El pie diabético: manejo y cuidados de enfermería.

AUTORES

1. Raquel Hernandis Cardós. Grado en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet en Zaragoza.
2. David Parra Olivar. Grado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet en Zaragoza.
3. María Plumed Tejero. Grado en Enfermería. Enfermera especialista Familiar y Comunitaria en Centro de Salud Almozara, Zaragoza.
4. Rubén Yagüe Pasamón. Grado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet en Zaragoza.
5. Laura Marín Abolafia. Grado en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet en Zaragoza.
6. Sigrid Bretón Torrecilla. Grado en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet en Zaragoza.

RESUMEN

El pie diabético constituye una de las complicaciones más relevantes de la diabetes mellitus. En los pacientes diabéticos una atención integral y multidisciplinar con estrategias encaminadas a la prevención de las posibles complicaciones adquiere gran relevancia. El riesgo de amputaciones para los pacientes diabéticos es hasta 15 veces mayor que en pacientes no diabéticos y las tasas de mortalidad, sobre todo cardiovascular, tras una úlcera y la amputación son muy elevadas, casi un 60% de las personas fallecen en el transcurso de 5 años tras una amputación y casi un 40% en el caso de las úlceras. Se estima que entre un 5‐10% de los pacientes con diabetes desarrollarán una úlcera en el pie a lo largo de su vida. El 85% de pacientes que sufren amputaciones secundarias a pie diabético han padecido con anterioridad la aparición de una úlcera diabética.

El manejo especializado de las úlceras determinará una mejora en el pronóstico de estos pacientes, tanto funcional como en términos de supervivencia. La enfermería de atención primaria adquiere la competencia en esta valoración del pie en el paciente diabético, y en la identificación de los factores de riesgo (uno de cada 5 pacientes diabéticos presenta al menos un factor de riesgo identificable en la exploración del pie), así como en las actuaciones que debe llevar a cabo según el riesgo del pie.

PALABRAS CLAVE

Pie diabético, cuidados enfermería, diabetes mellitus.

ABSTRACT

Diabetic foot is one of the most important complications of diabetes mellitus. In diabetic patients a multidisciplinary care with strategies focused on the prevention of difficulties is of great importance. Amputations risk for diabetic patients is 15 times greater than non-diabetic patients, and mortality rate, especially cardiovascular, after ulceration and amputation are rocketing, almost 60% of population die 5 years after an amputation and almost 40% when it comes to ulcers. It is estimated that between 5-10% of diabetic patients will develop foot ulcers during their lives. 85% of patients who suffer from amputation secondary to diabetic foot have previously suffered from diabetic ulcers.

The proper and specialized management of ulcers will determine an improvement in the prognosis of these patients. Primary care nursing becomes crucial in this first management of diabetic foot and in the identification of risk factors (one of every five diabetic patients has at least one identifiable risk factor in foot exploration), as well as the interventions that nursing must take according to the foot risk.

KEY WORDS

Diabetic foot, nursing care, diabetes mellitus.

INTRODUCCIÓN

El pie diabético es un importante problema de salud pública. La tasa de amputaciones de miembros inferiores sigue siendo muy elevada, incluso en los países de alto nivel socioeconómico. Las complicaciones podológicas de la diabetes están dominadas por la neuropatía diabética, la arteriopatía diabética y la infección de ulceraciones del pie. El tratamiento del pie diabético necesita un equipo multidisciplinario, agrupado en la unidad de tratamiento del pie diabético en los servicios de diabetología. Se ocupa de los diversos problemas planteados por las heridas: diagnóstico precoz de la gravedad con hospitalización si es necesario, evaluación etiológica, optimización de la descarga, posible revascularización, tratamiento médico o quirúrgico adaptado de la infección de tejidos blandos o huesos, optimización del equilibrio de la diabetes, cuidados locales, prevención de las recidivas, seguimiento a largo plazo. ¹

La hipótesis patogénica actual del pie de Charcot es la respuesta inflamatoria a un microtraumatismo local indoloro del pie que se ha vuelto osteopénico. La destrucción osteoarticular mayor clásica del pie de Charcot se puede evitar mediante la descarga precoz en la fase aguda previa a la fractura. La prevención de las heridas multirrecidivantes del pie diabético de riesgo, difícil pero crucial, está dominada por la educación terapéutica de los pacientes, la pedicura, la ortoplastia, el tratamiento con ortesis plantares y los zapatos ortopédicos. Las unidades de referencia multidisciplinarias del pie diabético pueden mejorar la tasa de cicatrización y reducir las recidivas de ulceraciones y la tasa de amputaciones.¹

OBJETIVOS

– Valorar la importancia de la enfermería dentro del equipo multidisciplinar en el tratamiento del pie diabético.

– Demostrar la eficacia del uso temprano de herramientas (protocolos, guías de actuación…) para la prevención del pie diabético.

METODOLOGÍA

En la estrategia de búsqueda bibliográfica, se han utilizado bases de datos como Sciencedirect, Dialnet, Scielo y Google Academy de artículos publicados entre los años 2008 y 2019 tanto en inglés como en español, utilizando las siguientes palabras clave: pie diabético, enfermería, diabetes.

Tras una lectura crítica de la multitud de artículos obtenidos, se seleccionan 4 artículos que cumplen con los criterios de búsqueda.

RESULTADOS

El pie diabético se puede definir como el resultado de varias complicaciones de la diabetes mellitus, por ejemplo, enfermedades vascular periférica, neurológica u ortopédica, que afectan la circulación y la sensibilidad de los pies, pues estos últimos quedan expuestos a sufrir lesiones ulcerosas. Además, pueden agravarse con la presencia de infección, la lenta curación de las heridas y el daño del sistema nervioso periférico (del cual depende la sensibilidad y la función muscular), que hace insensible al pie, a la vez, que deforma y altera su biomecánica. ²

Esto ocurre en los pies y las piernas en más de un 30% a 35% de los diabéticos y se acompaña generalmente de alteraciones arteriales que afectan no sólo el pie, sino la extremidad en su totalidad, al punto de llegar a situaciones invalidantes. Warner clasifica las lesiones en seis estadios:

• Grado 0: pie de alto riesgo sin úlcera.
• Grado 1: úlcera superficial.
• Grado 2: úlcera profunda (tendón, músculo o cápsula).
• Grado 3: úlcera profunda con celulitis o absceso, a veces, osteomielitis (hueso-articulación).
• Grado 4: gangrena en el dedo, el talón o la zona distal.
• Grado 5: gangrena extensa.

Dadas las complicaciones de las cuales es resultado el pie diabético, su manejo se vuelve complejo y requiere la intervención de especialistas de diferentes áreas del conocimiento, un equipo multidisciplinario con entrenamiento específico en pie diabético que de atención de forma coordinada a las alteraciones neuropáticas, arteriales, ortopédicas e infecciosas, e integre los aspectos psicosociales, nutricionales, educativos, ocupacionales y de rehabilitación. La intervención de enfermería en estos pacientes es valiosa. Al tener identificadas las anteriores condiciones, debe asegurarse el acceso de las personas con diabetes y sus familiares a los programas de educación, al tiempo que se procura que estos sean de fácil acceso tanto para los educadores como para los educandos, que se realicen en forma regular y sistemática y que combinen estrategias individuales y grupales.²

Hay cinco elementos clave sobre los que se basa el tratamiento del pie diabético:

1. Inspección y exploración periódica del pie de riesgo: Todos los diabéticos deben someterse a una inspección de los pies al menos una vez al año, y si presentan factores de riesgo, deben ser examinados más a menudo (1-6 meses). La ausencia de síntomas no significa que los pies estén sanos, ya que puede existir neuropatía, enfermedad vascular periférica o una úlcera sin sentir dolor. Para la pérdida sensorial existen diversas técnicas como el diapasón, monofilamento de Semmes-Weinstein, algodón.

2. Identificación del pie de riesgo: Tras examinar el pie, a cada paciente se le asignará una categoría de riesgo que servirá de guía para el tratamiento posterior.

3. Formación del paciente, de su familia y de los profesionales sanitarios: Este punto juega un papel muy importante en la prevención de los problemas del pie. El formador debe enseñar técnicas como, por ejemplo, cómo cortar las uñas adecuadamente. Asimismo, los médicos y otros profesionales sanitarios deben recibir formación periódica para mejorar la asistencia a personas de alto riesgo.

4. Calzado adecuado: El calzado inadecuado es una de las causas principales de ulceración. Especialmente los pacientes con neuropatía o isquemia necesitan que su calzado se ajuste cuidadosamente, sobre todo también cuando hay deformidades.

5. Tratamiento de patologías no ulcerosas: En pacientes de alto riesgo, los callos y las patologías de uñas y piel deben ser tratados periódicamente y preferiblemente por un especialista en el cuidado del pie.³

Papel integrador de la enfermería en el manejo del pie diabético:

Las personas con diabetes precisan de una atención integral y multidisciplinar, donde las estrategias encaminadas a la prevención de complicaciones adquieren gran relevancia. La prevención comienza con la identificación de los principales factores de riesgo y la repercusión que estos tengan sobre el riesgo real de ulceración, la cual estará condicionada por el control de la patología de base, la identificación precoz de los mismos y una adecuada educación del paciente y familia mediante las técnicas de autocontrol de la enfermedad, así como del autocuidado de los pies, entre otras medidas. Desde la perspectiva de un equipo multidisciplinar y haciendo valer el papel que los profesionales enfermeros juegan dentro del mismo, la creación de consultas de valoración del pie diabético se plantea como una oportunidad de mejora de la calidad asistencial que se brinda a estos pacientes.⁴

A partir de la anamnesis realizada por el médico, la enfermera lleva a cabo la inspección del pie y la exploración vascular y neuropática, obteniendo datos entre los que se encuentran los principales factores de riesgo del pie diabético y que quedan recogidos en la hoja de valoración del pie diabético y, con base en ellos, siguiendo la clasificación del riesgo de pie diabético recomendada por la SED y la ADA, se evalúa el riesgo y se cita a los pacientes en la consulta de Enfermería, derivándose, en caso necesario y en función de los criterios de derivación previstos, al especialista correspondiente que forma parte del equipo multidisciplinar, tal como queda reflejado en el algoritmo de actuación previsto para este procedimiento.⁴

Dentro del papel asistencial de la enfermería lo primero que tenemos que tener en cuenta a la hora de abordar un paciente con pie diabético es el de controlar su diabetes. Así pues, realizaremos análisis a estos pacientes para medir su nivel de glucemia. Una vez obtenidos los resultados nos fijamos en gran medida en la hemoglobina glicosilada, que no solo nos dice los niveles medios de glucemia de los 3 últimos meses, sino que también se considera un buen predictor del ratio de curación de una úlcera de pie diabético, al haberse comprobado que las personas con una hemoglobina glicosilada más alta (HbA1c) tardan más en curar sus heridas. ⁵

Tras recibir el alta de la Unidad de pie diabético es preciso seguir la evolución del paciente. Aquí entra de forma predominante la figura del enfermero de referencia que desde su consulta de atención primaria irá valorando la progresión del pie, la educación del paciente y se dedicará a las curas pertinentes. Desde el punto de vista educacional del paciente si nos centramos en la gran importancia de la educación en pacientes con pie diabético vemos que en un estudio realizado por las enfermeras de atención primaria de Mataró (Barcelona) en 2008, en el que se observó que la realización de talleres donde se explicaban hábitos de higiene y cuidados de los pies consiguió que el 70% de los participantes asimilaron las recomendaciones dadas por enfermería y que al cabo de 2 años siguieran aplicándose. También dentro del papel educacional de la enfermería es importante incidir en la alimentación, ya sea para vigilar la diabetes o para mejorar la curación de las úlceras. Como, por ejemplo, destacamos que una buena alimentación rica en proteínas favorece la pronta cicatrización. ⁵

A pesar de todo lo anterior todavía existen diversos problemas en el manejo de estos pacientes, ya que muchos de ellos no conocen de la existencia de un servicio de enfermería de referencia y solo van a los centros sanitarios cuando ya es demasiado tarde. No existe tampoco mucha comunicación entre los distintos profesionales que realizan el seguimiento a los pacientes. De forma que si un profesional le da una serie de pautas y al poco tiempo, otro les dice otras, crea confusión y abandono del tratamiento. ⁵

CONCLUSIONES

El pie diabético es una complicación de la diabetes mellitus que puede afectar a un elevado porcentaje de la población. Por ello, es muy importante aplicar medidas de prevención antes de desarrollar úlceras y programas de educación tanto a profesionales como pacientes para poder actuar de la forma más efectiva posible.

Dentro de la evaluación del pie diabético existen numerosos protocolos y guías de práctica clínica que son herramientas muy útiles a la hora de actuar en la consulta médica. Además, la intervención enfermera en este proceso resulta esencial en la educación para la salud y a la hora de acompañar al paciente en el proceso de su enfermedad.

Sin embargo, todavía hay una falta de comunicación del equipo multidisciplinar y es difícil ofrecer a los pacientes unas pautas unificadas con las que puedan llevar correctamente el manejo de su enfermedad, lo cual da a entender que todavía queda trabajo por delante a la hora de abordar de forma óptima la enfermedad del pie diabético.

BIBLIOGRAFÍA

1. G. Ha Van, C. Amouyal, A. Perrier, J. Haddad, Y. Bensimon, O. Bourron, A. Hartemann. Pie diabético. EMC – Podología. 2019; 21(1): 1-21.
2. González Salcedo P. Atención de enfermería en el paciente con pie diabético desde una perspectiva de autocuidado. 2008; 10 (2): 63-95.
3. Grupo de Trabajo Internacional sobre el Pie Diabético. Guía práctica y específica para el tratamiento y la prevención del pie diabético. [Internet]. [Consultado 22/08/2021]. Disponible en: https://d2q8uh6bd0ohj9.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/05/27155352/guia-tratamiento-y-prevencion-pie-diabetico.pdf
4. Blasco Gil S. Consulta de Enfermería para la valoración de pie diabético. Una oportunidad de mejora. Metas Enferm mar 2015; 18(2): 6-12.
5. del Castillo Tirado R.A., Fernández López J.A., del Castillo Tirado F.J. Guía de Práctica Clínica en el pie diabético. Arch. De Medicina. 2014; 10 (2): 11-14.