AUTORES
- Teresa Lanzuela Benedicto. Neumología. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
- Marta Miranda Hernandez. Neumología. Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud. Barbastro. España.
- Andres Millaruelo Rami. Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
- Javier Martinez Nivela. Enfermeria. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
- Lucia Lopez Vergara. Neumología. Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud. Barbastro. España.
- David Guallar Garcia. Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
RESUMEN
Las bronquiectasias no debidas a fibrosis quística representan la tercera enfermedad inflamatoria respiratoria por detrás de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el asma y en muchas ocasiones coexistiendo con ellas ya que hasta un 70% de los pacientes con diagnóstico de EPOC e infecciones respiratorias de repetición presentan bronquiectasias.
El abordaje de las bronquiectasias debe de realizarse de una forma global y llevado a cabo por un grupo multidisciplinar, teniendo en cuenta aspectos como la etiología de las mismas, la presencia de comorbilidades, la obstrucción bronquial al flujo aéreo o la inflamación bronquial. El tratamiento se basará en el entrenamiento muscular, técnicas para el manejo de secreciones, aspectos nutricionales, profilaxis antibiótica.
La infección bronquial crónica está asociada a un peor pronóstico de la enfermedad, es por ello que los esfuerzos en los últimos años se centran en disminuir al máximo la carga bacteriana para frenar el deterioro de la función respiratoria y mejorar la calidad de vida de los pacientes con bronquiectasias.
PALABRAS CLAVE
Bronquiectasias, infección bronquial crónica, antibioterapia.
ABSTRACT
Bronchiectasis not due to cystic fibrosis represents the third inflammatory respiratory disease after chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and asthma, and often coexists with them, since up to 70% of patients diagnosed with COPD and respiratory infections repeat bronchiectasis.
The approach to bronchiectasis must be carried out globally and carried out by a multidisciplinary group, taking into account aspects such as their etiology, the presence of comorbidities, bronchial airflow obstruction or bronchial inflammation. The treatment will be based on muscle training, secretion management techniques, nutritional aspects, antibiotic prophylaxis….
Chronic bronchial infection is associated with a worse prognosis of the disease, which is why efforts in recent years have focused on minimizing the bacterial load to stop the deterioration of respiratory function and improve the quality of life of patients. with bronchiectasis.
KEY WORDS
Bronchiectasis, chronic bronchial infection, antibiotic therapy.
DESARROLLO DEL TEMA
Las bronquiectasias son una enfermedad bronquial inflamatoria crónica con inflamación irreversible de la luz bronquial, que puede producirse por diferentes causas. Clínicamente pueden presentarse con tos y expectoración crónica, así como agudizaciones recurrentes de perfil infeccioso. Pueden cursar con infección bronquial crónica y un declive progresivo de la función pulmonar, todo lo cual puede derivar en un deterioro de la calidad de vida y un incremento de la morbimortalidad1.
Se trata de una patología cuya prevalencia se encuentra en aumento sobre todo debido al aumento de la disponibilidad de pruebas diagnósticas como la tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) que permite detectar bronquiectasias de muy pequeño tamaño, el aumento de la esperanza de vida y la cronicidad de enfermedades como el asma o la EPOC muy relacionadas con las bronquiectasias.
En cuanto al aspecto microbiológico que es en el que nos centramos en este trabajo, en primer lugar tendremos en cuenta definiciones clave:
- Infección inicial: se trata del primer cultivo de esputo positivo para microorganismos potencialmente patógenos, no suele presentar clínica asociada.
- Infección intermitente: presencia de cultivos positivos y negativos para un mismo microorganismo potencialmente patógeno en muestras separadas al menos un mes entre sí. Suele indicar infección bronquial crónica pero con una densidad bacteriana no siempre detectable en el cultivo de esputo.
- Infección crónica: detección de tres cultivos positivos consecutivos para un mismo microorganismo potencialmente patógeno separados al menos un mes entre sí y en presencia de clínica acompañante, que suele consistir en tos con expectoración purulenta y clínica sistémica acompañante como astenia, febrícula o pérdida de peso.
Los microorganismos potencialmente patógenos (MPP) más frecuentemente aislados en la infección bronquial de bronquiectasias son H. influenzae, P. aeruginosa, M. catarrhalis, S. pneuminae y S. aureus. Gracias a los avances en las técnicas microbiológicas se ha logrado aumentar el aislamiento de otras bacterias como Stenotrophomona maltophila, Nocardia, Hongos y micobacterias no tuberculosas.
La infección crónica por P. aeruginosa está relacionada con un mayor número y gravedad de las agudizaciones, un peor pronóstico de la enfermedad y en consecuencia una peor calidad de vida de los pacientes. Es por ello que se recomienda intentar su erradicación con tratamiento antibiótico dirigido.
Se considera erradicada la infección bronquial cuando se recogen al menos 3 muestras negativas al menos dos semanas después de haber finalizado el tratamiento antibiótico, separadas entre sí durante 1 mes y durante 6 meses.
Para la monitorización de la infección bronquial en bronquiectasias se deben solicitar cultivos de esputo de forma rutinaria que deben incluir MPP, micobacterias y hongos. Al menos se debe de solicitar un cultivo de esputo al año en pacientes clínicamente estables y siempre que haya una agudización con cambio en la cantidad o aspecto de la expectoración, antes de iniciar antibioterapia.
La validación de las muestras de esputo se realiza siguiendo los criterios de Murray y Washington, eliminando aquellas muestras que puedan estar contaminadas, se incluirán únicamente aquellos esputos con >25 leucocitos y <10 células epiteliales (Grupos 4 y 5 de Murray). La muestra debe ser procesada antes del transcurso de 6 horas desde su recogida y de no poder ser así, debe de guardarse en la nevera durante un máximo de 24 horas.
El tratamiento antibiótico de la infección bronquial crónica busca disminuir la densidad bacteriana para romper el círculo patogénico infección-inflamación de la vía aérea disminuyendo ambas.
Dada la repercusión clínica y funcional de la infección por P. aeruginosa, está indicado el tratamiento antibiótico erradicador desde el primer cultivo de esputo positivo, para el resto de MPP la indicación de tratamiento antibiótico en la primoinfección debe individualizarse en función del MPP y de la clínica que presente el paciente.
En la infección bronquial crónica, gracias a su alta efectividad y seguridad con mínimos efectos secundarios sistémicos y menor tasa de resistencias se recomienda utilización de antibioterapia inhalada mejor que antibioterapia sistémica.
Se recomienda antibioterapia prolongada en todos los pacientes con infección bronquial crónica por P. aeruginosa y en aquellos con infección bronquial crónica por otros MPP que presenten dos o más agudizaciones con aumento de tos y expectoración purulenta o un ingreso hospitalario a causa de clínica respiratoria
El tratamiento antibiótico de la primoinfección por P. aeruginosa se realizará con Ciprofloxacino 750 mg /12 horas vía oral durante 3 semanas. En caso de alergia o de intolerancia a Ciprofloxacino, se utilizará antibioterapia inhalada con Aztreonam o Colistemetato de sodio durante 3 meses. La primoinfección por otros MPP se tratará con antibioterapia oral según antibiograma.
La antibioterapia inhalada para el tratamiento de infección bronquial crónica debe indicarse durante un período mínimo de 3 meses y se realizará con Aztreonam a dosis de 75 mg 3 veces al día en ciclos de 28 días de tratamiento seguidos de 28 días de descanso, Ciprofloxacino, Colistimetato a dosis de entre 0.5 y 2 millones de Unidades internacionales 2 veces al día, Gentamicina a dosis de 80 mg 2 veces al día o Tobramicina a dosis de 300 mg 2 veces al día en ciclos de 28 días de tratamiento seguidos de 28 días de descanso.
El principal efecto secundario de los antibióticos inhalados es el broncoespasmo y la tos por lo que es fundamental realizar una adecuada educación al paciente sobre la forma de administrar el tratamiento, para ello, la primera dosis se realizará de forma supervisada en el hospital. La forma correcta de realizar el tratamiento es, administrar en primer lugar tratamiento broncodilatador inhalado de acción rápida, administración de tratamiento mucolítico, realizar ejercicios de fisioterapia respiratoria y por último administrar antibiótico inhalado. En caso de que el paciente se encuentre en tratamiento con broncodilatadores de acción prolongada, éstos deberán administrarse tras el tratamiento antibiótico.
Ninguno de los regímenes terapéuticos inhalados ha demostrado superioridad frente a los demás, si además del tratamiento inhalado persiste un mal control de síntomas o presencia de agudizaciones, debería asociarse antibioterapia oral o intravenosa cuando haya agudizaciones o de forma programada en ciclos cada 1-2 meses. La elección del antibiótico inhalado ha de realizarse según el MPP y no teniendo en cuenta el antibiograma
El tratamiento inhalado se pautará de forma indefinida valorando riesgo/beneficio, ya que muchos pacientes empeoran clínicamente con la suspensión del tratamiento antibiótico. Además, deberemos de monitorizar la respuesta mediante la realización periódica de cultivos de esputo y valorando las características del esputo (cantidad y purulencia) y número de agudizaciones respiratorias.
BIBLIOGRAFÍA
- Martínez-García, M.A. et al. Manual de Neumología y Cirugía Torácica 4ª edición. Sección V. Cap.35. Bronquiectasias. 2019.
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- Martinez-Garcia MA, et al. The multiple faces in non-cystic fibrosis bronchiectasis. A cluster analysis approach. Ann Am Thorac Soc. 2016;13:1468–75.
