Proceso de atención de enfermería en paciente con úlcera por presión. Caso clínico

17 abril 2024

 

AUTORES

  1. Ana Isabel Sanz Domingo. Enfermera Centro de Salud Miralbueno-Garrapinillos, Zaragoza. España.
  2. Ana Cristina Santiago Couso. Enfermera Hospital San Juan De Dios de Zaragoza. España.
  3. Iris Martín Lanzuela. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
  4. Susana Martinez Cabriada. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
  5. Almudena Brualla Rodríguez. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
  6. Ana Cristina Bastarós Andrés. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.

 

RESUMEN

La Organización Mundial de la Salud afirma que úlceras por presión son el resultado de una necrosis isquémica en el nivel de la piel, así como tejidos subcutáneos, comúnmente debido a la presión ejercida sobre una prominencia ósea. Son una complicación frecuente en pacientes inmovilizados y con enfermedades crónicas. Los factores de riesgo incluyen movilidad reducida, desnutrición, edad avanzada, entre otros.

Estas úlceras representan un problema grave para la calidad de vida y generan una carga económica y asistencial para el sistema sanitario. Según la OCDE, su tratamiento es costoso y su prevención es más eficiente. La capacitación del personal sanitario y la implementación de cuidados adecuados son cruciales en la prevención de estas úlceras.

PALABRAS CLAVE

Enfermería, úlcera por presión, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

The World Health Organization states that pressure ulcers result from ischemic necrosis at the skin level and subcutaneous tissues, commonly due to pressure on bony prominences. They are a frequent complication in immobilized patients and those with chronic diseases. Risk factors include reduced mobility, malnutrition, and advanced age, among others. These ulcers pose a significant problem for quality of life and impose economic and healthcare burdens on the healthcare system. According to the OECD, their treatment is costly, emphasizing the importance of prevention. Training healthcare personnel and implementing appropriate care are crucial in preventing these ulcers.

KEY WORDS

Nursing, pressure ulcer, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) afirma que las “úlceras por presión son el resultado de una necrosis isquémica en el nivel de la piel, así como tejidos subcutáneos, comúnmente debido a la presión ejercida sobre una prominencia ósea”1. Son una complicación frecuente en pacientes inmovilizados, así como indicador de mal pronóstico del estado de salud en personas con patologías crónicas2.

Los factores de riesgo para el desarrollo de las UPP son: la disminución de la movilidad, desnutrición, bajo índice de masa corporal, disminución de la salud física que incluye factores como la oxigenación y perfusión, edad avanzada, temperatura corporal, fricción, raspado, humedad de la piel, dolor, drogas usadas, algunos tipos de dispositivos médicos, deterioro de la cognición, percepción sensorial y comorbilidades. Además, hay que agregar los factores de riesgo asistenciales como la deficiencia de personal, del conocimiento del grupo asistencial sobre la evaluación y prevención de úlceras, la calidad de la intervención y el uso de guías sobre UPP3.

Las úlceras por presión (UPP), más allá de ser un importante problema socio sanitario con trascendentes repercusiones en el deterioro de la calidad de vida de quienes las padecen, así como de sus familiares, representan una creciente carga asistencial y económica para el sistema sanitario4.

Un reciente informe de la OCDE (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos) sugiere que las LPP son una amenaza significativa para la seguridad del paciente, y su tratamiento supone un coste mucho mayor que su prevención3. Desde la perspectiva de la persona que las sufre, supone un impacto en la calidad de vida que afecta a nivel físico, social y psicológico.

En la prevención de las LPP intervienen numerosos factores, entre los que se encuentran el nivel de conocimientos y las actitudes de los profesionales sanitarios. Las LPP son evitables si se implementan los cuidados y las medidas apropiadas5.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 89 años que acude a a consulta de enfermería del centro de salud de San Pablo para hacer una revisión rutinaria de TA, glucemia y peso. Aprovechando que ha acudido a la consulta, la enfermera hace una revisión completa del plan de cuidados para pacientes diabéticos y al examinar las extremidades inferiores percibe una úlcera no diagnosticada.

El paciente refiere que lleva dos semanas con la lesión, pero no le había dado importancia. Además, presenta varias zonas con tejido cicatricial de lesiones anteriores ya resueltas y la piel muy descamada a causa de la poca hidratación. No ha hidratado las piernas como se le indicó hace 1 año cuando se cerró la última úlcera.

Presenta úlcera en la región posterior de la pierna izquierda de aproximadamente 5 cm de diámetro y 1 cm de profundidad, estadio II, con abundante tejido fibrinoso. Piel perilesional enrojecida, caliente y con bordes macerados.

Exploración física:

  • Tensión arterial: 139/75 mmHg.
  • Saturación de oxígeno: 99%.
  • Pulso: 80 lpm.
  • Temperatura: 37,7ºC.
  • Glucemia capilar: 196 mg/dl.

 

Alergias: Metamizol.

Tratamiento médico:

  • Pantoprazol 20 mg.
  • Paracetamol 1000 mg.
  • Metformina 850 mg.
  • Bisoprolol 2,5 mg.
  • Xarelto 20 mg.
  • Seguril 40 mg

 

Antecedentes médicos de interés: Diabetes mellitus tipo II, hipercolesterolemia, hipertensión, insuficiencia cardiaca congestiva.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON.

Necesidades de Virginia Henderson:

  1. Respirar normalmente: INDEPENDIENTE. Respira con normalidad, ritmo y amplitud normal. Saturación de oxígeno 99%. No fumador.
  2. Comer y beber adecuadamente: INDEPENDIENTE. Dieta de libre elección sin sal y sin azúcar. Establece horarios regulares. No toma alcohol. Ingesta adecuada de agua (1,5-2L/día). Buena tolerancia gástrica. Autónomo para preparar comida e ingerirla.
  3. Eliminar los desechos del cuerpo: INDEPENDIENTE Control de esfínteres tanto por el día como por la noche.
  4. Moverse y mantener posturas deseables: DEPENDIENTE. El paciente hace uso de andador pues comenta que le duelen mucho las rodillas y ya se ha caído en 3 ocasiones durante este año. A pesar de ello, no tiene una vida sedentaria, la paciente cuenta que suele salir a la calle, vive en un 3º piso sin ascensor.
  5. Dormir y descansar: INDEPENDIENTE. Sueño reparador. 7 horas diarias., y siesta de 1 hora después de comer.
  6. Vestirse y desvestirse: INDEPENDIENTE. No precisa ayuda. Calzado adecuado.
  7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales. DEPENDIENTE. Actualmente febrícula de 37,7ºC
  8. Mantener la higiene corporal: DEPENDIENTE. Dice que se lava por partes ya que no puede acceder a la bañera que tiene en domicilio. No acude a podólogo, se observan uñas atróficas mal cuidadas. Además, presenta úlcera grado II en extremidad inferior izquierda y ambas piernas con sequedad y descamación de la piel.
  9. Evitar los peligros en el entorno: DEPENDIENTE. Consciente y orientado. Vive en un 1er piso sin ascensor, por lo que bajar a la calle no es fácil. Ya no acude a centro de día por dicho problema. Quiere reformar el baño, pero con la paga que recibe no le llega. Tiene 1 hijo que vive fuera de España.
  10. Comunicarse con los demás para expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones: INDEPENDIENTE. Queda con su vecino para jugar a las cartas 3 veces en semana y comparten experiencias por encontrarse en una situación similar. Además, tiene una cuñada que le ayuda a hacer la compra y cocinar por lo que pasa bastante tiempo con ella.
  11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: INDEPENDIENTE. Católico no practicante.
  12. Trabajo satisfactorio: DEPENDIENTE. Jubilado desde hace 20 años. No ha encontrado ninguna afición a parte de las cartas. Paciente comenta que no sirve para nada y que incluso molesta. Viudo desde hace 5 años, no ha remontado desde la muerte de su mujer. Situación económica baja.
  13. Participar en actividades recreativas: DEPENDIENTE. Ha dejado de ir al centro de día por problemas de acceso a vivienda. Habla con su hijo por teléfono unas 3 veces al mes, tiene una vida muy ajetreada. El único momento que interacciona con otra apersona es cuando juega a las cartas con su vecino, pero últimamente estos encuentros se han visto reducidos a 1 vez a la semana.
  14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal: INDEPENDIENTE. Presenta interés por su estado de salud, ha estado curando la herida con agua y jabón y en cuanto ha visto que empeoraba ha acudido a centro de salud. Toma adecuadamente el tratamiento prescrito.

 

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC6,7,8

NANDA [00046] Deterioro de la integridad cutánea. Alteración de la epidermis y/o de la dermis r/c mala cicatrización por diabetes mellitus m/p alteración de la superficie de la piel y destrucción de las capas de ésta.

NOC [1101] – Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

DEFINICIÓN: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

DOMINIO: 2 Salud fisiológica. CLASE: L Integridad tisular.

Indicadores:

  • 110115. Lesiones cutáneas.
  • 110104. Hidratación.
  • 110111. Perfusión tisular.

 

NIC [3660] Cuidados de las heridas.

Actividades:

  • Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
  • Administrar cuidados de la úlcera cutánea, si es necesario.
  • Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.

 

NIC [3540] Prevención de úlceras por presión.

Actividades:

  • Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
  • Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día.
  • Humedecer la piel seca, intacta.
  • Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas, vitamina B y C, hierro y calorías por medio de suplementos, si es preciso.

 

NIC [3590] Vigilancia de la piel.

Actividades:

  • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje de la piel y mucosas.
  • Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones de las extremidades.

 

NANDA [00053] Aislamiento social r/c dificultad para establecer relaciones m/p incapacidad de salir a la calle por sus propios medios.

NOC [1308] Adaptación a la discapacidad física

DEFINICIÓN: Acciones personales para adaptarse a un problema funcional importante debido a una discapacidad física.

DOMINIO: 3 Salud psicosocial. CLASE: N Adaptación psicosocial.

Indicadores:

  • 130802. Verbaliza capacidad para adaptarse a la discapacidad.
  • 130804. Modifica el estilo de vida para adaptarse a la discapacidad.
  • 130812. Acepta la necesidad de asistencia física.
  • 130816. Utiliza apoyo social disponible.

 

NIC [5326] Potenciación de las aptitudes para la vida diaria.

Actividades:

  • Evaluar las habilidades y discapacidades cognitivas, psicomotoras y afectivas del paciente.
  • Enseñar al paciente a establecer prioridades y tomar decisiones.
  • Ayudar en técnicas de adaptación a las limitaciones funcionales.
  • Motivar en la petición de ayuda cuando precise.

 

NIC [5540] Aumentar los sistemas de apoyo.

Actividades:

  • Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes.
  • Fomentar las relaciones con personas que tengan los mismos intereses y metas.
  • Animar al paciente a participar en las actividades sociales y comunitarias.

 

NANDA [00168] Estilo de vida sedentario r/ c motivación insuficiente para realizar actividad física m/p incapacidad de salir de domicilio.

NOC [0005] – Tolerancia de la actividad.

DOMINIO 1: Salud funcional CLASE A: Mantenimiento de la energía.

Indicadores:

  • 000508. Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad.
  • 000511. Tolerancia al subir escaleras.
  • 000518. Facilidad para realizar las actividades de la vida diaria (AVD).

 

NIC: [0180] Manejo de la energía.

Actividades:

  • Determinar las causas de la fatiga.
  • Instruir sobre la fatiga y sus síntomas.
  • Valorar la necesidad de dispositivos de ayuda (andador, muletas…) e instruir en su utilización.
  • Ayudar a establecer metas realistas de actividades.
  • Ayudar a elegir actividades que reconstruyan la resistencia de forma gradual.

NIC [4310] Terapia de actividad.

Actividades:

  • Programar con el paciente actividades físicas y cognitivas acordes con su capacidad.
  • Determinar el compromiso del paciente con la realización de la actividad.
  • Proporcionar un refuerzo positivo en la realización de la actividad.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Huamán Candía E. Atención de enfermería en la prevención de lesiones por presión en pacientes de UCI en un hospital, Lima. 2019.
  2. Martínez Villamea S, Braña Marcos B. Prevención de las úlceras por presión en el cuidado de pacientes colocados en decúbito prono: lecciones derivadas de la crisis COVID-19. Ene [Internet]. 2021; 15(1).
  3. Flores-Lara Yovana, Rojas-Jaimes Jesús, Jurado-Rosales Jenny. Frecuencia de úlceras por presión y los factores asociados a su presentación, en pacientes de un hospital nacional de Lima, Perú. Rev Med Hered [Internet]. 2020 jul [citado 2024 Mar 05]; 31(3): 164-168. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1018-130X2020000300164&lng=es.  http://dx.doi.org/10.20453/rmh.v31i3.3805.
  4. Talens Belén Fernando, Martínez Duce Nuria. Úlceras por presión: un paso más en el cuidado y la seguridad de nuestros pacientes. Gerokomos [Internet]. 2018 [citado 2024 Mar 05]; 29 (4): 192-196. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2018000400192&lng=es.
  5. Blasco-García M Carmen, Huertas-Zurriaga Ariadna, Casanovas-Cuéllar Cristina, Janeiro-Ochoa Eva, Muñoz-Rey Pilar, Perpiñan Grogues Marina et al. Impacto de la pandemia por COVID-19 en la implantación de una guía de buenas prácticas sobre las lesiones por presión. Gerokomos [Internet]. 2023 [citado 2024 Mar 05]; 34(4): 277-281. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2023000400010&lng=es. Epub04-Mar-2024.
  6. Herdman TH, editora. NANDA Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación 2021-2023. 12ª edición. Madrid: Edit. Elsevier. 2021
  7. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM & Wagner CM. Clasificación de intervenciones de Enfermería (NIC). 7º ed. Barcelona: Elsevier 2019.
  8. Moorhead S, Swanson E, Johnson M & Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6º ed. Barcelona: Elsevier. 2019.

 

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