Evaluación y tratamiento de un paciente con dolor dorsal mediante técnicas OMT. Caso clínico.

AUTORES

1. Mario Muñoz Ranz. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

El dolor de espalda es un padecimiento con una elevada frecuencia cuya tendencia a la cronicidad le confieren una gran repercusión. Específicamente, el dolor dorsal muestra una menor prevalencia que el resto de las regiones espinales, sin embargo, puede ser igualmente incapacitante. Este dolor suele ser provocado principalmente por el sistema musculoesquelético, ámbito en el que la terapia manual es de gran utilidad. En esta línea, se expone el caso clínico de un hombre de 50 años con dolor en la región dorsal media y sensación de rigidez de largo periodo de evolución con una aparente relación postural y laboral. Tras la valoración, se aplicó un tratamiento basado en Terapia Manual Ortopédica tanto para el alivio de síntomas como técnicas para la ganancia de calidad y cantidad del movimiento, tanto a nivel articular como muscular. Este tratamiento costó 3 sesiones de 45 minutos con una semana de separación entre ellas. Una vez finalizado, pudo apreciarse una ganancia generalizada tanto a nivel de juego articular como en los movimientos rotatorios; además, disminuye el tono muscular y la percepción dolorosa medida por la escala EVA estando estos datos en concordancia a la efectividad de OMT.

PALABRAS CLAVE

Terapia manual, fisioterapia, dolor dorsal, dolor de espalda.

ABSTRACT

Back pain is a condition with a high frequency whose tendency to chronicity gives it a great impact. Specifically, dorsal pain shows a lower prevalence than the rest of the spinal regions, however, it can be equally disabling. This pain is usually caused mainly by the musculoskeletal system, an area in which manual therapy is very useful. In this line, the clinical case of a 50-year-old man with pain in the middle dorsal region and a feeling of stiffness of a long period of evolution with an apparent postural and work relationship is presented. After the assessment, a treatment based on Orthopedic Manual Therapy was applied both for the relief of symptoms and techniques for gaining quality and quantity of movement, both at the joint and muscular level. This treatment cost 3 sessions of 45 minutes with a week of separation between them. Once finished, a general gain could be seen both at the level of joint play and in rotary movements; In addition, it decreased muscle tone and pain perception measured by the VAS scale, these data being consistent with the effectiveness of OMT.

KEY WORDS

Manual therapy, physiotherapy, thoracic back pain, back pain.

INTRODUCCIÓN

El dolor de espalda es un padecimiento generalmente benigno, sin embargo, su elevada frecuencia y su tendencia a la cronicidad le confieren una enorme repercusión social y económica dando lugar a una alta proporción de problemas laborales en todos los países industrializados mostrando además una clara tendencia al alza¹.

Las regiones espinales más comúnmente afectadas son la columna lumbar y cervical, probablemente debido a sus bien establecidas asociaciones con condiciones de dolor, lesiones relacionadas con el trabajo, condiciones degenerativas del disco intervertebral, dolores de cabeza y trastornos psicosociales^2,3. Sin embargo, el dolor experimentado en la columna torácica puede ser igualmente incapacitante pudiendo provocar una discapacidad funcional significativa y una disminución de la calidad de vida aun teniendo una prevalencia más baja (aproximadamente el 13 %)^4,5.

En cuanto a sus principales factores de riesgo, si bien esta puede encontrarse en cualquier persona, tiende a darse en mayor medida con el envejecimiento, sedentarismo, obesidad, tabaquismo y posturas inadecuadas entre otros, siendo muchos de ellos evitables. No obstante, en algunos casos, el dolor puede atribuirse a una enfermedad primaria por lo que será importante la identificación de banderas rojas por parte del fisioterapeuta. Sin embargo, este dolor suele encontrarse principalmente provocado por el sistema musculoesquelético, ámbito en el que será de gran importancia la labor del fisioterapeuta. En esta línea, la terapia manual ha demostrado ser eficaz en el alivio del dolor y disfunción del paciente⁶.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

A continuación, se expone el caso de un paciente varón de 50 años que refiere síntomas dolorosos en la región dorsal media, así como autopercepción de rigidez.

Historia clínica:

Episodio actual:

• Síntomas:
• Localización: Región dorsal media.
• Momento: Durante todo el día aumentando conforme avanza la jornada laboral y disminuyendo en la cama.
• Carácter: Dolor constante y algo difuso. Especialmente en sedestación y al tratar de extender la espalda. Autopercepción de rigidez.
• Influencias y asociación: Mayor irritabilidad los días que trabaja horas extra. Trabaja en cadena de montaje manteniendo sedestación y posturas prolongadas.
• Gravedad: EVA 2 al comenzar la jornada; EVA 5 a últimas horas.
• Evolución de la molestia:
• Fecha de comienzo: No refiere con exactitud una fecha concreta, durante años ha manifestado sensaciones similares, pero en menor intensidad.
• Forma de comienzo: Gradual con evolución de años
• Tratamientos previos: Tratamiento farmacológico con anestésicos con mal resultado a largo plazo.

Antecedentes médicos personales: Sin antecedentes médicos graves. Buen estado general de salud. Paciente de 1,80m y 75 kg. No realiza práctica deportiva habitual.

Revisión por sistemas: Sin datos relevantes.

Antecedentes familiares: Sin relación aparente.

Otros factores: Educación básica y buen ambiente psicosocial.

Inspección:

Estática:

• Bipedestación:
  • Rectificación lumbar e hipercifosis dorsal.
  • Hombros enrollados y palmas hacia atrás.
  • Parillas costales y pliegues cutáneos simétricos.
  • Sin desviaciones aparentes en el plano frontal.
• Sedestación:
  • Se muestra desplomado hacia adelante
  • Hipercifosis dorsal y rectificación lumbar.

Dinámica:

• Durante la marcha:
  • Mantiene la tendencia postura adoptada en bipedestación estática.
• En función laboral:
  • Se muestra desplomado e inclinado hacia adelante.
  • Si pedimos que mantenga postura corregida es incapaz de mantenerlo en el tiempo.

Test de función:

En la exploración de los movimientos rotatorios globales se evidenciaba una rigidez generalizada en todos los movimientos, sin embargo, esta era considerablemente mayor en los movimientos a la extensión dando lugar además a la aparición de síntomas dolorosos. Además, al solicitar la extensión pura se evidenciaba una tendencia a la inclinación izquierda y rotación derecha pudiendo indicar un problema en las facetas izquierdas.

Respecto a los movimientos rotatorios segmentarios, se expone en la siguiente Tabla 1 (ver anexo) los hallazgos más significativos. De forma generalizada se encuentra una limitación del movimiento, más concretamente en los segmentos D6, D7, D8, entre los cuales, se encuentran los principales hallazgos descritos en la tabla.

Por otro lado, se realizó la valoración del juego articular. En el movimiento traslatorio se obtuvieron resultados en concordancia a la valoración anterior, mostrando sensaciones terminales firme + en los segmentos D6, D7 y D8 así como una disminución de la cantidad de movimiento con una precoz primera parada. La calidad del movimiento era nuevamente rígida y resistida. Además, se realizó la prueba general de compresión y tracción. No manifestó síntomas a la compresión, no obstante, la tracción general mitigaba levemente los síntomas.

Valoración muscular:

A la palpación de la musculatura paravertebral se evidencia un aumento de tono a lo largo de su recorrido especialmente en la región dorsal media; en esta área la palpación era levemente dolorosa, además, era apreciable durante la valoración intramuscular la aparición de múltiples bandas tensas. El juego entre tabiques se mostraba hipomóvil especialmente en la región media.

Pruebas complementarias:

El paciente poseía una prueba radiológica realizada 3 meses antes de la visita al fisioterapeuta. En ella se evidenció disminución del espacio intervertebral así como aparición de picos artrósicos de forma generalizada a lo largo del raquis.

Diagnóstico fisioterápico:

Con todo lo anterior podemos señalar la existencia de una hipomovilidad extraarticular en los segmentos D6-D7-D8 con un posible componente facetario izquierdo. Además, se evidencia dolor al movimiento y palpación muscular con consecuente aumento de tono así como hipomovilidad tanto intramuscular como intermuscular.

TRATAMIENTO

Tuvo comienzo el 21 de abril de 2022. Se realizó una sesión semanal de 45 minutos aproximadamente durante un total de 3 semanas. Fueron realizadas en todas las ocasiones a las 19:00, una vez finalizada la jornada laboral del paciente siendo en este momento cuando manifestaba más síntomas.

1º Sesión:

El objetivo inicial fue tratar de mitigar los síntomas dolorosos para posteriormente poder realizar técnicas de mayor intensidad a nivel articular y muscular, así como establecer un tratamiento de prueba para las siguientes sesiones.

Se comenzó con una tracción grado I-II mantenida en posición de reposo durante 30 segundos; al remitir levente el dolor se repitió dos veces más durante un minuto cada una. Posteriormente se realizó masaje compartimental e intramuscular de los erectores espinales. Luego se aplicó una tracción Grado III en posición de reposo de los segmentos D6, D7 y D8 durante un total de 2 minutos en cada segmento dividido en 2 rondas de 1 minuto. Para concluir esta primera sesión se enseñó al paciente conceptos de ergonomía en el puesto laboral y en su día a día.

2 º Sesión:

Tras la tolerancia y mejoría autopercibida del paciente con la primera sesión se continuó con el tratamiento eligiendo técnicas más intensas. Comenzamos realizando nuevamente una tracción Grado III la cual progresando hacia la extensión pura; nuevamente se realizó un total de 2 rondas de un minuto por segmento. Posteriormente con el objetivo de tratar el componente facetario observado en la valoración se realizó una distracción facetaria bilateral Grado III mantenida en prono con la ayuda de una cuña de movilización. Además, se aplicó un masaje funcional de la musculatura paravertebral a nivel dorsal hacia extensión pura y posteriormente progresando hacia el movimiento acoplado de extensión en ambos lados.

En este caso además se enseñó al paciente una técnica de autotratamiento para poder realizar en su domicilio. Al percibir alivio durante la movilización facetaria Grado III se le enseñó a poder la misma en su domicilio con la ayuda de un pequeño saco en vez de una cuña de movilización, además, se le pautó un ejercicio de movilidad y estiramiento general del raquis (“Estiramiento del gato”).

3º Sesión:

Se solicitó en primer lugar al paciente que mostrará el autotratamiento indicado en la sesión previa para asegurar su correcta ejecución. Posteriormente, se realizó nuevamente tanto una tracción Grado III ajustada en extensión como una movilización Grado III de las facetas. Finalmente, con el objetivo de ganar los últimos grados de movimiento, especialmente en extensión, así como una mayor elasticidad general de los tejidos, se procedió a la movilización segmentaria con componente rotatorio. Se realizó en primer lugar una movilización a la extensión con el paciente en sedestación empleando el borde de la camilla para fijar el segmento inferior a la movilización. Además, para progresar en última instancia se realizó la movilización hacia el movimiento de extensión acoplada en ambos lados con fijación caudal manual y con fijación a nivel lumbar gracias a una cuña bajo la tuberosidad isquiática. Durante la realización de esta técnica se apreció en los últimos grados de movimiento cierta resistencia elástica por lo que se solicitó en suma un protocolo de FNP con 3 series de contracciones isométricas de 7 segundos, permitiendo finalmente mayor movilidad.

RESULTADOS

El día 12 de mayo de 2022, una semana después de finalizar las 3 sesiones, se procedió a la revaloración del paciente.

Respecto a sus síntomas, tras finalizar el tratamiento refirió un EVA de 0/10 en reposo y 1/10 en las últimas horas de la jornada laboral en comparación al 2/10 y 5/10 en los momentos correspondientes previamente a comenzar el tratamiento. El dolor además pasó a describirse por el propio paciente como leve, difuso y similar a una cierta sensación de fatiga muscular.

Respecto a los movimientos rotatorios generales, de forma visual se apreciaban rangos de movimiento fisiológicos y sin desviaciones en el plano solicitado. Por otro lado, más concretamente a los movimientos rotatorios segmentarios, se muestra en la Tabla 2 (ver anexo) la revaloración y comparación de los segmentos vertebrales con hallazgos más significativos antes y después.

En cuanto al juego articular de los segmentos D6, D7 y D8, se apreció una sensación terminal firme en contraposición a la sensación firme +previa. En cuanto a la cantidad, se apreciaba una llegada de la primera parada dentro de rangos normales, sin embargo, la calidad del movimiento continuó percibiendo levemente rígido. En suma, no hubo cambios en los síntomas durante la tracción y compresión general.

Por último, a nivel muscular era apreciable a la palpación una disminución del tono generalizada, así como un mejor movimiento entre los diferentes tabiques musculares. Además, el paciente no manifiesta molestias a la palpación muscular.

DISCUSIÓN

Tras el análisis de los resultados es apreciable una mejoría generalizada en todos los aspectos valorados inicialmente aplicando un enfoque de tratamiento OMT.

Dentro de esta especialidad de la fisioterapia pueden encontrarse diversas técnicas las cuales fueron aplicadas en este caso debido a su alta eficacia y evidencia. Entre otras podemos destacar la tracción articular, siendo la tracción intermitente grado I y II en posición de reposo el tratamiento de elección para el control de síntomas, así como disminución de la activación de la musculatura periarticular, y por otro lado, la tracción grado III siendo esta la forma más efectiva de restaurar el juego articular normal produciendo un estiramiento del tejido conjuntivo acortado⁷.

Otras técnicas también empleadas como las técnicas de relajación post-isometrica han demostrado ser más efectivas que el estiramiento estático para aumentar el ROM⁸.

Además, debe señalarse la importancia de una correcta corrección postural mejorando esta de forma significativa el dolor de raquis medido a través de la EVA⁹.

Por otro lado, cabe destacar las limitaciones del estudio. Se presenta la imposibilidad de extrapolar sus resultados de forma general al tratarse de un caso clínico con un solo individuo, además, las herramientas de valoración empleadas presentan cierto aspecto subjetivo, tanto por parte del paciente como del terapeuta pudiendo esto variar levemente entre distintos profesionales. En suma, el número de sesiones y tiempo entre ellas tuvo que ser adaptado a las posibilidades del paciente, imposibilitando la realización de un tratamiento más largo y el análisis de los resultados a largo plazo.

CONCLUSIONES

• El tratamiento fisioterápico basado en OMT consiguió en este caso una disminución a corto plazo de los síntomas dolorosos y produjo una mejora de la función, sin ser esta extrapolable a largo plazo con seguridad.
• Existe una gran variedad de técnicas OMT aplicables en las distintas etapas del tratamiento y enfocadas a los diferentes objetivos del mismo.
• Existe una alta relación entre la educación ergonómica del sujeto y sus posibles afectaciones a nivel de raquis, siendo importante abordar este aspecto desde el principio.
• No se produjo un cambio sustancial en la calidad articular percibida en el movimiento.
• Se requeriría un mayor número de sesiones para una completa recuperación del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

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9. MD García, M. Sunyer, D. Tornero, N. Medina, MP. Plou, R. Limón, Ripoll MA, Espinar J. Estudio de la eficacia de un programa de Escuela de Espalda aplicado en un Centro de Salud. Revista Mexicana de Medicina Física y Rehabilitación 2006; 18: 81-88.

ANEXOS