Elevación de adenosina deaminasa en el derrame pleural. Un reto diagnóstico más allá de la tuberculosis

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.23.27.001

AUTORES

1. Joanna Gaspar Pérez. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
2. Pablo Castejón Huynh. Neumólogo Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
3. Carlos Murillo Arribas. Neumólogo Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
4. Marcel Charlam Burdzy. Neumólogo Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
5. María Guallart Huertas. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
6. María de los Ángeles Rivero Grimán. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.

RESUMEN

El derrame pleural constituye una entidad clínica frecuente con un amplio espectro etiológico, en la que la tuberculosis pleural representa una causa relevante, especialmente en determinados contextos epidemiológicos. La determinación de la actividad de adenosina desaminasa (ADA) en el líquido pleural se ha consolidado como una herramienta útil en el diagnóstico de esta entidad; sin embargo, su elevación no es exclusiva de la tuberculosis y puede observarse en otros procesos inflamatorios, lo que plantea importantes retos diagnósticos. Presentamos el caso de una mujer de 28 años, en periodo postparto y sin antecedentes de inmunosupresión, que consultó por fiebre elevada, dolor torácico pleurítico y disnea progresiva. La paciente desarrolló un derrame pleural complicado con mala evolución clínica pese a la antibioterapia inicial. El análisis del líquido pleural mostró características compatibles con empiema, incluyendo pH bajo, glucosa reducida, LDH elevada y predominio neutrofílico, junto con una elevación significativa de ADA, lo que obligó a considerar el diagnóstico diferencial con tuberculosis pleural. Ante la evolución desfavorable y la incertidumbre diagnóstica, se realizó una videotoracoscopia con desbridamiento pleural y toma de biopsias. Los estudios microbiológicos descartaron tuberculosis y confirmaron una infección bacteriana por Staphylococcus aureus, ajustándose el tratamiento antibiótico con buena evolución clínica. Este caso subraya la importancia de interpretar la ADA en el contexto clínico y bioquímico global del paciente, especialmente en áreas de baja incidencia de tuberculosis, y destaca el valor de un abordaje diagnóstico integral para evitar errores diagnósticos y optimizar el manejo del derrame pleural.

PALABRAS CLAVE

Derrame pleural, empiema, tuberculosis pleural, adenosina desaminasa, Staphylococcus aureus.

ABSTRACT

Pleural effusion is a common clinical entity with a wide range of aetiologies, in which tuberculous pleural effusion represents a relevant cause, particularly in specific epidemiological settings. Measurement of adenosine deaminase (ADA) activity in pleural fluid has become a useful diagnostic tool for this condition; however, elevated ADA levels are not exclusive to tuberculosis and may also be observed in other inflammatory processes, posing significant diagnostic challenges. We present the case of a 28-year-old postpartum woman with no history of immunosuppression who presented with high fever, pleuritic chest pain, and progressive dyspnoea. The patient developed a complicated pleural effusion with poor clinical response to initial antibiotic therapy. Pleural fluid analysis showed features consistent with empyema, including low pH, reduced glucose levels, elevated lactate dehydrogenase, and neutrophil predominance, along with a marked elevation of ADA, which required consideration of tuberculous pleural effusion in the differential diagnosis. Due to unfavourable clinical evolution and diagnostic uncertainty, video-assisted thoracoscopic surgery was performed, allowing pleural debridement and biopsy sampling. Microbiological studies ruled out tuberculosis and confirmed bacterial infection caused by methicillin-sensitive Staphylococcus aureus, leading to targeted antibiotic treatment with favourable clinical outcomes. This case highlights the importance of interpreting pleural fluid ADA levels within the overall clinical and biochemical context, particularly in regions with low tuberculosis incidence, and underscores the value of a comprehensive diagnostic approach to avoid misdiagnosis and optimize the management of pleural effusion.

KEY WORDS

Pleural effusion, empyema, pleural, tuberculosis, pleural, adenosine deaminase, Staphylococcus aureus.

INTRODUCCIÓN

El derrame pleural constituye una manifestación clínica frecuente de múltiples enfermedades sistémicas y su etiología incluye desde procesos infecciosos y neoplásicos hasta causas autoinmunes y metabólicas. Entre las causas infecciosas, la tuberculosis pleural representa una de las formas extrapulmonares más comunes de tuberculosis, especialmente en países en vías de desarrollo y en poblaciones inmunocomprometidas siendo la forma de presentación inicial hasta en un 25% de los casos^1,2. En España hay datos de que su incidencia puede llegar hasta un 18% de las formas de tuberculosis extrapulmonar y la tuberculosis representa la cuarta causa de derrame pleural, aunque en determinados países puede ser la primera causa^2,3. Su diagnóstico precoz es de gran relevancia por las implicaciones terapéuticas y epidemiológicas, no obstante, la confirmación microbiológica de Mycobacterium tuberculosis en líquido pleural es difícil, ya que la baciloscopia es positiva en menos del 10% de los casos y el cultivo presenta una sensibilidad inferior al 40%⁴.

La diferenciación entre un derrame pleural tuberculoso y uno de causa no tuberculosa representa un reto diagnóstico importante especialmente en regiones con baja incidencia de tuberculosis. En este contexto la determinación de la actividad de adenosina deaminasa (ADA) en el líquido pleural apareció como una herramienta accesible, rápida y útil en la evolución inicial de estos pacientes.

La ADA es una enzima implicada en el catabolismo de las purinas, presente en principalmente en linfocitos T activados y macrófagos, por lo que su elevación refleja una respuesta inmunocelular mediada⁵. Desde la descripción inicial de su utilidad para el diagnóstico del derrame pleural tuberculoso numerosos estudios han confirmado su elevada sensibilidad y especificidad, que en la mayoría de las series supera el 90% para un punto de corte de 40 UI/L^3,6. Aunque puede ser todavía mayor si sólo se tienen en cuenta derrames de predominio linfocítico⁶. No obstante, la interpretación aislada de un valor elevado de ADA debe realizarse con cautela, ya que puede observarse también en otras entidades inflamatorias y neoplásicas y la aparición de falsos positivos aumenta en zonas de baja incidencia⁶.

Entre las causas no tuberculosas de ADA elevada se encuentran los derrames malignos y linfoproliferativos. Existen estudios que describen que los linfomas, especialmente los no Hodgkin de células T pueden mostrar concentraciones de ADA tan elevadas como las de las tuberculosis debido a la intensa activación linfocitaria, aunque valores muy elevados son más sugestivos de proceso linfoproliferativo⁷. Debido a esto han aparecido scores teniendo en cuenta otros hallazgos analíticos/radiológicos para establecer el diagnóstico diferencial entre estas dos entidades⁸.

En el ámbito autoinmune, la pleuritis asociada a artritis reumatoide (AR) y lupus eritematoso sistémico (LES) puede estar moderadamente elevada, aunque rara vez supera el umbral de 40 UI/L^6,9. En ambos se puede relacionar con la actividad de la enfermedad¹⁰.

Por otra parte, las infecciones bacterianas constituyen una causa importante de ADA elevada, especialmente en los derrames paraneumónicos complicados y los empiemas. En estos cuadros, la ADA refleja una intensa activación inmunológica local por la infiltración de neutrófilos y macrófagos en el espacio pleural⁹. Etiologías bacterianas frecuentes halladas en este tipo de derrames pleurales son el Streptococcus pneumoniae, el Staphylococcus aureus y bacterias anaerobias⁹. Para diferenciar estos derrames de los tuberculosos es útil considerar el predominio celular, ya que es frecuente que los paraneumónicos sean de predominio neutrofílico mientras que en los tuberculosos suele ser linfocítico, el contexto clínico y el uso de índices como la relación LDH/ADA que tiende a ser mayor en los derrames paraneumónicos complicados^9,11.

Ante un ADA elevado en líquido pleural, el abordaje diagnóstico debe ser sistemático, integrando datos clínicos, bioquímicos y microbiológicos. La toracocentesis con cultivo, la PCR para M. tuberculosis, los interferón-gamma release assays (IGRAs) y, en casos seleccionados la biopsia pleural o la videotoracoscopia son herramientas esenciales para establecer un diagnóstico(2,9).

Se presenta el siguiente caso clínico de un derrame pleural no tuberculoso con ADA elevado que subraya la necesidad de un enfoque diagnóstico integral y crítico para la interpretación de este biomarcador.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de una mujer de 28 años natural de Marruecos, sin viajes recientes a su país de origen en los últimos cinco años, sin hábitos tóxicos y con antecedente de parto eutócico 3 semanas antes del inicio del cuadro como único antecedente médico de interés. En el momento de la valoración se encontraba en periodo de lactancia.

La paciente consultó por un cuadro de 10 días de evolución consistente en dolor torácico derecho de características pleuríticas, fiebre elevada de hasta 39,5 °C y disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos. Fue valorada en el servicio de urgencias, donde se realizó una radiografía de tórax que mostró una consolidación en la base pulmonar derecha, iniciándose tratamiento antibiótico empírico con amoxicilina.

Tres días más tarde la paciente volvió a consultar en urgencias por empeoramiento de la disnea y persistencia de la fiebre, sin mejoría clínica tras el tratamiento antibiótico inicial. En la analítica sanguínea destacaba una proteína C reactiva superior a 350 mg/L, con procalcitonina de 0,07 ng/mL y fórmula leucocitaria dentro de la normalidad. Se solicitaron hemocultivos, determinación de antígenos urinarios para Streptococcus pneumoniae y Legionella pneumophila, cultivo de esputo, serologías virales (VIH, sífilis, virus de la hepatitis B y C, virus varicela-zóster y virus herpes simple), así como estudio de neumonías atípicas. La radiografía de tórax de control evidenció la aparición de un derrame pleural bilateral, de predominio derecho. Ante la mala evolución con tratamiento ambulatorio, se decidió ingreso en la planta de Neumología, iniciándose tratamiento antibiótico con amoxicilina-clavulánico y azitromicina.

Durante el ingreso hospitalario, la paciente persistió con picos febriles. Se realizó una ecografía torácica que evidenció un derrame pleural derecho de cuantía moderada con presencia de tabiques en su interior. Se llevó a cabo una toracocentesis diagnóstica guiada por ecografía, obteniéndose 20 mL de líquido pleural de aspecto macroscópico seroso. El análisis bioquímico del líquido pleural mostró un pH de 7,05, recuento celular de 2.923 leucocitos/mm³ con predominio de polimorfonucleares (77%), glucosa de 30,1 mg/dL, proteínas totales de 4,71 g/dL, LDH de 1.396 UI/L y una actividad de adenosina desaminasa (ADA) de 53,3 UI/L (normal hasta 45 UI/L en nuestro laboratorio).

Dada la mala evolución clínica, los hallazgos compatibles con derrame pleural complicado y la elevación de ADA en líquido pleural, que obligaban a considerar el diagnóstico diferencial con tuberculosis pleural, se decidió la realización de una videotoracoscopia diagnóstica y terapéutica por parte del servicio de Cirugía Torácica. Durante el procedimiento se efectuó desbridamiento pleural derecho, se tomaron muestras para biopsia pleural y se colocó un drenaje pleural, que fue retirado a los tres días ante la favorable evolución postoperatoria.

Posteriormente se obtuvieron los resultados de los estudios microbiológicos y anatomopatológicos. El cultivo del líquido pleural fue positivo para Staphylococcus aureus sensible a meticilina. Tanto la baciloscopia como la PCR para Mycobacterium tuberculosis en líquido pleural resultaron negativas, al igual que los IGRAs, permaneciendo el cultivo para micobacterias pendiente en ese momento. La citología del líquido pleural fue negativa para malignidad. El estudio histológico de la biopsia pleural mostró fragmentos de pleura con tejido de granulación recubierto por fibrina, compatibles con un proceso infeccioso agudo abscesificado, sin evidencia de granulomas.

A la vista de los resultados microbiológicos, se ajustó el tratamiento antibiótico a cefazolina, con evolución clínica favorable, desaparición de la fiebre y descenso progresivo de los reactantes de fase aguda. Se realizó una tomografía computarizada torácica de control, en la que se objetivó un pequeño derrame pleural residual, optándose por manejo conservador. Asimismo, se practicó una ecocardiografía transtorácica que descartó la presencia de endocarditis infecciosa. Tras completar la pauta antibiótica y ante la mejoría clínica y analítica, se decidió el alta hospitalaria a domicilio.

DISCUSIÓN

La presentación clínica de la paciente, una mujer joven en periodo postparto, sin antecedentes de inmunosupresión ni viajes recientes, con dolor torácico pleurítico, fiebre elevada y disnea progresiva, refleja un escenario típico de derrame pleural complicado secundario a una infección bacteriana. El derrame pleural complicado constituye una manifestación grave que requiere una evaluación diagnóstica rápida y precisa ya que la falta de respuesta a antibióticos iniciales puede conducir a complicaciones como un cuadro de sepsis o fibrosis pleural¹². En este caso, la evolución tórpida inicial a pesar de antibioterapia resalta la necesidad de reconsiderar el diagnóstico microbiológico y la estrategia terapéutica, especialmente en contextos clínicos donde la tuberculosis pleural puede ser considerada un diagnóstico diferencial relevante.

El análisis del líquido pleural reveló un pH significativamente bajo, glucosa reducida, proteínas y LDH elevadas, y predominio de polimorfonucleares, características clásicas de derrame paraneumónico complicado o empiema. La elevación de ADA hasta 53,3 UI/L, superando el umbral generalmente considerado diagnóstico para tuberculosis (>40 UI/L), plantea un desafío diagnóstico importante. Aunque la ADA se considera un biomarcador sensible y específico para tuberculosis pleural, especialmente en derrames de predominio linfocítico hay que tener en cuenta que en etapas iniciales del cuadro la tuberculosis también puede tener un predominio neutrofílico, lo que hace el diagnóstico diferencial entre estas dos entidades más complicado^5,6. La interpretación aislada de ADA, por tanto, puede inducir errores diagnósticos, particularmente en áreas de baja incidencia de tuberculosis como España, donde la enfermedad representa la cuarta causa de derrame pleural exudativo³.

Además del predominio neutrofílico en el derrame pleural de esta paciente, otros parámetros que nos hacen inclinarnos hacia el diagnóstico de un derrame pleural paraneumónico son los niveles elevados de LDH, la glucosa reducida y el pH ácido. Herramientas como la relación LDH/ADA o la relación ADA/PCR sérica han sido propuestas como herramientas para mejorar la discriminación entre estas dos entidades. Un cociente LDH/ADA bajo, inferior a 16, es altamente sugestivo de tuberculosis mientras que valores más elevados orientan hacia un derrame paraneumónico². En cuanto al cociente ADA/PCR existen varios estudios que sugieren umbrales ligeramente distintos. En este trabajo publicado por Hou H et al. en 2025 se sugiere un valor umbral de 0.74 por encima del cual el derrame es sugestivo de etiología tuberculosa¹¹. En nuestra paciente el cociente LDH/ADA fue de 26 mientras que el cociente ADA/PCR fue de 0,15, ambos valores sugestivos de derrame pleural paraneumónico.

El diagnóstico diferencial con tuberculosis pleural se basó en la combinación de ADA elevada, características exudativas y predominio celular neutrofílico. Sin embargo, la ausencia de granulomas en la biopsia, PCR negativa para M. tuberculosis, IGRAs y baciloscopia negativos permitió descartar tuberculosis, destacando la necesidad de interpretar los biomarcadores dentro del contexto clínico y microbiológico. Esta aproximación integral es esencial para evitar el inicio innecesario de tratamiento antituberculoso y sus implicaciones terapéuticas y epidemiológicas.

La paciente inicialmente recibió tratamiento empírico con amoxicilina y posteriormente con amoxicilina-clavulánico y azitromicina, pero la falta de mejoría clínica, la ausencia de resultados microbiológicos en ese momento y la aparición de ADA elevado obligó a realizar un diagnóstico diferencial con el derrame pleural tuberculoso. La videotoracoscopia permitió realizar un desbridamiento pleural, drenaje eficiente y toma de biopsias para ayudar en el diagnóstico diferencial. Diversos estudios han mostrado que la videotoracoscopia reduce estancia hospitalaria y mejora la resolución completa del derrame particularmente en fases fibróticas tempranas del empiema¹³.

La etiología bacteriana del derrame fue confirmada finalmente mediante el cultivo de líquido pleural, con aislamiento de S. aureus sensible a meticilina. El papel de S. aureus como causa de empiema en esta paciente es particularmente relevante en el contexto del periodo de postparto ya que S. aureus se ha consolidado como patógeno predominante en infecciones mamarias, abscesos y sepsis en mujeres en periodo periparto^14,15. En este periodo los mecanismos de infección incluyen la diseminación desde sitios quirúrgicos (como episiotomías), mastitis puerperal, abscesos mamarios o infecciones de las membranas gestacionales^14,15. Nuestra paciente tenía antecedentes de episiotomía, pero sin datos de infección aparente. Aun así, hay que tener en cuenta que las mujeres en el postparto tienen mayor riesgo de colonización e infecciones invasivas por S. aureus debido a la exposición hospitalaria, cambios fisiológicos y posibles microtraumatismos asociados al parto, incluso en ausencia de focos clínicamente evidentes¹⁶.

Desde el punto de vista clínico, este caso enfatiza varias lecciones importantes: la necesidad de considerar empiema complicado ante falta de respuesta a antibióticos en neumonías comunitarias, la utilidad de la videotoracoscopia como herramienta diagnóstica y terapéutica en derrames septados, y la interpretación crítica de biomarcadores como ADA, especialmente cuando su elevación puede deberse a procesos bacterianos y no solo tuberculosos.

CONCLUSIONES

Este caso pone de manifiesto que la elevación de ADA en líquido pleural, aunque constituye un marcador útil en el diagnóstico de tuberculosis pleural, puede observarse en derrames pleurales no tuberculosos, especialmente en el contexto de infecciones bacterianas complicadas. La presencia de un perfil bioquímico y citológico compatible con empiema, junto con valores elevados de ADA, subraya la necesidad de interpretar este biomarcador de forma integrada con el contexto clínico, los parámetros del líquido pleural y los resultados microbiológicos. El empleo de índices combinados y, cuando es necesario, de técnicas invasivas como la videotoracoscopia resulta fundamental para establecer un diagnóstico correcto, evitar tratamientos innecesarios y garantizar un manejo terapéutico adecuado del derrame pleural.

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