AUTORES
- Teresa Mahave Carcelén. Residente de cuarto año de MFyC en el CS Las Fuentes Norte (Zaragoza). España.
- José Peinado Pérez. Residente de cuarto año de MFyC en el CS Las Fuentes Norte (Zaragoza). España.
- Naira Colomé Romero. Residente de tercer año de MFyC en el CS Rebolería (Zaragoza). España.
- Javier Muñoz Martínez. Residente de cuarto año de MFyC en el CS San José Norte (Zaragoza). España.
- Esther Cobo Fernández. Residente de cuarto año de MFyC en el CS Rebolería (Zaragoza). España.
- Saida Macho Fillat. Residente de cuarto año de MFyC en el CS San José Centro (Zaragoza). España.
RESUMEN
La metformina constituye uno de los fármacos más utilizados en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Su eficacia, seguridad y amplia experiencia de uso justifican su presencia habitual en el tratamiento de estos pacientes. Sin embargo, su administración prolongada se ha asociado con una disminución de los niveles séricos de vitamina B12.
El déficit de vitamina B12 puede producir manifestaciones hematológicas y neurológicas. En pacientes con diabetes mellitus, síntomas como parestesias, pérdida de sensibilidad o alteraciones de la marcha pueden atribuirse inicialmente a una neuropatía diabética, retrasando la identificación de otras causas potencialmente tratables.
Se presenta el caso de un varón de 69 años con diabetes mellitus tipo 2 y tratamiento prolongado con metformina que consulta por parestesias progresivas en extremidades inferiores e inestabilidad de la marcha. Ante la sospecha inicial de neuropatía diabética se realiza estudio analítico, objetivándose un marcado déficit de vitamina B12 y macrocitosis. Tras iniciar tratamiento sustitutivo con cianocobalamina, el paciente presenta mejoría progresiva de la sintomatología neurológica.
El presente caso destaca la importancia de considerar el déficit de vitamina B12 en el diagnóstico diferencial de la neuropatía en pacientes diabéticos tratados con metformina.
PALABRAS CLAVE
Vitamina B12, metformina, diabetes mellitus tipo 2, neuropatía periférica, deficiencia de vitamina B12.
Metformin is one of the most widely used drugs in the treatment of type 2 diabetes mellitus. Its efficacy, safety and extensive clinical experience support its widespread use. However, long-term metformin therapy has been associated with decreased serum vitamin B12 levels.
Vitamin B12 deficiency may cause hematological and neurological manifestations. In patients with diabetes mellitus, symptoms such as paresthesia, sensory loss or gait disturbances may initially be attributed to diabetic neuropathy, potentially delaying the identification of other treatable causes.
We present the case of a 69-year-old man with type 2 diabetes mellitus receiving long-term metformin therapy who presented with progressive paresthesia in the lower limbs and gait instability. Diabetic neuropathy was initially suspected. Laboratory testing revealed marked vitamin B12 deficiency and macrocytosis. Following initiation of cyanocobalamin replacement therapy, the patient experienced progressive improvement in neurological symptoms.
This case highlights the importance of considering vitamin B12 deficiency in the differential diagnosis of neuropathy in diabetic patients receiving metformin therapy.
KEY WORDS
Vitamin B12, Metformin, type 2 diabetes mellitus, peripheral neuropathy, vitamin B12 deficiency.
La diabetes mellitus tipo 2 constituye una enfermedad crónica de elevada prevalencia y representa un importante problema de salud pública. La metformina es uno de los fármacos más utilizados en su tratamiento debido a su eficacia, experiencia de uso y adecuado perfil de seguridad¹.
A pesar de su buena tolerabilidad, el tratamiento prolongado con metformina se ha relacionado con una disminución de las concentraciones séricas de vitamina B12. El riesgo parece aumentar con una mayor dosis acumulada y una mayor duración del tratamiento¹,².
Los mecanismos implicados no se encuentran completamente esclarecidos. Se han propuesto diferentes alteraciones en la absorción intestinal de la cobalamina, incluyendo modificaciones en la motilidad gastrointestinal, cambios en la microbiota intestinal y alteración de la absorción dependiente de calcio del complejo vitamina B12-factor intrínseco en el íleon terminal².
La vitamina B12 participa en procesos esenciales para la síntesis de ADN y el adecuado funcionamiento del sistema nervioso. Su déficit puede ocasionar manifestaciones hematológicas, principalmente anemia megaloblástica y macrocitosis, así como alteraciones neurológicas de diferente gravedad³.
Las manifestaciones neurológicas incluyen parestesias, alteraciones de la sensibilidad vibratoria y propioceptiva, debilidad muscular y trastornos de la marcha. Es importante destacar que estas alteraciones pueden aparecer incluso en ausencia de anemia significativa³.
En los pacientes con diabetes mellitus, la coexistencia de síntomas neurológicos supone un reto diagnóstico. La neuropatía diabética constituye una complicación frecuente de la enfermedad, por lo que la presencia de parestesias o alteraciones sensitivas puede atribuirse inicialmente a esta etiología.
Se presenta el caso de un paciente diabético en tratamiento prolongado con metformina con déficit grave de vitamina B12 y manifestaciones neurológicas inicialmente sugestivas de neuropatía diabética.
Varón de 69 años con antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipemia y diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hacía aproximadamente 14 años.
Como tratamiento habitual recibía metformina 1.000 mg cada 12 horas, atorvastatina 20 mg al día y enalapril 20 mg al día. El tratamiento con metformina se había mantenido durante más de diez años.
El paciente acudió a consulta de Atención Primaria por sensación de hormigueo y adormecimiento en ambos pies de aproximadamente seis meses de evolución. Inicialmente, los síntomas habían sido leves e intermitentes, pero durante los últimos dos meses habían progresado hasta afectar a la región distal de ambas piernas.
Refería además sensación de inseguridad al caminar, especialmente en lugares poco iluminados, y dificultad ocasional para mantener el equilibrio. Había presentado varios tropiezos, aunque negaba caídas con traumatismo significativo.
No refería dolor lumbar ni irradiación radicular. Negaba debilidad focal, alteraciones esfinterianas, cefalea o clínica compatible con un evento cerebrovascular.
El control metabólico de la diabetes había sido aceptable durante los últimos años, con valores recientes de hemoglobina glucosilada del 6,8%. No presentaba antecedentes conocidos de retinopatía ni nefropatía diabética.
En la exploración neurológica se objetivó una marcha discretamente inestable. La fuerza muscular estaba conservada globalmente y era simétrica. Se observó disminución bilateral de la sensibilidad vibratoria en ambos maléolos y alteración de la sensibilidad propioceptiva distal.
El test de Romberg fue positivo, con aumento de la inestabilidad al cerrar los ojos. Los reflejos osteotendinosos aquíleos se encontraban disminuidos bilateralmente. No se objetivó focalidad neurológica central.
Ante la presencia de síntomas sensitivos distales en un paciente diabético se consideró inicialmente la posibilidad de neuropatía periférica diabética. Sin embargo, la alteración de la sensibilidad propioceptiva y la inestabilidad de la marcha motivaron la ampliación del estudio etiológico.
Se solicitó una analítica sanguínea que mostró una hemoglobina de 12,8 g/dL, volumen corpuscular medio de 108 fL y vitamina B12 de 92 pg/mL. Los niveles de ácido fólico se encontraban dentro de la normalidad.
La función renal, el perfil tiroideo y los parámetros hepáticos no mostraron alteraciones relevantes. La hemoglobina glucosilada era del 6,9%.
Ante el marcado déficit de vitamina B12 se amplió el estudio dirigido a descartar otras causas. El paciente seguía una dieta omnívora y negaba restricciones alimentarias. No presentaba antecedentes de cirugía gástrica o intestinal ni enfermedad inflamatoria intestinal conocida.
El estudio de anticuerpos anti-factor intrínseco resultó negativo. No existían datos clínicos que sugirieran un síndrome de malabsorción.
Tras revisar el tratamiento farmacológico y teniendo en cuenta la exposición prolongada a dosis elevadas de metformina, se consideró un déficit de vitamina B12 probablemente asociado al tratamiento crónico con este fármaco.
Se inició tratamiento sustitutivo con cianocobalamina intramuscular mediante pauta de reposición y posterior mantenimiento. Se decidió mantener el tratamiento con metformina debido al adecuado control glucémico y al beneficio metabólico obtenido, asociando suplementación de vitamina B12 y seguimiento analítico.
En el control realizado tres meses después, el paciente refería disminución significativa de las parestesias y mayor seguridad durante la marcha. La vitamina B12 se había normalizado y el volumen corpuscular medio había descendido progresivamente.
A los seis meses persistía una leve disminución de la sensibilidad vibratoria distal, aunque el paciente no había presentado nuevas caídas ni refería limitación significativa para las actividades de la vida diaria.
La metformina constituye un tratamiento ampliamente utilizado en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. La disminución de los niveles de vitamina B12 asociada a su uso es un efecto adverso conocido, especialmente en pacientes expuestos a dosis elevadas o tratamientos de larga duración¹,².
El déficit de vitamina B12 puede manifestarse mediante alteraciones hematológicas y neurológicas. Las manifestaciones hematológicas clásicas incluyen macrocitosis y anemia megaloblástica. Sin embargo, la ausencia de anemia no excluye el diagnóstico y algunos pacientes pueden desarrollar afectación neurológica significativa con alteraciones hematológicas discretas³.
Este aspecto presenta especial relevancia en los pacientes con diabetes mellitus. La neuropatía periférica diabética es una complicación frecuente y puede producir síntomas similares a los observados en el déficit de vitamina B12.
La atribución automática de las parestesias a la propia diabetes puede retrasar el diagnóstico de una causa potencialmente reversible. Estudios recientes continúan señalando la asociación entre el tratamiento prolongado con metformina, el déficit de vitamina B12 y la presencia de neuropatía periférica⁴.
En el caso presentado, el adecuado control glucémico y la presencia de alteración propioceptiva, inestabilidad de la marcha y macrocitosis motivaron la búsqueda de causas alternativas. La determinación de vitamina B12 permitió identificar un déficit grave.
La relación temporal con la exposición prolongada a metformina, la ausencia de restricciones dietéticas o antecedentes de cirugía digestiva y el estudio negativo para anticuerpos anti-factor intrínseco apoyaron la posible relación con el tratamiento farmacológico.
Ante la sospecha de déficit de vitamina B12 en pacientes tratados con metformina debe realizarse una determinación sérica de cobalamina. Las recomendaciones de seguridad farmacológica aconsejan comprobar los niveles de vitamina B12 cuando aparecen síntomas sugestivos, como anemia megaloblástica o neuropatía de nueva aparición, y considerar controles periódicos en pacientes con factores de riesgo⁵.
La identificación del déficit no implica necesariamente la retirada de metformina. Cuando el fármaco continúa estando indicado y proporciona un adecuado beneficio metabólico, puede mantenerse junto con el tratamiento sustitutivo de vitamina B12 y el seguimiento clínico y analítico correspondiente.
La recuperación de las manifestaciones neurológicas depende, entre otros factores, de la intensidad y duración del déficit. Un retraso diagnóstico prolongado puede asociarse con persistencia de las secuelas neurológicas, lo que refuerza la importancia de su identificación precoz.
En conclusión, el déficit de vitamina B12 debe incluirse en el diagnóstico diferencial de las alteraciones neurológicas en pacientes diabéticos tratados con metformina. No toda neuropatía en un paciente con diabetes mellitus es necesariamente secundaria a la propia enfermedad. La revisión farmacológica y la solicitud de pruebas complementarias dirigidas desde Atención Primaria pueden permitir identificar causas tratables y prevenir la progresión del daño neurológico.
- Infante M, Leoni M, Caprio M, Fabbri A. Long-term metformin therapy and vitamin B12 deficiency: an association to bear in mind. World J Diabetes. 2021;12(7):916-31.
- Sayedali E, Yalin AE, Yalin S. Association between metformin and vitamin B12 deficiency in patients with type 2 diabetes. World J Diabetes. 2023;14(5):585-93.
- Green R, Allen LH, Bjørke-Monsen AL, Brito A, Guéant JL, Miller JW, et al. Vitamin B12 deficiency. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17040.
- Sepassi A, Silverii GA, Monami M, Mannucci E. Associations between long-term metformin use, the risk of vitamin B12 deficiency and peripheral neuropathy in patients with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Diabetes Res Clin Pract. 2025.
- Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Metformin and reduced vitamin B12 levels: new advice for monitoring patients at risk. Drug Safety Update. 2022;15(11).
