foco infeccioso y el riesgo de complicaciones derivadas de la colocación de una prótesis.

Dado que el paciente mostró estabilidad progresiva tras el drenaje y la antibioterapia, y ante la posibilidad de cicatrización del defecto una vez controlado el foco infeccioso, se optó inicialmente por manejo conservador estrechamente monitorizado. Se planificaron controles clínicos, radiológicos y broncoscópicos, dejando abierta la posibilidad de tratamiento endoscópico con prótesis o sellante si aparecía deterioro respiratorio, aumento del defecto, persistencia de aspiración o fracaso del manejo inicial.

EVOLUCIÓN

Tras el inicio del tratamiento antibiótico, el drenaje pleural y las medidas de soporte, el paciente presentó mejoría progresiva de la insuficiencia respiratoria, descenso de los parámetros inflamatorios y reducción de los episodios de aspiración. No precisó intubación orotraqueal ni soporte ventilatorio invasivo.

Las broncoscopias de control mostraron disminución progresiva del tamaño del defecto bronquial y mejoría del aspecto de la mucosa, con adecuada tendencia a la cicatrización. El paciente fue dado de alta tras varias semanas de ingreso hospitalario, manteniendo seguimiento ambulatorio multidisciplinar. En revisiones posteriores no presentó nuevos episodios infecciosos ni datos de recurrencia clínica de la fístula.

DISCUSIÓN

Las fístulas aerodigestivas post-esofagectomía son complicaciones poco frecuentes, pero potencialmente letales. Pueden producirse por lesión traqueobronquial directa, dehiscencia anastomótica, infección local, necrosis por presión, recidiva tumoral o isquemia del conducto gástrico y de los tejidos adyacentes. La quimiorradioterapia previa puede aumentar la fragilidad tisular y dificultar la cicatrización^2,3.

El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha. La aparición de fiebre, tos persistente, neumonías de repetición, aumento de secreciones o insuficiencia respiratoria en el postoperatorio de una esofagectomía debe hacer considerar una comunicación aerodigestiva. La tomografía computarizada puede mostrar aire mediastínico, colecciones, derrame pleural o trayecto fistuloso, mientras que la broncoscopia confirma la localización y permite planificar el tratamiento^1,4.

El manejo debe individualizarse. Las medidas iniciales incluyen control de la infección, drenaje de colecciones, soporte respiratorio, optimización nutricional y prevención de la aspiración. En fístulas pequeñas, sin sepsis persistente y con tendencia a la mejoría clínica, puede considerarse tratamiento conservador estrechamente monitorizado. En defectos mayores o con aspiración persistente suelen requerirse técnicas endoscópicas o cirugía^5,6.

Desde la perspectiva broncoscópica, las principales opciones terapéuticas incluyen prótesis traqueobronquiales cubiertas, stents en Y cuando la fístula se localiza cerca de carina, sellantes biológicos, clips, dispositivos de cierre y, en situaciones seleccionadas, válvulas unidireccionales. Cada técnica presenta limitaciones y riesgos, como migración de prótesis, obstrucción por secreciones, tejido de granulación o fracaso de sellado^4,7,8.

En el caso presentado, la broncoscopia permitió confirmar el diagnóstico, caracterizar el defecto y tomar una decisión terapéutica individualizada. La evolución favorable con tratamiento conservador no excluye la importancia de la neumología intervencionista, ya que la valoración broncoscópica fue clave para definir el riesgo, establecer seguimiento y seleccionar una estrategia escalonada.

CONCLUSIONES

Las fístulas aerodigestivas post-esofagectomía son complicaciones infrecuentes, pero de elevada gravedad, que requieren diagnóstico precoz y manejo multidisciplinar.

La broncoscopia flexible es una herramienta clave para confirmar el diagnóstico, localizar el defecto, valorar su tamaño y planificar el tratamiento.

La estrategia terapéutica debe individualizarse. En pacientes seleccionados puede plantearse manejo conservador estrechamente monitorizado, mientras que las técnicas endoscópicas y quirúrgicas deben reservarse para defectos persistentes, progresivos o clínicamente mal controlados.

El desarrollo de la neumología intervencionista amplía las opciones terapéuticas mínimamente invasivas en pacientes complejos, especialmente cuando la cirugía convencional supone un riesgo elevado.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

El caso se presenta de forma anonimizada, sin datos identificativos. Antes del envío definitivo deben completarse autores, afiliaciones y confirmarse el consentimiento para publicación de caso clínico y de cualquier imagen radiológica o broncoscópica que pudiera incluirse.

BIBLIOGRAFÍA

1. Kim HS, Khemasuwan D, Diaz-Mendoza J, Mehta AC. Management of tracheo-oesophageal fistula in adults. Eur Respir Rev. 2020;29(158):200094. doi:10.1183/16000617.0094-2020. PMID:33153989.
2. Li Y, Wang Y, Chen J, Li Z, Liu J, Zhou X, et al. Management of thoracogastric airway fistula after esophagectomy for esophageal cancer: A systematic literature review. J Int Med Res. 2020;48(5):300060520926025. doi:10.1177/0300060520926025. PMID:32459126.
3. Bertrand T, Chatellier G, Mercier O. Management of neo-esophagus-airway fistula after esophagectomy for oesophageal cancer: systematic literature review and meta-analysis. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2024;39(1):ivae110. doi:10.1093/icvts/ivae110. PMID:38814807.
4. Chang CH, Lin J. Management of aero-digestive fistulas in adults: the bronchoscopist’s perspective. Mediastinum. 2023;7:33. doi:10.21037/med-22-38. PMID:38090030.
5. Wang H, Tao M, Zhang N, Zou H, Li D, Ma H, et al. Single application of airway stents in thoracogastric-airway fistula: results and prognostic factors for its healing. Ther Adv Respir Dis. 2019;13:1753466619871523. doi:10.1177/1753466619871523. PMID:31476949.
6. Buskens CJ, Hulscher JB, Fockens P, Obertop H, van Lanschot JJ. Benign tracheo-neo-esophageal fistulas after subtotal esophagectomy. Ann Thorac Surg. 2001;72(1):221-224. doi:10.1016/S0003-4975(01)02684-5. PMID:11465183.
7. Reed MF, Mathisen DJ. Tracheoesophageal fistula. Chest Surg Clin N Am. 2003;13(2):271-289. doi:10.1016/S1052-3359(03)00030-9. PMID:12755313.
8. Ho E, Srivastava R, Hegde P. Bronchopleural Fistula Closure With Amplatzer Device: Our Case and Reviewing a Decade of Experience. J Bronchology Interv Pulmonol. 2020;27(3):e41-e44. doi:10.1097/LBR.0000000000000662. PMID:31977931.