AUTORES
- Julia Herrero Soler. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Pedro Serrano Conde. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Sergio Castejón Pradanos. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Ana González Dios. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Ana Marín Sánchez. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Lucas Luque Anquetil. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
RESUMEN
El desafío que supone el manejo de un recién nacido pretérmino recae en la inmadurez de sus órganos y sistemas, que lo hacen vulnerable a enfermedades y a numerosos agentes externos, necesitando cuidados especiales en las Unidades de Cuidados Intensivos de Neonatología. Dentro de estas unidades, los cuidados de enfermería proporcionados constituyen un verdadero desafío para los profesionales; ya que de ellos depende en mayor parte su supervivencia.
PALABRAS CLAVE
recién nacido prematuro, recién nacido extremadamente prematuro; unidad de cuidados intensivos neonatales.
ABSTRACT
The challenge of managing a preterm newborn lies in the immaturity of their organs and systems, which makes them vulnerable to diseases and numerous external agents, requiring special care in Neonatal Intensive Care Units. Within these units, the nursing care provided constitutes a real challenge for professionals, as their survival largely depends on it.
KEY WORDS
preterm infant, extremely preterm infant, newborn intensive care unit (NICU).
INTRODUCCIÓN
Los cuidados de enfermería que se proporcionan a los neonatos de edad gestacional y peso extremadamente bajo son un verdadero reto para los profesionales. En los últimos años la tasa de supervivencia de estos recién nacidos prematuros ha ido en aumento, sin embargo, la tasa de morbilidad neonatal sigue siendo muy alta; considerándose la prematuridad como un factor de riesgo en el desarrollo de deficiencias y discapacidades, todo ello sumado a las repercusiones familiares y sociales que acarrea. (1)
Anualmente en nuestro país, nacen unos 30.000 bebés prematuros, una cifra que va en aumento y que supone en torno al 10% del total de los nacimientos.
Los partos prematuros tienen diversas etiologías. En gran parte ocurren de manera espontánea, pero otros se deben a razones médicas, como infecciones u otras complicaciones del embarazo que requieren inducción temprana del parto o parto por cesárea.
Algunas de las causas más significativas que encontramos son los embarazos múltiples, las infecciones o las afecciones crónicas como la diabetes y la hipertensión arterial. Sin embargo, a menudo la causa es desconocida.
Desde la OMS se establecen una serie de directrices para la prevención de muertes y complicaciones derivadas del parto prematuro. Y comienza con el desarrollo de un embarazo saludable, es decir, el asesoramiento sobre una dieta saludable, eliminar el consumo de tabaco y de sustancias, las mediciones fetales, el uso temprano de ultrasonidos para determinar la edad gestacional y detectar embarazos múltiples o anomalías.
El aumento de la tasa de prematuridad en los países desarrollados, pone de manifiesto la necesidad de adaptar la práctica asistencial de forma especializada a la atención de estos recién nacidos, de forma que se permita la supervivencia, el crecimiento y el desarrollo saludable de neonatos cada vez más inmaduros.(2)
La mortalidad neonatal se define como “el número de recién nacidos fallecidos antes de completar veintiocho días de vida por cada mil nacidos vivos”. Esta cifra se utiliza como indicador que expresa el nivel de desarrollo alcanzado por la atención en un determinado servicio1.
La principal causa de defunción en niños menores de cinco años a nivel mundial es la prematuridad. Existen enormes desigualdades en las tasas de supervivencia dependiendo del poder socioeconómico de cada país. En los entornos de bajo ingreso, la falta de medidas de atención viables como la lactancia materna, la aportación de calor o la atención básica para el tratamiento de infecciones y dificultades respiratorias, ocasiona el fallecimiento de la mitad de los recién nacidos vivos antes de las 32 semanas de gestación. Por el contrario, en los países de ingreso alto, la mayoría de estos neonatos sobreviven. Si nos centramos en los países de ingreso mediano, el mal uso de la tecnología causa la mayor carga de discapacidad de los prematuros que sobreviven al período neonatal3.
Si nos centramos en nuestro país, según el último informe publicado en el 2021 de “Patrones de mortalidad En España”, la tasa de mortalidad infantil se sitúa en 2,6 defunciones en menores de un año por cada 1000 nacidos vivos, una magnitud 2’1% menor a la tasa de 2020 y un 37’4% menor que en 2001. En 2001 la tasa de mortalidad neonatal fue de 1’8 defunciones por cada 1000 nacidos vivos, lo que supone una reducción del 36’2% desde el año 20014.
Los trastornos relacionados con la corta duración de la gestación y con el bajo peso al nacer, se sitúan como la tercera causa de muerte infantil en nuestro país. Sin embargo las tres cuartas partes de las defunciones podrían prevenirse con intervenciones disponibles que son costoeficaces4.
Actualmente los profesionales de enfermería se enfrentan a un número creciente de recién nacidos pretérmino, donde la supervivencia y la presencia de complicaciones son directamente proporcionales a la edad gestacional y al peso del recién nacido, lo que se traduce en un incremento de la morbilidad, estancia hospitalaria y letalidad si no se proporciona una atención adecuada8.
CLASIFICACIÓN DEL RECIÉN NACIDO:
Encontramos diferentes clasificaciones para los recién nacidos, pero la más útil tiene en cuenta la edad gestacional y el peso del recién nacido, lo que permite implementar medidas terapéuticas estratégicas y de cuidados relacionadas con el grado de inmadurez de cada uno de los neonatos1.
La valoración de la edad gestacional se realiza mediante control ecográfico o con la fecha de la última regla y de forma prenatal mediante criterios físicos y neurológicos1.
La OMS define como “prematuro o pretérmino” al recién nacido de edad gestacional menor a 37 semanas completas. A su vez, existen diferentes clasificaciones para los recién nacidos pretérmino menores de 37 semanas1:
- Prematuro moderado, entre 33 y 36 semanas de gestación.
- Muy prematuros, entre 27 y 32 semanas de gestación.
- Prematuro extremo, entre 23 7 27 semanas.
En cuanto al peso se clasifican en:
- Recién nacido de bajo peso, por debajo de los 2500g.
- Muy bajo peso, por debajo de los 1500g.
- Extremo bajo peso, menos de 1000g.
Los recién nacidos de extremadamente baja edad gestacional y extremo bajo peso representan el 0’7% de los nacimientos prematuros, sin embargo, constituyen el 20 -50% de los fallecimientos antes del primer año de vida, y requieren de decisiones éticas complejas1.
Con el paso del tiempo y gracias al avance tecnológico, el límite inferior de viabilidad de los recién nacidos ha ido bajando, pero este avance se ha frenado en un límite infranqueable que es la imposibilidad de conseguir que sobrevivan más allá de la inmadurez extrema.
En la actualidad, algunas guías aconsejan no reanimar a los bebés menores de 23 semanas de edad gestacional con un peso menor a 400 g.
Si se relaciona ambos parámetros, se clasifican en1:
- PAEG, adecuado para la edad gestacional, cuando el peso de nacimiento se encuentra entre los percentiles 10 y 90 de las curvas de crecimiento intrauterino
- BPEG, pequeños para la edad gestacional, cuando el peso está por debajo del percentil 10
- APEG, grandes para la edad gestacional, cuando el peso se encuentra sobre el percentil 90.
En el caso de las gestaciones que no han sido controladas mediante, existen una serie de test:
- Test de Usher, en el que se emplea la medición de cinco parámetros físicos del neonato, los pliegues plantares, el botón mamario y genitales, el pabellón auricular y las características del pelo.
- Test de Ballard: que valora seis criterios neurológicos que incluyen ventana cuadrada, postura, signo de la bufanda, rebote de brazo, ángulo poplíteo, talón-oreja y seis características físicas que son la presencia de lanugo, piel, ojo-oído, mamas, genitales y superficie plantar.
- Test de Dubowitz, que valora diez criterios físicos y once neurológicos.
Complicaciones:
La inmadurez funcional de los sistemas orgánicos del recién nacido, es la responsable de la mayoría de las complicaciones. La patología prevalente del neonato se deriva del binomio inmadurez-hipoxia, acortamiento gestacional y la ineficacia de la adaptación respiratoria postnatal tras la supresión de la oxigenación transplacentaria2.
Patología respiratoria:
La inmadurez neurológica central, la debilidad de la musculatura respiratoria, unido al escaso desarrollo alveolar, el déficit de producción de surfactante y el aumento del grosor de la membrana alveolocapilar son algunos de los factores que comprometen en mayor medida la función respiratoria del recién nacido pretérmino2.
La patología respiratoria encabeza las causas de morbimortalidad en el pretérmino; algunas de las patologías más comunes son el distrés respiratorio por la deficiencia de surfactante o la membrana hialina, seguida de las apneas y de la displasia broncopulmonar2.
Como tratamiento se emplean corticoides prenatales o el uso de surfactante exógeno, lo que ha demostrado una alta eficacia, cambiando el pronóstico de muchos neonatos. El uso de cafeína en el tratamiento de las apneas ha demostrado también ser eficaz, además de reducir la tasa de broncodisplasia y reducir las secuelas en el desarrollo neurológico2.
Patología neurológica:
El Sistema Nervioso Central tiene un desarrollo y madurez fija, con poca capacidad de adaptación postnatal, se caracteriza por la fragilidad de la estructura vascular3.
Los cambios tensionales y de osmolaridad, y la hipoxia hacen que sea muy susceptible a hemorragias, por ejemplo hemorragia intraventricular o de forma más grave el infarto hemorrágico. La hipoxia puede causar también daño en la sustancia blanca, aunque la incidencia es menor que en la hemorragia2.
El aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, aumenta la probabilidad de sufrir kernicterus con cifras de bilirrubinemia relativamente bajas2.
Patología oftalmológica:
La etiología de la retinopatía en el pretérmino reside en la detención de la vascularización de la retina que produce el nacimiento y la angiogénesis desordenada de neovasos. Los pretérmino forman parte de la población de riesgo por el posible daño de las áreas visuales centrales y alteraciones en la refracción. (2)
Aunque la tasa de retinopatía en el pretérmino es inversamente proporcional a la edad gestacional en el nacimiento. (2)
Patología Cardiovascular:
La incapacidad del sistema nervioso de mantener el adecuado tono vascular, u otros factores como la sepsis o la disfunción cardiaca, suelen ser la causa de la hipotensión arterial precoz, que además es más frecuente cuanto menor es el peso2.
Se establece que la tensión arterial media debe de ser superior o igual a la edad gestacional, como norma general2.
Otra patología cardiovascular es la persistencia del ductus arterioso como consecuencia de la insensibilidad al aumento de la oxigenación y al descenso precoz de la tensión pulmonar que hace que el shunt izquierda derecha se establezca muy rápido2.
Patología gastrointestinal
En la semana 32 -34 se completa la maduración del reflejo de succión deglución, sumado a la pequeña capacidad del estómago del prematuro impiden la correcta alimentación oral del prematuro. Además, hay trastornos de tolerancia, reflujo gastroesofágico y evacuación lenta2.
El uso de sonda nasogástrica es altamente eficaz para conseguir una adecuada alimentación de los grandes prematuros2.
Los pilares en el desarrollo del neonato son el uso de alimentación trófica precoz y si es necesario el uso de nutrición parenteral, o el uso de leche materna fortificada. Gran parte de los recién nacidos toleran la leche materna, que le proporciona factores inmunológicos y nutricionales que no se encuentran en la leche de fórmula. Sin embargo, el escaso contenido de fósforo, calcio y proteínas de la leche materna obliga a usar fortificantes para cubrir las necesidades de los recién nacidos de muy bajo peso2.
La enterocolitis necrotizante es otra patología prevalente, y la prematuridad es el factor de riesgo individual más importante y en cuya patogenia se mezclan factores madurativos, vasculares, hipoxémicos e infecciosos. La gravedad de la patología pone de manifiesto lo necesario que es su tratamiento y diagnóstico precoz2.
Sistema inmunológico:
El prematuro presenta un sistema inmune incompetente. Tenemos que tener en cuenta que las manipulaciones y los procedimientos invasivos que necesita hacen que la posibilidad de adquirir una infección sea alta. La inmunidad específica o general es ineficaz y sumado a la vulnerabilidad de los sistemas barrera como la piel y mucosas hacen al pretérmino muy susceptible a las infecciones2.
Esta inmadurez hace que la infección sea sinónimo de sepsis, con focos que pueden comprometer severamente el pronóstico2.
Metabolismo:
El metabolismo basal bajo con escasa producción de calor, una baja reserva de grasa corporal, un aumento de la superficie cutánea y el deficiente control vasomotor afecta a la termorregulación. Y condicionan una conducta con tendencia a la hipotermia2.
Además, la superficie del recién nacido es excepcionalmente grande en relación con su masa corporal, por lo que cuando son expuestos a temperaturas inferiores a las del ambiente térmico neutro, la pérdida de calor se produce con rapidez y les resulta difícil mantener su temperatura corporal2.
CONCLUSIONES
Los cuidados de enfermería en los recién nacidos prematuros son fundamentales para garantizar su supervivencia y desarrollo óptimo. Estos bebés, debido a su inmadurez fisiológica, requieren una atención especializada que abarca desde la monitorización constante de sus signos vitales, el apoyo de la regulación de la temperatura corporal, la administración de nutrición adecuada y la prevención de infecciones.
La enfermería neonatología desempeña un papel esencial en la atención integral de los prematuros, combinando habilidades técnicas y un enfoque humanizado para asegurar su mejoría y crecimiento saludable.
BIBLIOGRAFÍA
- Egan MF. El ABC del cuidado de enfermería en los bebés prematuros extremos. Revista Enfermería Neonatal. (No 1):5.
- Rellan Rodríguez S, García de Ribera C, Aragón García MP. El recién nacido prermaturo. Protocolos Diagnósticos Terapéuticos de la AEP: Neonatología [Internet].
- Nacimientos prematuros [Internet]. Organización Mundial de la Salud. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/preterm-birth#:~:text=Se%20considera%20prematuro%20un%20beb%C3%A9,de%2028%20a%2032%20semanas)
- Ministerio de S. Patrones de Mortalidad en España, 2021 [Internet]. Ministerio de Sanidad; 2024. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/estadEstudios/estadisticas/estadisticas/estMinisterio/mortalidad/docs/Patrones_mortalidad_Esp_2021.pdf
- Mata Méndez M, Elba Salazazr Barajas M, Herrera Pérez LR. Cuidado enfermero en el recién nacido prematuro.
