El trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos. Artículo monográfico

AUTORES

1. Julia Herrero Soler. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Pedro Serrano Conde. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. Sergio Castejón Pradanos. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. Ana González Dios. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Ana Marín Sánchez. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Lucas Luque Anquetil. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

El documento es un artículo monográfico que aborda los cuidados de enfermería en el trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos. Destaca cómo, en la segunda mitad del siglo XX, este tipo de trasplante ha evolucionado de ser un tratamiento de alto riesgo a una terapia curativa para diversas enfermedades hematológicas, oncológicas, hereditarias e inmunológicas. Se describe el sistema hematopoyético, la definición y tipos de trasplantes, las fases del proceso (desde el acondicionamiento hasta el postrasplante), y las complicaciones potenciales. Finalmente, se subraya la importancia del rol de la enfermería en todas las etapas del trasplante, tanto en la gestión de complicaciones como en el apoyo integral al paciente y su familia.

PALABRAS CLAVE

trasplante, progenitores hematopoyéticos, cuidados, enfermería.

ABSTRACT

The document is a monographic article that discusses nursing care in autologous hematopoietic stem cell transplantation. It highlights how, in the second half of the 20th century, this type of transplantation has evolved from a high-risk treatment to a curative therapy for various hematological, oncological, hereditary, and immunological diseases. The article describes the hematopoietic system, the definition and types of transplants, the phases of the process (from conditioning to post-transplant), and potential complications. Finally, it emphasizes the importance of the nursing role in all stages of the transplant, both in managing complications and in providing comprehensive support to the patient and their family.

KEY WORDS

Transplant, hematopoietic progenitors, nursing care.

DESARROLLO DEL TEMA

En la segunda mitad del siglo XX el trasplante de progenitores hematopoyéticos ha pasado de ser un tratamiento desesperado con una alta incidencia de complicaciones que implicaba una elevada mortalidad, a ser un tratamiento curativo para miles de pacientes con neoplasias hematológicas y otras enfermedades¹.

Se han ampliado los conocimientos sobre las células madre hematopoyéticas, la sangre periférica ha sustituido a la médula ósea como fuente de progenitores. La sangre del cordón se ha establecido como fuente viable de progenitores, la realización de trasplantes no emparentados es una realidad para muchos pacientes¹.

Los regímenes de acondicionamiento y la introducción de los regímenes no mieloablativos han disminuido las recaídas. Las nuevas técnicas diagnósticas y los nuevos tratamientos antimicrobianos han disminuido las complicaciones infecciosas y su mortalidad¹.

Que son las células madre o progenitores hematopoyéticos

El sistema hematopoyético es un órgano líquido, formado por una jerarquía de células, que tienen la capacidad de regenerar las células de origen linfoide y mieloide del organismo¹.

Todos los tipos de células sanguíneas proceden de las células madre hematopoyéticas, lo que hace especiales a las células madre de las demás es la capacidad que tienen para autorrenovarse, es decir, generar células idénticas a la original mediante la división².

En condiciones normales, el tejido hematopoyético de las personas adultas es la médula ósea roja. En el periodo de desarrollo fetal, en la infancia y en la adolescencia, la médula ósea roja se encuentra en todos los huesos, mientras que en los adultos se localiza en los huesos ilíacos, las vértebras, las costillas y el esternón. Además en los adultos ante un proceso patológico que condiciona la hemtopoyesis a nivel óseo, el bazo y el hígado pueden asumir parcialmente las funciones hematopoyéticas de la médula².

Una vez que algunas de las células sanguíneas maduran estas abandonan la médula ósea y entran al torrente sanguíneo, por donde circulan de forma continua entre los distintos sitios hematopoyéticos activos^2.. Tradicionalmente se ha denominado a este proceso trasplante de médula ósea porque las células madre se obtenían siempre de dicha médula, pero en la actualidad, en la mayor parte de casos se extraen de la sangre periférica, y en ocasiones del cordón umbilical y del hígado fetal².

Definición de trasplante de progenitores hematopoyéticos:

El trasplante de progenitores hematopoyéticos es una técnica terapéutica utilizada en el tratamiento de enfermedades hematológicas, oncológicas, hereditarias e inmunológicas. El tratamiento consiste en la infusión intravenosa de progenitores hematopoyéticos con el objetivo de restablecer la función medular y la función inmunológica del paciente. ³

Esta técnica se emplea cuando la función de la médula ósea está disminuida, ya sea por una enfermedad que le afecta directamente o como resultado de tratamientos de quimio y radioterapia, que requieren la reinfusión de células madre para recuperar las funciones hematopoyéticas³.

Indicaciones del trasplante

Este tipo de trasplante está indicado en una serie de enfermedades congénitas o adquiridas, malignas o no. El tipo y estadio de la enfermedad, la edad, el estado general del paciente y la posibilidad de un donante son algunos de los factores que van a determinar el tipo de trasplante que se va a realizar y las posibilidades de supervivencia³.

• Enfermedades congénitas:
  • Aplasia medular, drepanocitosis, enfermedad granulomatosa crónica, eritoblatopenia de Blackfan-Diamond, inmunodeficiencia congénita combinada, neutropenia de Kostmann, Síndrome de Wiskott-Aldrich, talasemia mayor, tesaurismosis, osteoporosis juvenil.
• Enfermedades adquiridas
  • Neoplásica: amiloidosis, enfermedad de Hodgkin, histiocitosis, leucemia linfática crónica, leucemia mieloide crónica, leucemias agudas, linfoma no Hodgkin, mieloma múltiple, síndromes mielodisplásicos, tumores sólidos.
  • No neoplásica: enfermedades autoinmunes, hemoglobinuria paroxística nocturna, aplasia medular grave

Tipos de trasplante:

El trasplante hematopoyético exige como requisito imprescindible la obtención de células progenitoras que puedan regenerar la función medular tras ser trasplantadas en un paciente al que se ha suprimido su médula ósea. Los trasplantes se pueden clasificar en varios tipos en función del donante y según la fuente de la célula progenitora¹.

Según el donante se clasifican en:

• Trasplante autólogo, que consiste en extraer y conservar células progenitoras del propio paciente, que tras someterlas a un proceso de erradicación de la enfermedad se le reinfunden al paciente. Como inconvenientes este tipo de trasplante tiene el riesgo de que se reinfundan células tumorales contaminantes, además de que no es posible emplearlo en patologías primarias de la médula ósea¹.
• Trasplante singénico, realizado entre hermanos gemelos univitelinos, con una identidad antigénica total, por lo que no existirán problemas inmunológicos, ni rechazo ni enfermedad injerto contra huésped. Sin embargo, presenta como desventaja la baja frecuencia de que un paciente tenga un hermano gemelo univitelino¹.
• Trasplante alogénico, se realiza entre individuos con diferencias génicas aunque se busca que tengan la mayor identidad en los antígenos del sistema HLA. Dentro de este tipo de trasplante existen varios tipos¹.
  • Hermanos HLA idénticos, con total identidad en los HLA de clase I y clase II.
  • Hermanos u otros familiares no totalmente idénticos, con disparidad en uno o dos locus.
  • Donantes haploidénticos, comparten un haplotipo de HLA con el paciente, normalmente son el padre o la madre. Por el riesgo de enfermedad injerto contra huésped, es necesario realizar de manera profiláctica la depleción de linfocitos T.
  • Donantes no emparentados, presentan mayor riesgo de complicaciones; los donantes sin ser obtenidos a través de diversos registros internacionales de donantes de médula ósea.

Según la fuente de progenitores se clasifica en:

• Médula ósea. Es la fuente original de células progenitoras, aunque se está sustituyendo progresivamente al ser sustituida por la obtención de progenitores a partir de sangre periférica.¹
• Sangre periférica. En condiciones normales, en la sangre periférica se puede encontrar una mínima cantidad de células madre hematopoyéticas circulantes, que además aumenta durante la fase de recuperación de la aplasia inducida o bien por agentes quimioterápicos o la administración de factores de crecimiento hematopoyético¹.
• Cordón umbilical. La sangre del cordón umbilical es rica en progenitores hematopoyéticos, sin embargo su volumen es limitado, como consecuencia el número total de células madre es pequeño y la recuperación inmunohematológica lenta¹.

Fases del trasplante:

El ingreso del paciente se realiza de 15 a 20 días antes de la fecha del trasplante, con el objetivo de realizar la evaluación pretrasplante al donante y al receptor. Una vez decidido el día de trasplante e ingreso del paciente se coordinan los servicios del hospital para la limpieza del área física, dotación de equipos, material, medicamentos y ropa estéril⁴.

Ingreso:

En esta etapa, los profesionales de enfermería se harán responsables de informar a los pacientes y sus familiares sobre las normas del servicio y las condiciones durante el ingreso. Informará de cómo se llevará a cabo el procedimiento y otros cuidados encaminados fundamentalmente a la prevención⁴. Además será la encargada de mantener el control de los signos vitales, diuresis, peso … con el objetivo de detectar posibles alteraciones en el estado del paciente⁴.

Acondicionamiento:

Tiene como objetivo la supresión del sistema inmunológico sin producir toxicidad para eliminar poblaciones celulares no deseadas, crear un espacio medular para la proliferación de las células trasplantadas y facilitar su implante⁴.

En esta fase los cuidados de enfermería se centrarán en el manejo sintomático de los efectos secundarios de la mielosupresión tales como náuseas, vómitos, convulsiones, diarreas, mucositis; el seguimiento de las indicaciones médicas y la prevención de complicaciones y el mantenimiento de la comodidad del paciente⁴.

Además la administración de los factores estimuladores de colonias, puede generar otra serie de efectos secundarios como dolor lumbar, dolor muscular y óseo, cefalea, malestar general, hipotensión, fiebre, erupción, náuseas… que tendremos que controlar y registrar cualquier tipo de reacción adversa⁴.

Infusión de las células hematopoyéticas, el día 0:

Se considera como día 0 al día de la infusión de las células hematopoyéticas. La preparación física de la habitación del paciente y la atención integral de enfermería es fundamental⁴.

La enfermera se encargará de la monitorización de constantes del paciente y de la premedicación antes de la infusión para la prevención de reacciones hemolíticas o transfusionales. Es importante también tener en cuenta la sobrecarga de líquidos y si es necesario valorar la administración de diuréticos⁴.

Postinfusión:

Esta etapa comprende alrededor de los 30 días posteriores a la infusión. Aquí es fundamental la detección de complicaciones relacionadas con el periodo de aplasia. Se mantiene el aislamiento estricto del paciente y con el fin de detectar cualquier complicación se realiza medición de constantes cada cuatro horas, y se pesa al paciente cada 12, con el objetivo de detectar fluctuaciones⁴. Se plantea que la infusión ha ido de forma correcta cuando el recuento de neutrófilos es de 500 x m³ durante tres días seguidos⁴.

Debido a lo prolongada que es esta etapa, el paciente es susceptible de contraer infecciones, así como presentar manifestaciones hemorrágicas y por tal motivo deberá guardar reposo absoluto hasta que logre un incremento de plaquetas. Es fundamental en esta etapa la manipulación mínima del paciente pero una vigilancia estrecha⁴.

Fase de egreso:

Es la fase de preparación del paciente los días previos al alta, se insistirá en la importancia de no tener ni mascotas ni plantas en casa, se ofrecerán recomendaciones dietéticas y se les enseñará a detectar signos de alarma que puedan indicar infección y si es así acudir inmediatamente al hospital⁴.

COMPLICACIONES:

Las complicaciones pueden ser variadas y van a depender de diversos factores como¹:

• Tipo de trasplante, tiene más complicaciones el alotrasplante que el autotrasplante.
• Enfermedad de base, las enfermedades neoplásicas generan más complicaciones.
• Situación de la enfermedad.
• Tratamiento de acondicionamiento, según intensidad y esquemas.
• Edad y condición física del paciente.

Por norma general, las complicaciones se clasifican dependiendo el periodo de presentación¹:

• Fase de acondicionamiento y aplasia, dura en torno a tres semanas, y las complicaciones derivan directamente del tratamiento de acondicionamiento y la aplasia.
• Fase postrasplante inmediata, es el periodo comprendido entre la recuperación de la función medular y los tres meses posteriores al trasplante; y se dividen en infecciones o enfermedad injerto contra huésped.
• Fase tardía, engloba los 3 meses postrasplante que es cuando se restituye la función medular.

A continuación, se indican las más características:

• Infecciosas: La inmunosupresión producida por la quimioterapia a altas dosis facilita el desarrollo de procesos infecciosos de diversos orígenes, respiratorio, intestinal, rectal… ocasionadas por numerosos microorganismos³.
• Hematológicas: Puede presentar trombocitopenia como consecuencia de la aplasia, que generará manifestaciones como sangrado, petequias, equimosis, epixtasis, anemia y leucopenia³.
• Musculoesqueléticas: Dolor muscular e inflamación de la mucosa oral³.
• Nutricionales: Puede presentar desnutrición e hipoalbuminemia secundaria a la disminución de la ingesta³.
• Hidroelectrolíticas: Como consecuencia de la diarrea y el vómito³.
• Otras: Alteraciones renales como necrosis tubular aguda, isquemia renal transitoria o prolongada; hepáticas como enfermedad veno-oclusiva hepática; dermatológicas, oculares, sexuales, pulmonares y en menor incidencia rechazo del trasplante³.

CONCLUSIÓN

El papel de la enfermera en el proceso de trasplante de progenitores hematopoyéticos es crucial para el éxito del tratamiento y la recuperación del paciente. Las enfermeras no solo brindan cuidados especializados durante todas las fases del trasplante, desde la preparación hasta el seguimiento postoperatorio, sino que también desempeñan un rol vital en la educación y el apoyo emocional del paciente y su familia. Su capacidad para manejar complicaciones, monitorear signos vitales, administrar medicamentos y mantener una comunicación efectiva con el equipo multidisciplinario asegura que el trasplante se realice de manera segura y eficiente, optimizando los resultados y mejorando la calidad de vida del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Empendium. Manual MIBE: Tratado de Medicina Interna. Empendium [Internet]. [Accedido el: 19 de agosto de 2024]. Disponible en: https://empendium.com/manualmibe/tratado/chapter/B76.VI.A.1.
3. Gutiérrez Reyes E. Cuidados de enfermería en el trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos [Internet]. La Laguna: Universidad de La Laguna; 2015 [cited 2024 Aug 19]. Available from: /mnt/data/Cuidados+de+enfermeria+en+el+trasplante+autologo+de+progenitores+hematopoyeticos.pdf
4. Martell Martorell Librada, Leiva Perdomo Yanitza, Suárez Escalona Elio Álvaro. Atención de enfermería en el trasplante de progenitores hematopoyéticos. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter  [Internet]. 2017  Dic [citado  2024  Ago  20] ;  33( 4 ): 25-34. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-02892017000400004&lng=es.