El paciente oncohematológico en la UCI

AUTORES

1. Marta Teresa Gimeno Soler. Médico Interno Residente. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Basurto. Bilbao, España.
2. Paula García-Belenguer Cegoñino. Médico Adjunto. Hospital Universitario de Burgos, Burgos, España. Servicio de Anestesiología y Reanimación.
3. Carlos Aisa Sancho. Médico Adjunto. Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España. Servicio de Anestesiología y Reanimación.
4. Eva Vega Cuesta. Médico Interno Residente. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Burgos, Burgos, España.
5. Laura Núñez Sánchez. Médico Interno Residente. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Burgos, Burgos, España.

RESUMEN

El paciente oncohematológico crítico presenta desafíos importantes en la UCI debido a su inmunosupresión y alta vulnerabilidad a infecciones graves, como la sepsis o el SDRA. Las causas más comunes de ingreso incluyen infecciones respiratorias, neutropenia febril y disfunción multiorgánica. Aunque históricamente su pronóstico era desfavorable, los avances terapéuticos y el manejo multidisciplinario han mejorado los resultados. El ingreso precoz y el tratamiento intensivo oportuno son claves para mejorar la supervivencia. La decisión de ingreso debe ser individualizada, evitando criterios absolutos de exclusión y considerando la situación clínica y los deseos del paciente.

PALABRAS CLAVE

inmunodepresión, cáncer, cuidados intensivos, infecciones oportunistas.

ABSTRACT

Critically ill oncohematological patients present significant challenges in the ICU due to their immunosuppression and high vulnerability to serious infections, such as sepsis or ARDS. The most common causes of admission include respiratory infections, febrile neutropenia, and multiorgan dysfunction. Although historically their prognosis was poor, therapeutic advances and multidisciplinary management have improved outcomes. Early admission and timely intensive treatment are key to improving survival. The decision to admit should be individualized, avoiding absolute exclusion criteria and considering the patient’s clinical situation and wishes.

KEY WORDS

Immunosuppression, cancer, intensive care, opportunistic infections.

DESARROLLO DEL TEMA

El cáncer es una de las principales causas de morbimortalidad en todo el mundo. El avance de los tratamientos oncológicos y hematológicos ha mejorado significativamente la supervivencia de los pacientes, pero también ha incrementado la complejidad de sus cuidados, especialmente cuando requieren ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). En la actualidad hasta el 15% de los ingresos en la UCI son de pacientes oncológicos¹.

El paciente oncohematológico crítico representa un reto clínico debido a su inmunosupresión, complicaciones infecciosas frecuentes, y la necesidad de cuidados altamente especializados.

La decisión de ingreso en UCI de estos pacientes puede suponer un desafío, así como las medidas a aplicar o no en caso de que el paciente finalmente ingrese².

Estos pacientes presentan distintos tipos de alteración inmunitaria, dependiendo de la enfermedad que padecen, el momento evolutivo y el tratamiento que hayan recibido o estén recibiendo.

NEUTROPENIA FEBRIL:

La quimioterapia ha mejorado la supervivencia en pacientes oncológicos, pero ha aumentado los casos de neutropenia, lo que eleva el riesgo de infecciones, especialmente bacterianas y fúngicas. Este riesgo depende de la intensidad, duración y rapidez de aparición de la neutropenia, siendo mayor en casos graves (<500 neutrófilos/mm³) o profundos (<100/mm³)². La fiebre suele ser el único signo de infección, aunque también debe sospecharse infección en pacientes con neutropenia profunda que están afebriles o hipotérmicos.

La gran mayoría de las infecciones en pacientes con neutropenia febril son ocasionadas por bacterias, por encima de virus y hongos; en el caso de las infecciones fúngicas invasivas, son más frecuentes en pacientes con neutropenia grave o profunda prolongada³.

Los patrones epidemiológicos de las infecciones han cambiado debido al aumento de bacterias multirresistentes. Clásicamente las bacterias gramnegativas (E. coli, Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa y A. baumanii) predominaban en los hemocultivos; sin embargo, en la actualidad han aumentado considerablemente los casos de neutropenia febril por bacterias grampositivas (Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, S. pneumoniae y Enterococcus faecium).

También debe considerarse la infección fúngica, especialmente Aspergillus spp. y Candida spp., sobre todo en casos de neutropenia grave y prolongada tratados con antibióticos de amplio espectro^3,4.

Abordaje clínico y Diagnóstico:

Debe realizarse una exploración física diaria completa, enfocándose en piel, catéteres, puntos de punción, orofaringe, pulmones, abdomen y áreas perineales. Es fundamental apoyarse en pruebas de laboratorio (hemograma, marcadores inflamatorios, bioquímica) e imagen (radiografía de tórax y, si es posible, tomografía). También se deben obtener cultivos, especialmente hemocultivos al ingreso a UCI, y otros según el foco sospechado. Si se sospecha infección respiratoria oportunista, se recomienda realizar fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar⁵.

Tratamiento:

Antes de iniciar el tratamiento, deben tomarse hemocultivos. El tratamiento debe comenzar al sospechar una infección, con antibióticos de amplio espectro que cubran Pseudomonas spp. y Staphylococcus aureus multirresistente. El tratamiento antimicótico empírico debe iniciarse tan pronto como sospechamos una infección fúngica invasiva. La terapia debe reevaluarse a las 48–72 horas.

Si se identifica el microorganismo, la duración del tratamiento dependerá del agente y del foco de infección, prolongándose hasta la recuperación de la neutropenia grave. Si no se identifica causa, puede suspenderse tras 72 h sin fiebre y con mejoría clínica, independientemente del recuento de neutrófilos.

INFECCIONES EN PACIENTES ONCOHEMATOLÓGICOS:

Las infecciones son la principal causa de muerte en pacientes oncohematológicos, con un riesgo incrementado cuando ingresan en UCI por la cantidad de dispositivos invasivos utilizados (catéteres venosos, sondas urinarias, etc.). Además, presentan un riesgo incrementado de bacterias

multirresistentes.

Infecciones Respiratorias:

La infección respiratoria es la causa más frecuente de ingreso en la UCI de estos pacientes. Su incidencia oscila entre el 10 y el 50%. El diagnóstico etiológico puede ser difícil, ya que son pacientes que pueden presentar infecciones intercurrentes. Para hacer un diagnóstico diferencial, es fundamental tener en cuenta distintos factores, entre los que destacamos el tiempo desde que se establecen los síntomas, el estado inmunitario del paciente y la apariencia radiológica (lesiones nodulares, consolidación, lesiones cavitadas, etc.).

La neumonía bacteriana supone el 30% de los ingresos. Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae y Haemophilus influenzae son los patógenos más frecuentes, aunque también debemos considerar Pseudomonas, Stenotrophomonas y S. aureus resistente a meticilina. La infección por Nocardia está asociada a patología hematológica, con manifestaciones extrapulmonares³.

El estado de inmunodepresión que a veces presentan los pacientes oncohematológicos los predispone a padecer neumonía por micobacterias como la tuberculosis. Estos pacientes tienen una presentación de los síntomas más larvada, con tos persistente, pérdida de peso, sudoración nocturna y fiebre. Los hallazgos radiológicos suelen ser lesiones cavitadas o nódulos miliares en los lóbulos superiores.

En cuanto a la neumonía vírica la etiología más frecuente es por virus de la gripe, parainfluenza, virus respiratorio sincitial (VRS), rinovirus y enterovirus, siendo los dos últimos los más presentes en pacientes ingresados en UCI⁵.

La presencia del Aspergillus es una complicación grave que ocurre en los casos de neutropenia severa y prolongada. La consolidación pulmonar con cavitación es altamente sugestiva de Aspergillus y de mucormicosis. Pneumocystis carinii y virus como el CMV, el del herpes simple o el de Epstein-Barr (VEB) son los patógenos más frecuentes en la neumonía del paciente inmunodeprimido cuando existe una disfunción de la inmunidad celular⁶.

Hay también causas no infecciosas de infiltrados pulmonares: edema pulmonar cardiogénico, hemorragia pulmonar, linfangitis carcinomatosa, neumonitis secundaria a la toxicidad de la quimioterapia o neumonitis por radiación.

Bacteriemia:

Los pacientes oncohematológicos tienen mayor riesgo de bacteriemia por el uso de catéteres intravasculares, responsables del 15-30% de los casos.

La retirada del catéter se indica ante complicaciones, gérmenes virulentos como S. aureus o Pseudomonas, o bacteriemia persistente. No obstante, en pacientes estables y sin signos de infección local, puede considerarse mantener el catéter con sellado antibiótico, sobre todo si es de larga duración.

Si hay infección del catéter sin bacteriemia, puede ser suficiente con retirarlo. Si existe bacteriemia, se debe además administrar antibióticos adecuados. Si la bacteriemia persiste más de 72 horas tras la retirada, deben buscarse otros focos como endocarditis o trombosis séptica^3,5.

Infecciones gastrointestinales:

Existe una entidad característica de estos pacientes: la enterocolitis neutropénica. Su incidencia es del 5%, con una mortalidad que puede alcanzar hasta el 100%. La principal causa de muerte es por perforación intestinal y sepsis. La etiología suele ser polimicrobiana: BGN, cocos grampositivos, Candida spp., Clostridium difficile y citomegalovirus. La clínica consiste en fiebre y dolor abdominal en pacientes con neutropenia grave. Para el diagnóstico nos podemos apoyar en la tomografía computarizada, en la que podemos observar dilatación del ciego, neumatosis intestinal y un espesor de pared intestinal >4 mm. Se suele llevar a cabo un tratamiento conservador consistente en reposo intestinal, con colocación de sonda nasogástrica, corrección hidroelectrolítica y antibioterapia; el tratamiento quirúrgico se reserva para casos de perforación, sangrado incoercible o cuadros obstructivos⁷.

Otras infecciones:

Las infecciones en pacientes inmunocomprometidos pueden afectar diversas áreas. Son frecuentes las infecciones orofaríngeas como mucositis bacteriana y esofagitis por Candida, herpes simple o CMV. En tejidos blandos destaca la celulitis perianal por enterobacterias, anaerobios y cocos grampositivos. En la cara, infecciones como la mucormicosis rinocerebral pueden ser graves y mortales. A nivel neurológico, pueden presentarse cefalea, delirios, convulsiones o abscesos cerebrales, a menudo sin signos típicos de meningitis en pacientes neutropénicos. Las causas incluyen bacterias encapsuladas, hongos y virus como CMV, VHS y VEB⁷.

CONCLUSIONES

Los pacientes oncohematológicos presentan un riesgo elevado de infecciones graves debido a su estado de inmunosupresión, especialmente durante episodios de neutropenia febril. Estas infecciones representan la principal causa de ingreso en la UCI y de mortalidad en este grupo, siendo las más frecuentes las respiratorias, las bacteriemias y las gastrointestinales.

Se ha observado un cambio en los patrones epidemiológicos, con un aumento de infecciones por bacterias grampositivas, aunque las gramnegativas siguen siendo prevalentes. También se destacan las infecciones por hongos, como Aspergillus y Candida, y por virus como CMV, VRS, VHS y VEB.

El diagnóstico requiere exploración clínica diaria, pruebas de laboratorio, pruebas de imagen y cultivos.

El tratamiento debe iniciarse precozmente ante la sospecha clínica, empleando antibióticos de amplio espectro que cubran Pseudomonas y Staphylococcus aureus multirresistente. Si se sospecha una infección fúngica invasiva, debe añadirse tratamiento antimicótico empírico. La terapia debe ser reevaluada a las 48 – 72 horas, ajustándose según la evolución clínica y los resultados microbiológicos.

Las infecciones más comunes incluyen la neumonía (bacteriana y vírica), la enterocolitis neutropénica con alto riesgo de sepsis y perforación intestinal, las bacteriemias asociadas a catéteres, y diversas infecciones neurológicas y de tejidos blandos, que pueden tener una presentación atípica en pacientes con neutropenia.

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