El papel de la terapia de espejo en el amputado: una revisión

AUTORES

1. Tania Blasco García. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
2. Ignacio Álvarez Martínez. Fisioterapeuta del Servicio Valenciano de Salud.
3. Alejandro Maestre Miralles. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
4. Laura Rubio Ferrer. T.C.A.E del Servicio Aragonés de Salud.
5. Cristóbal Menárguez González. T.C.A.E del Servicio Aragonés de Salud.
6. Raquel Sierra González. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La amputación es un procedimiento quirúrgico que consiste en la extirpación de una extremidad o de una parte de ella como consecuencia de una lesión, enfermedad, infección o traumatismo. con una incidencia del 50-80% y una prevalencia del 45-85%. La amputación transfemoral y transtibial son las que se realizan con mayor frecuencia en el miembro inferior. En cuanto al miembro superior, las manos son las estructuras más susceptibles de dañarse en cualquier momento dada su exposición. La causa más frecuente de amputación es la enfermedad arterial periférica, consecuencia de la diabetes o de la aterosclerosis. Entre los principales problemas derivados de la amputación se encuentra la pérdida de propiocepción y la aparición de dolor de miembro fantasma, viéndose afectada de esta manera la calidad de vida. Como técnicas de tratamiento para disminuir el dolor, mejorar la propiocepción, así como la calidad de vida y el estado psicológico se proponen la terapia de espejo, los ejercicios fantasma, el programa Graded Motor Imagery y la transferencia intermanual.

PALABRAS CLAVE

Fisioterapia, amputado, terapia de espejo.

ABSTRACT

Amputation is a surgical procedure that involves the removal of a limb or part of it as a result of injury, disease, infection, or trauma. with an incidence of 50-80% and a prevalence of 45-85%. Transfemoral and transtibial amputations are the most frequently performed in the lower limb. As for the upper limb, the hands are the structures most susceptible to damage at any time given their exposure. The most frequent cause of amputation is peripheral arterial disease, a consequence of diabetes or atherosclerosis. Among the main problems derived from amputation is the loss of proprioception and the appearance of phantom limb pain, thus affecting the quality of life. As treatment techniques to reduce pain, improve proprioception, as well as quality of life and psychological state, mirror therapy, phantom exercises, the Graded Motor Imagery program and intermanual transfer are proposed.

KEY WORDS

Physiotherapy, amputee, mirror therapy.

INTRODUCCIÓN

La amputación es un procedimiento quirúrgico que consiste en la extirpación de una extremidad o de una parte de ella como consecuencia de una lesión, enfermedad, infección o traumatismo. La amputación transfemoral y transtibial son las que se realizan con mayor frecuencia en el miembro inferior⁸. En cuanto al miembro superior, las manos son las estructuras más susceptibles de dañarse en cualquier momento dada su exposición. La guía de la evaluación de discapacidad permanente realizada por la asociación médica estadounidense, determina que la pérdida del pulgar supone una pérdida de la función de la mano del 40% y del 25 % de la función de todo el cuerpo. Se ha confirmado que el pulgar es importante para la fuerza de agarre. Las manos, además de manipular, nos aportan mucha información a través del tacto gracias a las terminaciones nerviosas, así como la posibilidad de expresarnos y comunicarnos. Su movimiento está controlado por el hemisferio cerebral contralateral¹. Las amputaciones suponen una pérdida de información sensoriomotora (propiocepción) lo que origina pérdida de funcionalidad e inestabilidad articular¹.

La causa más frecuente de amputación es tener una mala circulación. Aproximadamente entre 8 y 12 millones de personas sufren enfermedad arterial periférica y el 75% no presenta síntomas. La enfermedad arterial periférica, que se presenta con mayor frecuencia en personas de entre 50 y 75 años de edad, generalmente es consecuencia de la diabetes o de la aterosclerosis. La enfermedad vascular periférica es la indicación más común de amputación y las causas relacionadas con esta enfermedad constituyen hasta un 90 por ciento de todas las amputaciones⁸.

En la amputación, se produce la desaferentación severa de un miembro⁶, y como consecuencia de ello, hasta en el 85% de sujetos aparece lo que se conoce como dolor de miembro fantasma lo que la convierte en la afección de dolor crónico más común en estos sujetos. Además, tiene un impacto negativo en el bienestar psicológico, pues se asocia con ansiedad y depresión, interfiere en el sueño, movilidad, trabajo, actividades de la vida diaria etc., mermando de esta manera su calidad de vida³. El dolor de miembro fantasma (PLP) se define como sensación dolorosa de origen neuropático percibida generalmente a nivel distal de la extremidad amputada y a menudo descrita como una sensación de ardor, calambre, punzada². En el 50% de los sujetos se presenta de forma inmediata, aproximadamente a las 24h y en el 60-70% hasta un año después⁷.

La fisiopatología y la etiología de la PLP aún no se han determinado por completo². En países occidentales, las principales causas de amputación son la diabetes, y la enfermedad vascular crónica⁷.

La incidencia de PLP es del 50% al 80% después de la amputación, siendo independiente del género, nivel de amputación y de la edad⁷. Se han informado prevalencias estimadas de PLP del 45-85%⁴.

OBJETIVOS

-Conocer la prevalencia e incidencia del dolor de miembro fantasma.

-Conocer los resultados que tiene la terapia de espejo, entre otras alternativas, sobre la propiocepción, dolor de miembro fantasma, calidad de vida y estado psicológico.

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos Pubmed, usando los filtros título/resumen, acceso a texto gratuito y ensayos clínicos publicados en los últimos cinco años. Las combinaciones de búsqueda fueron las palabras mirror therapy. Se seleccionó aquellos estudios que hablaran de terapia de espejo en el paciente amputado. Del total obtenido seleccionamos para nuestro estudio 6 artículos.

RESULTADOS-DISCUSIÓN

Para mejorar la propiocepción pérdida y dolor de miembro fantasma, diferentes estudios, proponen como tratamiento, entre otros métodos, la terapia de espejo, basada en la neuroplasticidad del cerebro e introducida por primera vez por Ramachandran y Rogers-Ramachandran¹. Otros estudios, además de las terapias indicadas, proponen añadir ejercicios fantasmas, programa Graded Motor Imagery (GMI) y la transferencia intermanual.

En la terapia de espejo (MT) el reflejo de la extremidad sana imita la extremidad amputada, y el movimiento de la extremidad intacta da la sensación de que la extremidad amputada se mueve sin ningún dolor⁴. Se cree que la terapia de espejo aborda los cambios en las cortezas somatosensorial y motora primaria al proporcionar retroalimentación visual de la extremidad que se mueve³, rompiendo así el vínculo entre el miedo al dolor y el movimiento¹. También se ha visto que la MT aumenta la excitabilidad motora cortical y espinal⁴.

Yun et al. quiso determinar si entre grupo experimental y grupo control había diferencias en la mejoría de la elasticidad muscular, dolor y funcionalidad de la mano. Para ello, el grupo experimental realizó terapia de espejo y fisioterapia convencional durante un total de 60 minutos por días (MT: 30 minutos, convencional: 30 minutos), 3 días a la semana durante 4 semanas y el grupo control sólo realizó fisioterapia convencional que consistía en hidromasaje, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea y ejercicios de movimiento. Los sujetos del grupo control sólo recibieron terapia de fisioterapia convencional durante un total de 30 minutos por día 1 día.

La terapia de espejo se dividió en tres partes: en los primeros 10 minutos, se les pidió que con la mano afecta limitará a la mano no afecta en la realización de movimientos de flexión-extensión de muñeca, desviación cubital y radial, supinación y pronación, y cierre y apertura de la mano. Durante los siguientes 10 minutos, se instruyó a los sujetos para que realizaran un ejercicio de bolsa de arena, masilla y agarre manual. Durante los últimos 10 minutos, se instruyó a los sujetos para que realizaran un objeto pequeño en movimiento (ovillo de lana) y una operación de volteo de cartas para inducir movimientos de muñeca y dedos como actividades funcionales. Se les dio descanso de 20 segundos en cada actividad y un descanso de 1 minuto en cada segmento para reducir la fatiga de la mano no involucrada.

Después de 4 semanas de tratamiento, el grupo experimental (MT junto con fisioterapia convencional) mejoró significativamente la función de la mano y la reducción del dolor.

Anaforoğlu Külünkoğlu et al. quiso comparar si entre el grupo en el que se realizaba MT y el grupo en el que se realizaban ejercicios, existían diferencias en la mejoría del dolor de miembro fantasma, calidad de vida y estado psicológico durante 4 semanas de tratamiento.

En la terapia de espejo se pidió al sujeto que realizara movimientos de flexión/extensión, inversión/eversión del pie, rotación del pie alrededor del tobillo, aducción con flexión de los dedos y con extensión de los dedos como aflojamiento, 1 vez al día durante 4 semanas.

Los ejercicios se realizaron con 15 repeticiones. Si el PLP desaparecía antes de las 15 repeticiones, se terminaba el ejercicio. Se pidió a los pacientes que los realizarán diariamente. Se les preguntó en qué posición sentían el miembro fantasma y se les indicó que mantuvieran esa posición, que colocaran el miembro intacto en la misma posición que el miembro fantasma, que movieran ambos miembros en direcciones opuestas y que los volvieran a colocar en la posición inicial. Se pidió a los pacientes que repitieran estos movimientos un par de veces. Los movimientos a realizar fueron: flexión/extensión del tobillo, inversión/eversión del pie, aducción con flexión de los dedos del pie y abducción con extensión de los dedos del pie. Después de que el paciente sintiera relajación en esta posición, se pidió que los realizara en dirección proximal (flx-ext de rodilla) y (flx-ext de cadera) hasta que PLP desapareciera.

Como resultado se obtuvo una mayor reducción el PLP y mejoría de la CdV y el estado psicológico en el grupo MT que en el grupo PE.

Limakatso et al. tenían como objetivo investigar si el programa Graded Motor Imagery (GMI) es eficaz para reducir la PLP en personas que han sufrido amputaciones. Para ello, se comparó un programa GMI de 6 semanas de duración con la atención de fisioterapia de rutina y se encontró que GMI fue superior a la fisioterapia de rutina para disminuir el dolor a las 6 semanas y a los 6 meses. Sin embargo, la mejora en estos resultados no se reflejó en una mejora en la calidad de vida.

Este programa consta de tres partes:

1 juicios de izquierda/derecha (imágenes motoras implícitas): se hacen cuando se debe distinguir una parte del cuerpo que pertenece al lado izquierdo del cuerpo de una que pertenece al lado derecho. De esta manera se activan las áreas somatosensorial, premotora y motora suplementaria contralaterales al miembro fantasma.

Se muestran 50 fotografías de extremidades que representan la extremidad amputada y la extremidad intacta Cada fotografía se presentó durante cinco segundos, tiempo durante el cual el participante tenía que identificar la extremidad presentada como izquierda o derecha. Estas tareas se realizaron en bucle durante 30 minutos con menos de un minuto entre bucles. Para realizar en casa, los participantes recibieron varias revistas que contenían fotografías de personas. Se les indicó que identificaran y rodearan las extremidades que coincidían con el lado de su propia extremidad amputada.

Dos movimientos imaginados (imágenes motoras explícitas): implican imaginar mover el miembro fantasma en varias posturas. Los movimientos imaginados activan las cortezas somatosensorial, premotora y motora primaria contralaterales al miembro fantasma.

A los participantes se les mostró en fotografías una imagen de una extremidad que coincidía con el lado de su propia extremidad amputada. Se les indicó que imaginaran mover la extremidad amputada lenta y suavemente desde la posición en la que sentían que estaba, a la postura que se muestra en la imagen, y luego imaginar que la volvían a colocar en su posición original. Las tareas de movimiento imaginario se realizaron repetidamente, utilizando tres imágenes para cada sesión de tratamiento de 30 minutos. Para casa, los participantes recibieron tres imágenes impresas y se les aconsejó que replicarán las instrucciones de la sesión de tratamiento durante 10 minutos de cada hora de vigilia de 9:00 a 21:00h. todos los días (12 sesiones diarias).

3 Terapia de espejo: Se mostró al paciente una fotografía de la extremidad no afectada en una posición fácil de alcanzar y se le indicó que moviera simultáneamente la extremidad intacta y la extremidad fantasma a la postura presentada mientras observaba el reflejo de la extremidad intacta en el espejo. Las tareas de terapia de espejo se realizaron repetidamente, utilizando tres fotografías para cada sesión de tratamiento de 30 minutos. Para el programa de ejercicios en el hogar, a los participantes se les proporcionó un espejo y se les aconsejó que replicarán las instrucciones de la sesión de tratamiento usando las mismas fotografías durante 10 minutos de cada hora de vigilia de 9:00 a 21:00 h todos los días (12 sesiones diarias).

Zaheer et al. tenía como objetivo evaluar si la adición de ejercicios fantasma sobre la terapia de espejo y la fisioterapia de rutina mejoraba el dolor del miembro fantasma, el estado de movilidad y la calidad de vida en amputados de miembros inferiores. Se organizaron a los participantes en dos grupos. Ambos recibieron terapia de espejo (15 min) y fisioterapia de rutina (20 min), y al grupo experimental se le administró adicionalmente Phantom Motor Execution (PME), también conocido como ejercicios fantasma. (15 min).

El programa de rutina de fisioterapia consistió en estiramientos de músculos tensos, fortalecimiento, isométricos, dinámicos, movilizaciones, y prótesis/entrenamiento de la marcha según el nivel de amputación.

En ambos grupos, tras 2 y 4 semanas de tratamiento el dolor mejoró significativamente, sin embargo, el grupo experimental demostró ser significativamente mejor en la disminución del dolor después de 4 semanas de tratamiento.

En cuanto a la calidad de vida, ambos grupos fueron estadísticamente similares en todos los dominios excepto en «dolor corporal» después de 4 semanas, donde el grupo experimental obtuvo una mejor puntuación.

La adición de ejercicios fantasma dio como resultado una disminución de dolor en amputados de miembros inferiores tratados con terapia de espejo y fisioterapia de rutina durante 4 semanas, pero no se obtuvo ningún efecto adicional en la mayoría de los dominios de la calidad de vida.

Romkema et al. tenía como objetivo revelar si la combinación de imágenes motoras y terapia de espejo ayuda a mejorar el entrenamiento de transferencia intermanual en el entrenamiento protésico. Se define la transferencia intermanual como el efecto de que una habilidad motora entrenada en un lado puede conducir a una mejora en el lado no entrenado.

Los sujetos se dividieron en tres grupos: El grupo 1 recibió entrenamiento de transferencia intermanual y terapia de espejo y entrenamiento de imágenes motoras, el grupo 2 recibió solo entrenamiento de transferencia intermanual y el grupo 3 fue un grupo de control que recibió un entrenamiento simulado, sin el simulador de prótesis.

Las medidas a evaluar fueron 1) el tiempo en milisegundos desde el comienzo de la tarea hasta su finalización; 2) la duración de la apertura máxima de la mano en milisegundos, mientras se levanta un objeto y, 3 el control de la fuerza de agarre.

Contrariamente a lo que se esperaba, no se encontraron diferencias significativas entre los tres grupos de entrenamiento. Una posible razón para no encontrar ningún efecto sobre el control de la fuerza de prensión es que el control de la fuerza de prensión con una prótesis es difícil de aprender, y posiblemente la transferencia intermanual, así como la terapia de espejo y el entrenamiento de imágenes motoras no se centraron específicamente en el control de la fuerza de prensión.

Otra limitación de este estudio es que se realizó con sujetos sin discapacidad en lugar de personas con amputación de una extremidad superior, debido a que el número limitado de amputados recientes hace que no sea factible alcanzar los requisitos del cálculo del tamaño de la muestra.

CONCLUSIONES

Tras los estudios revisados podemos concluir que el dolor de miembro fantasma es una de las principales complicaciones que se presenta después de una amputación, llegando a aparecer en el 85% de los sujetos ya que ocasiona una gran merma de la calidad de vida. Su incidencia es del 50% al 80% después de la amputación, siendo independiente del género, nivel de amputación y de la edad. Entre las alternativas de tratamiento del dolor de miembro fantasma, se encuentra la terapia de espejo, los ejercicios fantasma, programa Graded Motor Imagery y la transferencia intermanual. Queda demostrado que la terapia de espejo por sí sola o junto con la fisioterapia convencional produce mejoras en cuanto al dolor, elasticidad, funcionalidad, calidad de vida y estado psicológico con respecto a la realización única tanto de fisioterapia convencional como de ejercicios fantasma. El programa Graded Motor Imagery , donde se combina la terapia de espejo junto con otras actividades sólo consigue mejorar el dolor pero no la calidad de vida y por último la transferencia intermanual junto con la terapia de espejo y los ejercicios fantasma no ofrece ninguna mejoría añadida sobre la fuerza de agarre con respecto a la realización única de la transferencia intermanual; puede estar ocasionado por la limitación de la muestra y por la dificultad de aprendizaje de agarre con la prótesis.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Anaforoğlu Külünkoğlu B, Erbahçeci F, Alkan A. A comparison of the effects of mirror therapy and phantom exercises on phantom limb pain. Turk J Med Sci. 11 de febrero de 2019;49(1):101-9.
3. Limakatso K, Madden VJ, Manie S, Parker R. The effectiveness of graded motor imagery for reducing phantom limb pain in amputees: a randomised controlled trial. Physiotherapy. Diciembre de 2020;109:65-74.
4. Zaheer A, Malik AN, Masood T, Fatima S. Effects of phantom exercises on pain, mobility, and quality of life among lower limb amputees; a randomized controlled trial. BMC Neurol. 27 de octubre de 2021;21(1):416.
5. Romkema S, Bongers RM, van der Sluis CK. Influence of mirror therapy and motor imagery on intermanual transfer effects in upper-limb prosthesis training of healthy participants: A randomized pre-posttest study. PLoS One. 2018;13(10):e0204839.
6. Yanagisawa T, Fukuma R, Seymour B, Tanaka M, Yamashita O, Hosomi K, et al. Neurofeedback Training without Explicit Phantom Hand Movements and Hand-Like Visual Feedback to Modulate Pain: A Randomized Crossover Feasibility Trial. J Pain. Diciembre de 2022;23(12):2080-91.
7. Malavera Angarita MA, Carrillo Villa S, Gomezese Ribero OF, García RG, Silva Sieger FA. Fisiopatología y tratamiento del dolor de miembro fantasma. Rev Colomb Anestesiol. 1 de enero de 2014;42(1):40-6.
8. Amputación [Internet]. [citado 13 de marzo de 2023]. Disponible en: https://myhealth.ucsd.edu/spanish/TestsProcedures/92,P09333