El tratamiento de la tortícolis congénita del recién nacido a través de la fisioterapia. Revisión bibliográfica.

AUTORES

1. Eva Leticia Trujillo Maldonado. Fisioterapeuta, Servicio Público de Salud de Andalucía. Hospital infanta Elena–Huelva.
2. Rubén Velasco Redondo. Fisioterapeuta, Servicio Público de Salud de Castilla la Mancha. Hospital Universitario de Guadalajara.
3. Juan José Vallejo Maldonado. Fisioterapeuta, Servicio Público de Salud de Andalucía. Distrito Sanitario de Poniente–Almería.

RESUMEN

Concepto: El torticolis muscular congénita es una contractura del músculo esternocleidomastoideo (ECM), que produce una desviación de la oreja hacia el lado afectado y una rotación de la barbilla hacia el lado contralateral.

Introducción: La TMC, tiene una causa dudosa pese a disponerse de distintas teorías al respecto, con una incidencia 0,4-3,9% de los nacimientos, es la tercera patología pediátrica más frecuente, caracterizándose por una cabeza permanentemente en inclinación homolateral y rotación contralateral, pudiéndose diagnosticar mediante examen físico y la realización de distintas pruebas complementarias, su tratamiento se aborda desde un punto de vista conservador (farmacológico y fisioterápico) o/y quirúrgico, obteniéndose a través de terapias conservadoras, un alto porcentaje de resolución del proceso (95%).

Objetivo: Realización de una búsqueda de la evidencia científica más actual acerca de los tratamientos fisioterapéuticos que han demostrado un mayor éxito en la corrección de esta alteración, describiendo la eficacia y los beneficios que estos aportan.

Material y Método: Realización de búsquedas en distintas bases de datos, con determinados criterios de inclusión y exclusión.

Resultados/Discusión: En la actualidad se emplean tratamientos de distinta índole para tratar esta patología, siendo las terapias farmacológicas, fisioterápicas y quirúrgicas las más utilizadas. Dentro de las de índole fisioterápico se dispone de un importante número de técnicas y procedimientos para su abordaje.

Conclusiones: Según la bibliografía consultada existe una amplia evidencia científica de que La fisioterapia tiene una alta eficacia en el tratamiento de la TMC, siendo el actual tratamiento de elección el rehabilitador, terapia que ha de ser de inicio precoz y adaptada a cada paciente, a través de la utilización de forma individualizada o conjunta de distintos tratamientos fisioterapéuticos.

PALABRAS CLAVE

Tortícolis, muscular, recién nacido, congénita, fisioterapia, rehabilitación, plagiocefalia, craneosinostosis.

ABSTRACT

Concept: Congenital muscular torticollis is a contracture of the sternocleidomastoid muscle (SCM), which produces a deviation of the ear towards the affected side and a rotation of the chin towards the contralateral side.

Introduction: CMT has a doubtful cause despite the availability of different theories in this regard, with an incidence of 0.4-3.9% of births, it is the third most frequent pediatric pathology, characterized by a head permanently tilted ipsilaterally and contralateral rotation, being able to diagnose by physical examination and carrying out different complementary tests, its treatment is approached from a conservative (pharmacological and physiotherapeutic) or/and surgical point of view, obtaining through conservative therapies, a high percentage of resolution of the process (95%).

Objective: Carrying out a search for the most current scientific evidence about the physiotherapeutic treatments that have shown greater success in correcting this alteration, describing the efficacy and benefits that they provide.

Material and Method: Performing searches in different databases, with certain inclusion and exclusion criteria.

Results/Discussion: At present, different types of treatments are used to treat this pathology, with pharmacological, physiotherapeutic and surgical therapies being the most widely used. Within those of a physiotherapeutic nature, a significant number of techniques and procedures are available for their approach.

Conclusions: According to the bibliography consulted, there is ample scientific evidence that physiotherapy has a high efficacy in the treatment of TMC, being the current treatment of choice the rehabilitator, therapy that must be started early and adapted to each patient, to through the individualized or joint use of different physiotherapeutic treatments.

KEY WORDS

Torticollis, muscular, newborn, born, congenital, physiotherapy, rehabilitation, plagiocephaly, craniosynostosis.

INTRODUCCIÓN

El tortícolis muscular congénita o cuello torcido (tortum collum), de origen italiano «torti colli», puede definirse como una contractura del músculo esternocleidomastoideo (ECM), que produce una desviación de la oreja hacia el lado afectado y rotación de la barbilla hacia el lado contralateral; es un problema musculoesquelético que se manifiesta después del nacimiento por un acortamiento y engrosamiento del músculo esternocleidomastoideo, que limita la movilidad del cuello.

Etiología: La causa exacta de este proceso sigue siendo dudosa. La hipótesis más extendida es la de un desgarro traumático durante el parto que produciría un hematoma muscular que acabaría dando paso a la formación de un tejido fibroso. Según distintos autores la etiología respondería a dos tipos de causas: Causas musculares (Teoría traumática de Strohmeye. Teoría vascular. Teoría mecánica. Otras hipótesis) o causas no musculares (Malformación cervical ósea como en el Síndrome de Kippel-Feil. Subluxación de una vértebra cervical o hernia discal. Postural por plexo braquial obstétrico y fractura de clavícula. Patología del SNC. Paresia del músculo extraocular)^1,2,5.

Epidemiología: La tortícolis muscular congénita es la tercera patología pediátrica más frecuente, variando su incidencia del 0,4-3,9% de los nacimientos, siendo más frecuente en varones. En un porcentaje que oscila entre 6-23,3% de los casos, según distintos autores consultados, aparece junto con otras alteraciones asociadas entre las que caben destacar: Luxación congénita de caderas en el 6-23%, plagiocefalia o asimetría facial en el 28,5%, la luxación de la cadera en el 2,2% de los casos, fractura de clavícula en el 4,4% de los casos y en igual porcentaje, 4,4%, con deformidades podálicas.

Recuerdo anatómico: El músculo ECM consta de dos partes, un extremo esternal (A), cuyo origen se encuentra en el manubrio esternal, y un extremo clavicular (B), que nace del tercio medio de la clavícula; ambos extremos se insertan en la apófisis mastoides del hueso temporal y en la línea nucal superior del hueso occipital. A nivel unilateral la función del ECM consiste en inclinar la cabeza hacia el mismo lado y rotarla hacia el lado contrario, si se contrae de forma bilateral su función será entonces extender la cabeza y funcionar como músculo accesorio en la respiración siempre y cuando la cabeza se encuentre fija. La inervación del mismo se efectúa a través de dos ramas, una rama motora que controla el nervio accesorio (NC IX) y una rama sensitiva y propioceptiva controlada por el plexo cervical (C2, C3)^3,6.

Síntomas: Los síntomas fundamentales con los que se manifiesta esta alteración son: Cabeza permanentemente en inclinación homolateral y rotación contralateral, pliegue cutáneo en la base del cuello del lado de la lesión con piel enrojecida, plagiocefalia asociada y presencia de tumefacción ovoide del músculo.

Diagnóstico: El examen físico es un medio muy eficaz de diagnóstico de esta patología, a través del cual se realiza la evaluación del rango de movimiento cervical con la utilización de la técnica del goniómetro, test musculares, escala visual analógica (EVA) y pruebas de sensibilidad, complementando dicho examen con pruebas especiales, siendo la evaluación neurológica y la evaluación auditiva-visual primordiales para descartar otras patologías. La exploración visual se realiza en decúbito supino y en prono, observando la posición de la cabeza del niño que presenta una inclinación hacia el lado de la lesión y la cara girada hacia el lado contrario, complementando la misma con una adecuada palpación del ECM y una exploración de la movilidad cervical. Las pruebas de imagen más utilizadas son la radiografía de columna cervical, la ecografía de las partes blandas, para detectar hematoma o fibrosis del esternocleidomastoideo, la Resonancia Magnética Nuclear, y la como la Tomografía Axial Computarizada para detectar lesiones neurológicas^2,5,7.

Tratamiento: Existen dos tipos de tratamiento: los conservadores (farmacoterapia y fisioterapia) y el quirúrgico. La terapia conservadora fisioterápica consiste en la realización de una serie de técnicas manuales de corrección postural y estiramientos, así como la utilización de una serie de procedimientos instrumentales (ej. Microcorrientes), pudiéndose complementar dicha terapia fisioterapéutica con otras de índole conservador como puede ser a medicamentosa (relajantes, benzodiacepinas, anticolinérgicos…) y la aplicación de inyecciones de toxina botulínica. Cuando el tratamiento conservador no es suficiente, se propone la cirugía, en casos extremos, terapia que se utiliza en aproximadamente el 3% de los lactantes afectos^2,5.

Pronóstico: La utilización de un protocolo de intervención adecuado ayuda en un 90%- 97% de los lactantes, consiguiendo un mayor porcentaje de recuperación en aquellos casos en los que éstos reciben la terapia en los primeros seis meses de vida.

Secuelas: La más frecuentemente descrita son inclinación de la cabeza hacia el lado afectado, mientras el mentón se inclina hacia la parte sana⁴.

OBJETIVOS

Realizar una búsqueda de la evidencia científica más actual existente acerca de los tratamientos fisioterapéuticos disponibles para el abordaje terapéutico de los pacientes afectos de tortícolis muscular congénita, evaluando el nivel de resolución de los mismos tanto cuando se usan utilizados de forma individualizada o cuando su utilización es de forma combinada.

Clasificar las terapias que han demostrado éxito en el tratamiento de esta enfermedad, en función de las características individuales de cada paciente, según sus condiciones cronológicas y fenotípicas.

Conocer, en base a la evidencia reunida, la eficacia y los beneficios que aportan las distintas opciones de tratamiento, en especial aquellas relacionadas con la aplicación de técnicas fisioterápicas.

MATERIAL Y MÉTODO

Se llevó a cabo una búsqueda en las bases de datos Medline, PubMed, Scopus NCBI, Elsevier, Scielo, Database la biblioteca (PEDro) Cochrane Plus, Cinahl Physiotherapy Evidence y Web Of Science.

Se ha utilizado el gestor bibliográfico Refworks para administrar las referencias bibliográficas y crear la bibliografía en formato Vancouver.

Hemos utilizado, además, varias herramientas del idioma como un diccionario de español-inglés e inglés-español, así como la herramienta del idioma que incorpora Google.

Criterios de inclusión: Artículos que hablen de lactantes con tortícolis muscular congénita con población menor o igual a 6 años, artículos que se encuentren en idioma español e inglés, artículos que esté en el rango de 2010-2021 y artículos publicados en los últimos cinco años.

Criterios de exclusión: Artículos que incluyen los tratamientos fisioterapéuticos en población mayor de los 6 años, artículos que incluyan las técnicas de fisioterapia en otras patologías, artículos incompletos en el protocolo de intervención en lactantes con tortícolis muscular congénita, revisiones sistemáticas, que no incluyesen los apartados de interés (material y método y resultados) o que asocian la TMC a otras patologías y artículos publicados en idiomas distintos al inglés y al español.

La revisión sistemática que se presenta se ha realizado de acuerdo con las normas PRISMA (2009).

RESULTADOS-DISCUSIÓN

El presente apartado se centra en la descripción de los distintos tratamientos existentes para el abordaje de la tortícolis congénita, fundamentalmente aquellos de tipo conservador incluidos dentro del ámbito de la fisioterapia, describiendo las diferentes técnicas y procedimientos fisioterapéuticos empleados y los distintos protocolos y programas existentes para ello.

En cuanto al tratamiento quirúrgico, este es un abordaje terapéutico que se reserva para cuando existe persistencia de la retracción muscular en niños que han seguido tratamiento conservador y no cumplen los criterios de alta a los 12 y 14 meses de edad, así como para aquellos casos de niños con tortícolis diagnosticada tardíamente (entre los 5 y 7 años) con asimetría facial pronunciada y actitud escoliótica. En aquellos con más de 1 año de edad el tratamiento quirúrgico muestra buenos resultados a nivel estético, a nivel funcional y en la reducción del dolor, mostrándose sus mejores resultados en los niños de 1 y 4 años de edad^3,4,6.

En lo referente al tratamiento conservador de índole farmacológico en la actualidad, no existe evidencia de respecto a la eficacia de un tratamiento farmacológico específico sin embargo, se suelen utilizar medicamentos relajantes, anticolinérgicos y benzodiacepinas para minimizar y aliviar los síntomas; en el caso de no disminuir el dolor se recomienda la inyección de toxina botulínica en los casos severos de tortícolis donde la terapia física no ha funcionado y hay bastante rigidez del ECM, la toxina botulínica relaja el ECM y el trapecio superior del lado afecto, facilitando de este modo su elongación, además de que es un facilitador de la activación de la musculatura del lado contralateral^2,5.

En lo referente al tratamiento conservador de índole fisioterápico éste se basa en un programa de intervención consiste en la recuperación satisfactoria del lactante sin necesidad de intervención quirúrgica facilitando a padres y cuidadores lo fundamental que es realizar el posicionamiento adecuado y estimular el desarrollo motor de lactante desde su hogar, no debiéndose nunca olvidar que el tipo de tratamiento a emplear deberá ser una intervención terapéutica específica, según cada caso en particular, debiéndose utilizar pautas concretas, acorde cada una de ellas con la situación clínica y afectación de cada pacientes.

El tratamiento conservador fisioterapéutico contempla la utilización de las siguientes técnicas y procedimientos:

Agentes físicos: Los agentes físicos se usan como un medio analgésico para producir relajación en el cuello permitiendo una mejor circulación sanguínea y relajando las fibras musculares. La termoterapia superficial suele usarse con un CIR entre 80 y 90 cm de distancia del área a tratar, durante 5 minutos y 15 sesiones.

Control estimular: Consiste en variar la probabilidad de una respuesta mediante la presentación o retirada de los estímulos discriminatorios.

Control postural: Al objeto de corregir las posturas incorrectas que presenta el niño en las diferentes posiciones.

Ultrasonidos: Se utiliza para la disminución del dolor, a una intensidad de 0,5 a 1,0 W/cm2, durante 3 minutos lo cual permite la regeneración de tejidos cutáneos y los movimientos de la flexión, extensión y rotación lateral, se recomienda realizarlos tres veces por semana, con 15 repeticiones y con un periodo de descanso por cada ejercicio realizado.

Electroterapia (microcorrientes, US): Corriente de baja frecuencia, entre 20 y 30 Hz aplicándola sobre el músculo afectado, con el objetivo de estimular la circulación a nivel del mismo, se aplica durante 10 minutos y en un número de 20 sesiones; el uso de microcorrientes ha obtenido resultados significativos en la reducción del tiempo de tratamiento y mejora del rango de movimiento en los tres meses posteriores a su realización.

Laserterapia: A dosis de entre 4 y 8 J/cm², aplicándolo en modo de barrido en el recorrido del músculo ECM afectado, durante 15 sesiones.

Magnetoterapia: A una frecuencia de 30 Hz, durante 10 minutos en la región del cuello, con un número de 20 sesiones, repitiéndolo en un período no menor de 1 semana.

Masajes: Se recomiendan los masajes suaves descontracturantes. El masaje Effleurage se aplica siguiendo la dirección de las fibras musculares. lo cual mejora la circulación sanguínea obteniendo una mayor flexibilidad y elasticidad en la piel.

Técnicas de relajación muscular: Entre las cuales se contemplan los estiramientos pasivos, a través de diversas maniobras como ejercicios en el área del cuello que le permita realizar inclinación de la cabeza, la masoterapia aplicada en combinación de otras terapias, que logra la relajación muscular, y el Kinesiotape técnica respecto a la cual algunos estudios avalan que mediante su aplicación se logra un efecto inmediato respecto el desequilibrio de la musculatura del cuello.

Movilizaciones: Se realizan movilizaciones cuando el niño esté relajado para evitar el reflejo al dolor, utilizando estímulos visuales, auditivos, táctiles y propioceptivos, a fin de estimular a los lactantes mediante juegos a ambos lados para desarrollar su simetría, mediante el balón de Bobath se incentiva la elevación y rotación de la cabeza, junto con el trabajo de volteos y la sedestación para trabajar el giro y la fuerza de la cabeza, así como el trabajo de reptación y las maniobras de enderezamiento.

Cinesiterapia: Movilizaciones cefálicas suaves en todos los arcos del movimiento, insistiendo en el lado afectado y en los movimientos limitados y estiramientos del ECM afectado, del trapecio superior y de los músculos del tronco homolateral.

Órtesis: La más utilizadas en el tratamiento conservador es el collarín, está constituido por un material suave y resistente, fácil de utilizar, el cual consta de una cinta de velcro que permite sujetar y fijar la órtesis con la finalidad de mantener estable la región cervical adoptando la posición adecuada. El empleo de órtesis craneales (cascos) se debe aplicar solo en aquellos casos donde la deformidad es importante y su uso se recomienda entre los 5 y 12 meses.

Reeducación postural: Se aconseja a los progenitores adoptar medidas de reeducación postural en la cuna del bebé descubriendo estímulos externos, jugando con el niño a través de juguetes sonoros y evitando posiciones que agraven la patología, así como dar el pecho o biberón en la posición adecuada, utilización de almohadillas y rulos correctivos, etc….

Otras técnicas: Actualmente se está comenzando a utilizar nuevas técnicas de índole conservador para el tratamiento de la alteración entre las cuales podemos mencionar el Vojta, la terapia de masaje de la medicina tradicional china, etc…., aunque aún no se disponen de suficientes estudios, en número y profundidad, sobre el grado de eficacia de las mismas en el abordaje de dicha patología^1,5,7,9.

Una vez descritas las diferentes técnicas es importante considerar algunos aspectos referidos a su utilización. Los resultados muestran que cuanto antes se diagnostique y se trate a los recién nacidos afectos, mejores son los resultados; la recomendación es comenzar el tratamiento fisioterápico en el primer mes de vida, siempre antes de los tres o como muy tardar a los cinco meses de edad. El tratamiento siempre dependerá de: La edad del niño, el sexo, el grado de afectación, si existe o no un diagnóstico de plagiocefalia asociada y si hay presencia o no de afectación neuromuscular u ortopédica concomitante.

Es muy importante la participación de los padres en el tratamiento, se les enseñara una serie de medidas posturales para mantener una buena rotación de la cabeza y corregir las posiciones anómalas, por ejemplo, al darle el pecho, al cogerlo en brazos, la colocación del bebé en la cuna y su posicionamiento cuando esté despierto; también se les enseñará cómo realizar estímulos sensoriales (visuales, sonoros, luminosos…) para facilitar la rotación de la cabeza, aplicación de paños calientes húmedos sobre la zona afecta en los casos donde presentan grandes contracturas, aplicación de masajes descontracturantes, estiramientos, etc., habiéndose concluido, un gran volumen de los estudios consultados, que la combinación de la terapia en clínica, junto con la aplicación de terapia por los padres a nivel domiciliario llega a resultar más eficaz que solo la terapia en clínica^6,8,10,12.

Muchos de los autores establecen en sus protocolos que los programas de rehabilitación deben de incluir la utilización de los siguientes técnicas y procedimientos: Estiramientos manuales, movilidad de la región cervical, ultrasonido acompañado de un masaje, y un programa de enseñanza a sus progenitores durante 20 a 30 minutos. Otros protocolos de actuación descritos, en la actual literatura existente al respecto, se basan en la realización de un programa de rehabilitación en el que se aplicarían estiramientos acompañada de dosis de toxina botulínica. Otros autores describen, en sus protocolos de intervención, instaurar un programa de tratamiento en el que se combinen los estiramientos, el ultrasonido y los masajes al objeto de que el lactante tenga una mejor movilidad y disminuye el edema, y todo ello acompañado de la aplicación de toxina botulínica como mecanismo de inhibición en la contracción de los músculos, logrando producir un efecto mayor en la relajación de la región cervical del lactante^8,11,13.

Tal como se ha descrito anteriormente existen diferentes protocolos de abordaje desde el ámbito de la fisioterapia, de esta alteración, constatándose a la vista de los resultados de los estudios consultados que el tratamiento conservador de la TMC tiene una alta eficacia, encontrándose tasas de recuperación solo con este tipo de tratamiento que oscilan entre 60,6% y el 96,6% de los pacientes afectos, siempre que éste se haya instaurado precozmente.

Existen múltiples factores que favorecen el buen pronóstico de la rehabilitación de la TMC y que hacen que ésta se acorte, entre los cuales cabe destacar ellos: Su inicio en una edad temprana, el rango de movimiento inicial de rotación cervical, la no existencia de lesión del MECM afectado, la inclusión de técnicas de fisioterapia dentro de su tratamiento, la adherencia de los padres al mismo y la confianza en su resolución. Se considera que ha fracasado el tratamiento cuando se ha comenzado precozmente y no se han obtenido resultados positivos al año y medio o dos años de edad^4,6,11.

CONCLUSIONES

Según la bibliografía consultada existe una amplia evidencia científica de que La fisioterapia tiene una alta eficacia en el tratamiento de la tortícolis muscular congénita, ya sea mediante un abordaje conservador manual o mediante técnicas complementarias fisioterapéuticas, influyendo muy significativamente, en cuanto al tiempo de recuperación y la obtención de mejora y resolución del proceso, el diagnóstico y el inicio precoz de tratamiento, durante los primeros meses de vida, del recién nacido.

El tratamiento de elección de esta alteración es el rehabilitador, través de la utilización conjunta de distintas técnicas fisioterapéuticas, bien combinado distintas técnicas fisioterápicas o combinando estas con otros tratamientos conservadores en especialmente con la aplicación de toxina botulínica, reservándose el tratamiento quirúrgico para casos refractarios al tratamiento rehabilitador y dependiendo su eficacia en estos casos, en buen parte, de la técnica quirúrgica empleada.

Las técnicas fisioterápicas que se aplican frecuentemente en el tratamiento del tortícolis muscular congénita son: Programa de ejercicios de estiramientos pasivos, técnica de estiramiento miocinético, masoterapia primaria, kinesiotaping, cinesoterapia, control postural, ultrasonidos, microcorrientes, termoterapia, parafinoterapia, iontoforesis, magnetoterapia, laserterapia y corrientes de baja frecuencia.

Otros tipos de tratamientos, como el Vojta, la terapia de masaje de la medicina tradicional china, etc…. aunque parecen haber demostrado ser beneficiosos para tratar el tortícolis muscular congénita en bebés y niños, se precisaría de estudios más extensos y profundos, previamente a la inclusión de estos, en los programas habituales de tratamiento de esta patología.

Se debe de efectuar una intervención terapéutica específica, según cada caso en particular, siendo preciso organizar las pautas terapéuticas correspondientes acorde cada una de ellas con la situación en que se encuentre cada paciente.

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