AUTORES
- Florencia Marina García. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta de la Fundación San Eugenio y Vitalia.
- Belén Álvaro de Thomas. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
- Montserrat Moreno Rabanaque. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
- Elisa Hernández Castaner. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
- Ana López Lezcano. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta de la Fundación Los Puellos.
- María Fatás Cantín. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta de la Fundación DFA.
RESUMEN
El ictus o accidente cerebrovascular (ACV) es una lesión de origen vascular caracterizado por signos de alteración focal o global de las funciones cerebrales de rápida evolución. Las consecuencias y déficits que nos pueden quedar después del ictus y que son objetivo de tratamiento rehabilitador son: motora, sensitiva/perceptiva, visual, lenguaje, deterioro cognitivo y emocional o conductual. En el ámbito de la fisioterapia, se buscará conseguir la funcionalidad autónoma, siendo un aspecto importante la marcha y el equilibrio a través de diferentes tecnológicas y órtesis robotizadas.
Se realiza una revisión bibliográfica siguiendo una estrategia de búsqueda en bases de datos. Se analizan 4 artículos, cuya intervención evidencia la mejora de la marcha con la órtesis robotizada Lokomat.
PALABRAS CLAVE
Reeducación de la marcha, accidente cerebrovascular, órtesis Lokomat y marcha y equilibrio.
ABSTRACT
The stroke or cerebrovascular accident (CVA) is a lesion of vascular origin characterized by rapidly evolving signs of focal or global alteration of brain functions. The consequences and deficits that may remain after the stroke and that are the objective of rehabilitative treatment are: motor, sensory/perceptual, visual, language, cognitive and emotional or behavioral impairment. In the field of physiotherapy, we will seek to achieve autonomous functionality, with gait and balance being an important aspect through different technologies and robotic orthoses.
A bibliographic review is carried out following a search strategy in databases. 4 articles are analyzed, whose intervention shows the improvement of gait with the Lokomat robotic orthosis.
KEY WORDS
Gait reeducation, stroke, Lokomat orthosis and gait and balance.
INTRODUCCIÓN
El término ictus fue definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1978 como un «síndrome clínico de origen vascular, caracterizado por signos de alteración focal o global de las funciones cerebrales de rápida evolución, que perduran más de 24 horas o provocan la muerte».
Hay diferentes tipos de ictus según el origen de la lesión vascular. Entre ellos tenemos el ictus isquémico y el ictus hemorrágico, teniendo peor pronóstico este último.
La interrupción del flujo sanguíneo al tejido cerebral origina una zona de infarto rodeada de otra zona de penumbra isquémica. Entre la sintomatología más común provocada por un accidente cerebrovacular (ACV) tenemos: pérdida brusca de movimiento o debilidad de brazo/pierna/ cara (siendo común que se produzca en un solo lado del cuerpo), alteración del tono muscular, trastornos de la sensibilidad, alteraciones del habla, dificultad para expresarse, lenguaje que le cuesta articular y ser entendido, inestabilidad, desequilibrio o caídas bruscas inexplicables.
Las consecuencias y déficits que nos pueden quedar después del ictus y que son objetivo de tratamiento rehabilitador son: motora, sensitiva/perceptiva, visual, lenguaje, deterioro cognitivo y emocional o conductual.
En la recuperación del ictus, es muy importante el tratamiento multidisciplinar rehabilitador que se lleva a cabo y en el que son partícipes entre muchos el médico rehabilitador, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional y logopeda.
En el ámbito de la fisioterapia, se buscará conseguir la funcionalidad autónoma, siendo entre muchos aspectos importantes, trabajar la marcha y el equilibrio.
Para la reeducación de la marcha, el enfoque que se sigue para conseguir la rehabilitación motora consiste en la orientación a una tarea, en este caso se trabaja el entrenamiento de la marcha sobre el suelo o sobre una cinta rodante con soporte de peso corporal del paciente 1.
Actualmente, el avance de la tecnología ha buscado mejorar este enfoque terapéutico creando órtesis robotizadas para este fin específico. Para mejorar la calidad y rendimiento de la marcha se ha desarrollado el Lokomat, una órtesis robótica para la marcha, formada y articulada por cuatro puntos que son caderas y rodillas derechas e izquierdas. Su estructura y sus cuatro grados de libertad permiten un movimiento vertical hacia arriba y abajo evitando problemas de equilibrio lateral. Queda demostrada su eficacia en la reeducación de la marcha en otras patologías como pueden ser en las lesiones medulares, consiguiendo una mejora en la velocidad, en la amplitud del movimiento, en la disminución de la espasticidad y en el desarrollo de habilidades funcionales2,3.
Su uso por periodos extendidos de tiempo, permite lograr y mantener patrones de marcha similares a los fisiológicos. Incluso se han visto cambios en la activación de patrones supraespinales siguiendo la locomoción robótica en lesionados medulares incompletos4.
Para mejorar el entrenamiento del Lokomat, se desarrollaron esquemas de control avanzados que permiten una interacción entre el paciente y la órtesis con el fin de influir y adaptar activamente el patrón de la marcha y a su vez aumentar la motivación del paciente y proporcionar una mayor activación y coordinación de los músculos3.
OBJETIVO
El objetivo principal de la investigación es conocer la efectividad de la órtesis Lokomat en el tratamiento de la rehabilitación de la marcha tras un ACV en comparación a otros tratamientos estándar de fisioterapia. Como objetivos secundarios se busca conocer diferentes planes de tratamiento que involucren este tipo de ayudas técnicas y tecnologías en este tipo de patología.
MÉTODO
Se realizó una búsqueda bibliográfica. Se consultó en bases de datos de artículos científicos en referencia a la población de interés y el concepto que se quería investigar. Las bases de datos que se emplearon fueron PUBMED, Alcorze, PEDro y Google Académico. Se emplearon las siguientes palabras clave en la búsqueda “gait education” AND “acute cerebrovascular accident” AND “orthesis Lokomat” AND “balance and gait” unidos por el operador booleano AND.
Para la búsqueda se identificó los cuatro componentes de la fórmula PICO (población, intervención, comparación y resultado):
- Población: adulto con antecedentes de accidente cerebrovascular con deterioro y/o alteración de la marcha como secuela de su patología.
- Intervención: reeducación de la marcha con órtesis Lokomat y con cinta rodante con suspensión corporal.
- Comparación: se busca comparar diferencias en los resultados entre utilizar ortesis Lokomat y otros tipos de intervención estándar de fisioterapia sin la órtesis.
- Resultado: mejora en la calidad de vida y en el rendimiento funcional en la marcha y equilibrio.
Se ha incluido aquellos artículos comprendidos entre 2000 y 2024, que estuvieran publicados en español o inglés, que incluyeran ensayos clínicos cuasi experimentales o ensayos clínicos aleatorizados (ECAS), que la población diana fuera adulta con antecedentes de ACV, presencia de alteración de la marcha como secuela de la patología y cuya intervención fisioterápica consistiera en la rehabilitación de la marcha en cinta rodante y el empleo de la ortesis Lokomat. Se excluyeron aquellos artículos en los que la población tuviera una discapacidad severa, que tuviera pautado tratamiento con medicación psiquiátrica y/o que no incluyeran datos sobre las estrategias terapéuticas llevadas a cabo.
Se realizó la búsqueda en las bases de datos mencionadas y habiendo aplicado los criterios de inclusión se hizo una revisión de los artículos y se eliminaron aquellos que no incluían la rehabilitación de la marcha el plan de tratamiento con la ortesis Lokomat o por no comparar resultados con otras técnicas efectuadas Finalmente los seleccionados fueron 4 artículos para su análisis.
RESULTADOS
El análisis de resultados se realizó a partir de 4 artículos seleccionados mediante la búsqueda en las bases de datos nombradas anteriormente. Se ordenó los estudios de forma cronológica de forma que primero fueron los más antiguos y posteriormente los más recientes.
En el primer artículo nos encontramos un estudio prospectivo en el que se llevó a cabo un plan de rehabilitación en pacientes que habían sufrido ACV con una anterioridad de 3 meses. En estos pacientes combinaba un tratamiento basado en fisioterapia convencional a la vez que rehabilitación de la marcha y deambulación a través de la ortesis Lokomat. Se dividió la población en dos grupos, en el primero se impartía 6 semanas de rehabilitación con Lokomat y 3 semanas de fisioterapia convencional; mientras tanto en el segundo grupo, se primaba la fisioterapia convencional por encima del uso de la ortesis Lokomat. Los hallazgos demostraban que ambas terapias combinadas eran eficientes en el paciente respecto a la marcha y la función motora, aunque se obtuvo mejores resultados en el primer grupo de mayor incidencia con la órtesis5.
En el segundo artículo, se buscó hallar diferencias en los resultados de la marcha si se empleaba la ortesis Lokomat en el tratamiento o si se empleaba la cinta rodante estándar con incorporación de tecnología que facilitaba un soporte del peso corporal en 16 pacientes con antecedentes de ACV. Para ello se realizaron 12 sesiones de 30 minutos de duración. Los resultados no evidenciaron diferencias entre los participantes que habían utilizado ortesis Lokomat respecto a los que no, pero en el grupo que habían sido partícipes de la ortesis se encontró mejoría en la simetría del paso, en el rendimiento físico y en el equilibrio. En los participantes que emplearon la cinta rodante con soporte de peso se observó una mejora en el equilibrio 3.
En el siguiente artículo, los cuatro participantes siguieron un plan de intervención de 4 semanas, con 4 sesiones semanales de 45 minutos con la ortesis Lokomat. Se les evaluó de manera que se comparaba los resultados post intervención con la ortesis en comparación a sin ella en la cinta rodante. Se consiguió un trabajo más participativo del paciente y mejores patrones fisiológicos de la actividad muscular, permitiendo entrenar de manera más activa, variable y natural el patrón de la marcha. No se obtuvieron otros resultados estadísticamente significativos pese a que visiblemente la marcha parecía ser más eficiente6.
Finalmente, en un estudio donde la población muestral era de 40 participantes, se buscaba investigar hallazgos diferenciales en el tratamiento de la reeducación de la marcha y equilibrio en 2 grupos divididos entre pacientes con antecedentes de ACV isquémico y ACV hemorrágico. A su vez se llevaron a cabo dos tipos de tratamiento totalmente diferentes en los grupos de pacientes, empleando en uno la fisioterapia convencional basada en Bobath y en otro la cinta rodante con la órtesis Lokomat.
En el paciente que se trabajaba en la cinta rodante una vez estaba en la cinta de correr se le realizaba estimulación visual acompañado de la estimulación verbal por parte del fisioterapeuta para que movieran activamente las extremidades inferiores. Las sesiones eran de 30 minutos de duración. Se observaron mejoras similares en ambos grupos sin diferenciar mayor o menor mejora dependiendo de si era ACV isquémico o hemorrágico7.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
En el proceso de rehabilitación motora y funcional de los pacientes con una lesión que tenga como consecuencia un daño cerebral adquirido, la reeducación y valoración de la marcha es uno de los puntos primordiales y complejos tanto para el fisioterapeuta como para el paciente. En el estudio de Colomer Font C et al. se evaluó a través de la plataforma NedAMH/IBV los cambios en la marcha en pacientes que emplearon la ortesis Lokomat durante la rehabilitación de la marcha. Los resultados obtenidos mostraban una mejoría en todos los parámetros evaluados y en las escalas funcionales y clínicas, donde las mejores puntuaciones se conseguían en la velocidad de la marcha8.
Por otro lado, Labruyère R et al. investigaron en otro tipo de paciente con daño cerebral adquirido la eficacia del entrenamiento de fuerza durante la rehabilitación comparando los resultados obtenidos de la rehabilitación con el robot que asiste a la marcha durante la terapia. Se determinó que no existía diferencia entre un grupo y el otro respecto la reeducación de la marcha y que un entrenamiento con el robot de asistencia no era mejor optativa que una mejora de la fuerza con entrenamiento de la misma9.
En otro estudio, se investigó la repercusión del uso de la ortesis robótica Lokomat y el número de sesiones que deberían seguirse en el paciente para obtener resultados significativos. Como resultado se obtuvo que los pacientes debían de haber realizado al menos 72 sesiones de rehabilitación, teniendo óptimos resultados en el caso de pacientes que realizaban entre 3 y 4 sesiones por semanas. Además, se observó que los pacientes veían como un aspecto positivo la tecnología del dispositivo y como un aspecto negativo la incomodidad del mismo10.
En el estudio de Lee HY et al. se buscó comparar el uso de dos tipos de ortesis robóticas en la reeducación de la marcha combinado con fisioterapia convencional. Los resultados fueron que el entrenamiento de la marcha realizado con Lokomat se caracteriza por ser eficaz para mejorar el equilibrio y la capacidad de caminar cuando se combina con fisioterapia convencional11.
La rehabilitación de la marcha y equilibrio en un paciente que haya sufrido un daño cerebral adquirido a través de una ortesis robótica Lokomat es efectiva y segura. Por otro lado, la evidencia científica respalda que cuando esta rehabilitación es acompañada de la fisioterapia convencional contribuye a una reducción significativa de la marcha asistida al mejorar significativamente la función de equilibrio en paciente 11 y por tanto consiguiendo una mayor autonomía y efectividad en ella.
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