Embarazo ectópico: revisión bibliográfica.

AUTORES

1. Marina Murillo Zarranz, enfermera del Servicio Aragonés de Salud en el Centro de Salud Torrero-La Paz.
2. Sara Pérez Morata, enfermera en el Servicio Aragonés de Salud en el Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Lorena Salas Moreno, enfermera en el Servicio Aragonés de Salud en el Centro de Salud Romareda.
4. Ana Simón Sanz, enfermera en el Servicio Aragonés de Salud en el Hospital Nuestra Señora de Gracia.
5. Carla Trébol Muñoz, enfermera en el Servicio Aragonés de Salud en el Hospital Royo Villanova.
6. Marta Simón Sanz, enfermera en el Complejo hospitalario de Soria.

 

RESUMEN

Un embarazo ectópico se produce cuando el óvulo se implanta y crece fuera de la cavidad principal del útero, siendo la región mas común la zona ampular. Existen factores de riesgo que propician el desarrollo de un embarazo ectópico como puede ser un defecto congénito en las trompas de Falopio, endometriosis o embarazos ectópicos previos, entre otros. También pueden influir otros como la edad (mujeres de más de 35 años) o tener una infección de transmisión sexual (ITS). Dentro de los síntomas destaca la triada de dolor, sangrado y amenorrea. Para el diagnóstico de un embarazo ectópico podemos hacer determinaciones de la fracción beta de Gonadotropina Corionica Humana, ecografía pelviana o laparoscopia. Como opciones de tratamiento destaca el metotrexato como fármaco y la salpingostomía y la salpingectomía como cirugías laparoscópicas.

 

PALABRAS CLAVE

Embarazo ectópico, trompas de falopio, amenorrea, hemorragia, salpingectomía.

 

ABSTRACT

An ectopic pregnancy occurs when the egg implants and grows outside the main cavity of the uterus, the most common region being the ampullary area. There are risk factors that promote the development of an ectopic pregnancy such as a congenital defect in the fallopian tubes, endometriosis or previous ectopic pregnancies, among others. Others such as age (women over 35 years old) or having a sexually transmitted infection (STI) can also influence. Among the symptoms, the triad of pain, bleeding and amenorrhea stands out. For the diagnosis of an ectopic pregnancy we can make determinations of the beta fraction of Human Chorionic Gonadotropin, pelvic ultrasound or laparoscopy. As treatment options, methotrexate as a drug and salpingostomy and salpingectomy as laparoscopic surgeries stand out.

 

KEY WORDS

Ectopic pregnancy, fallopian tubes, amenorrhea, hemorrhage, salpingectomy.

 

INTRODUCCIÓN

El embarazo comienza con un óvulo fecundado. Normalmente, el óvulo fecundado se adhiere al revestimiento del útero. Un embarazo ectópico se produce cuando un óvulo fecundado se implanta y crece fuera de la cavidad principal del útero.¹ Los embarazos ectópicos se producen con mayor frecuencia en una de las trompas de Falopio que es uno de los tubos que transportan los óvulos desde los ovarios hasta el útero, concretamente en la zona ampular. Este tipo de embarazo ectópico se denomina embarazo tubárico.

A veces, el embarazo ectópico se produce en otras partes del cuerpo, como los ovarios, la cavidad abdominal o la parte inferior del útero (cuello del útero), que se conecta con la vagina.¹ En un embarazo ectópico, el feto a veces sobrevive varias semanas. Sin embargo, dado que los tejidos fuera del útero no pueden proporcionar el suministro de sangre y el soporte necesarios, al final el feto no sobrevive.² La estructura que contiene el feto suele romperse al cabo de un periodo comprendido entre 6 y 16 semanas, mucho antes de que el feto pueda vivir por sí solo. Cuando un embarazo ectópico estalla, la hemorragia puede ser grave e incluso potencialmente mortal para la vida de la mujer. Cuanto más tarda la estructura en romperse, más grave es la pérdida de sangre y mayor el riesgo de muerte. Sin embargo, si un embarazo ectópico recibe tratamiento antes de estallar, la mujer rara vez muere.²

La incidencia ha aumentado en las últimas décadas hasta alcanzar el 1-2% aunque las cifras se han estabilizado en los últimos años.³

A medida que la incidencia aumenta, la mortalidad decrece, aunque en los países desarrollados, el embarazo ectópico es todavía la causa del 10-15% de las muertes maternas relacionadas con la gestación y supone el 80-90% de los fallecimientos durante el primer trimestre del embarazo.³

El hecho del aumento de embarazo ectópico es debido a que hay una mayor proporción de embarazos ectópicos que se diagnostican, y al aumento también de una serie de factores de riesgo, entre ellos: el aumento del número de pacientes que se sometan a técnicas de reproducción asistida, el empleo de métodos anticonceptivos como el dispositivo intrauterino, el aumento de la enfermedad inflamatoria pélvica (EPI), pacientes con embarazos ectópicos previos, pacientes con cirugía abdominal previa, especialmente tubárica, esterilidad, endometriosis, o tabaquismo, etc.⁴

 

FACTORES DE RIESGO:

Los factores que pueden causar este problema incluyen:

• Defecto congénito en las trompas de Falopio.
• Cicatrización después de una ruptura de apéndice.
• Endometriosis.
• Haber tenido un embarazo ectópico antes.
• Cicatrización a raíz de infecciones pasadas o cirugía de los órganos femeninos.⁵

Los siguientes factores también pueden incrementar el riesgo para un embarazo ectópico:

• Edad mayor a 35 años.
• Quedar embarazada teniendo un dispositivo intrauterino (DIU).
• Realizarse ligadura de trompas.
• Haberse sometido a una cirugía para revertir la ligadura de trompas con el fin de quedar embarazada.
• Haber tenido múltiples compañeros sexuales.
• Infecciones de transmisión sexual (ITS).
• Algunos tratamientos para la esterilidad.⁵

 

SÍNTOMAS:

La triada de dolor, sangrado vaginal y amenorrea, fue históricamente utilizada como diagnóstico de Embarazo Ectópico.⁶

Un tercio de las mujeres con embargo ectópico no tienen signos clínicos y más de 10% no tienen síntomas. Los síntomas frecuentemente son inespecíficos y difíciles de diferenciar de otros procesos ginecológicos, gastrointestinales y urológicos, incluyendo apendicitis, salpingitis, ruptura de quiste de cuerpo lúteo, aborto, torsión anexial o ITU.

La cantidad de sangrado asociado con embarazo ectópico varía, aunque clásicamente el paciente se quejará de “manchado”. El dolor abdominal frecuentemente está ausente o es un hallazgo tardío.

Características menos comunes del embarazo ectópico incluyen náuseas, vómitos y diarreas. En la ruptura de un embarazo ectópico puede haber distensión abdominal, dolor, peritonitis y shock hemorrágico. Debe considerarse el diagnóstico de embarazo ectópico en todas las mujeres en edad reproductiva con un inicio súbito de dolor abdominal o síntomas gastrointestinales.⁶

 

DIAGNÓSTICO:

Para diagnosticar un embarazo ectópico tenemos varias opciones:

• Determinación fracción Beta de Gonadotropina Corionica Humana (HCG).
• Ecografía pelviana.
• Laparoscopia.²

El examen pélvico es, con frecuencia, inespecífico, pero son bastante constantes el dolor a la movilización cervical y la presencia de una masa anexial, igualmente dolorosa.

En caso de rotura del embarazo ectópico suele aparecer irritación peritoneal (signo de Blumberg) y un cuadro de shock.³

Gracias a los avances tecnológicos y a la formación en ecografía obstétrica, es posible diagnosticar por imagen un embarazo ectópico en etapas cada vez más precoces.

Debe comenzarse con sonda abdominal, pero es imprescindible completarla con sonda vaginal, con un ecógrafo de alta resolución y utilizando el zoom para magnificar las áreas a estudiar: sobre todo la cavidad endometrial y las zonas anexiales. A pesar de todo ello, hasta un 15-35% de las gestaciones ectópicas no se ve por ecografía.³

Son signos sospechosos de embarazo ectópico:

• Presencia de un útero vacío, especialmente si el endometrio es grueso.
• Presencia de un seudosaco intraútero.
• Signo del «doble halo» en la trompa.
• Visualización de un saco gestacional fuera del útero: con presencia de vesícula vitelina e incluso, a veces, de embrión. Es el único diagnóstico de certeza exclusivamente ecográfico.
• Doppler color positivo en los dos casos anteriores.
• Líquido en el espacio de Douglas mayor de lo habitual. Se debe tener cuidado cuando se emplee la sonda vaginal, pues suele ser fácil sobreestimar esta cantidad, sobre todo si se posee poca experiencia.³

La visualización ecográfica de una gestación intrauterina, prácticamente, excluye el embarazo ectópico.

La posibilidad de una gestación heterotópica (coexistencia de una gestación intrauterina y un embarazo ectópico) es muy rara, aunque se debe tener en cuenta en pacientes con tratamientos de fertilidad.³

Si existe una sospecha de embarazo ectópico y la ecografía no es concluyente deben realizarse determinaciones de β-HCG.

Si la gestación intrauterina no es visible por ecografía transvaginal con valores de β-HCG > 1.000-2.000 mU/ml, existe una alta probabilidad de gestación ectópica.

La combinación de ecografía transvaginal y determinaciones seriadas de β-HCG tiene una sensibilidad del 96%, una especificidad del 97% y un valor predictivo positivo del 95% para el diagnóstico de embarazo ectópico: éstas son las pruebas más eficientes para este diagnóstico.³

El legrado uterino y la laparoscopia raramente son necesarios para la confirmación diagnóstica de un embarazo ectópico. En el caso de la laparoscopia, debe recordarse que ésta es el procedimiento de referencia para el diagnóstico de embarazo ectópico en casos de duda, aunque en caso de ser utilizada para tal fin debe conocerse que la tasa de falsos negativos es del 3-4% y la tasa de falsos positivos es del 5%.³

 

TRATAMIENTO:

Un óvulo fertilizado no se puede desarrollar normalmente fuera del útero. Para prevenir complicaciones con riesgo de muerte, el tejido ectópico se debe extraer. Según los síntomas y cuándo se descubrió el embarazo ectópico, se puede realizar con medicación, cirugía laparoscópica o cirugía abdominal.⁷

En cuanto a la medicación, hablamos del metotrexato. Las mujeres pueden recibir una dosis única de metotrexato 50 mg/m2 IM si presentan 3 condiciones:

• Los embarazos tubáricos no rotos tienen < 3 cm de diámetro.
• No se detecta actividad cardíaca fetal.
• El nivel de beta-hCG es < 5.000 mUI/mL idealmente, pero pueden alcanzar hasta 15.000 mUI/mL.

La medición de la beta-hCG se repite entre los 4 y los 7 días. Si la beta-hCG no disminuye un 15%, se necesita una segunda dosis de metotrexato o la cirugía.²

El tratamiento con metotrexato detiene el crecimiento del óvulo antes de que ocurra la ruptura. El uso de la terapia del metotrexate puede ser considerado en las mujeres con un embarazo ectópico confirmado que se encuentran hemodinámicamente estables y sin evidencia de líquido libre de la masa en ultrasonido. Los candidatos en utilizar el metotrexate requieren una estricta vigilancia porque este medicamento afecta rápidamente la división de tejidos como la médula ósea, mucosa gastrointestinal y epitelio respiratorio.

Además, se caracteriza por ser hepatotoxico y se excreta por vía renal.⁸

La salpingostomía y la salpingectomía son dos cirugías laparoscópicas utilizadas para tratar algunos embarazos ectópicos.

En estos procedimientos, se hace una pequeña incisión en el abdomen, cerca o en el ombligo.

A continuación, el médico utiliza un tubo delgado con una lente de cámara y una luz (laparoscopio) para observar la zona de las trompas.

El procedimiento a realizar dependerá de la cantidad de sangrado y daño, y si las trompas se rompieron. También es un factor si tu otra trompa de Falopio es normal o muestra signos de daño previo.⁷

Se ha comparado la cirugía laparoscópica frente a la laparotomía,y se ha comprobado que el tiempo de cirugía es más corto, se produce menos pérdida sanguínea, y los días de ingreso y las dosis de analgesia son menores con la laparoscopia. No existen diferencias en la permeabilidad tubárica, ni en la tasa de gestación intrauterina posterior entre laparoscopia y laparotomía. Existe una tendencia a una tasa menor de embarazo ectópico en el grupo de laparoscopia. Sin embargo, la tasa de trofoblasto persistente fue más alta en el grupo de salpingostomía laparoscópica.

Sin embargo, ante una paciente hemodinámicamente inestable, la laparotomía será el método más eficaz y rápido para detener la hemorragia.⁵

 

OBJETIVOS

Objetivo general: Realizar una revisión bibliográfica sobre las principales características de un embarazo ectópico.

Objetivos específicos:

• Conocer cuales son los principales factores de riesgo que predisponen a la mujer a tener un embarazo ectópico.
• Saber más acerca de los diferentes métodos de tratamiento ante un embarazo ectópico según signos y síntomas de gravedad.

 

METODOLOGÍA

Para llevar a cabo esta revisión bibliográfica he buscado información en diferentes fuentes de datos, revisiones bibliográficas, revistas científicas y artículos.

Entre las diferentes fuentes de datos utilizadas destacó Science Direct por ser la base de datos donde más información he obtenido para esta revisión. Además he utilizado múltiples revistas científicas.

Para enriquecer la búsqueda he leído diversos artículos de bases de datos como Pubmed y Google Académico, intentando siempre utilizar filtros que acoten la búsqueda y la hagan más concreta.

He utilizado artículos entre los años 2015-2020 por ser los de mayor actualidad y alguno de años anteriores por ser relevantes para la revisión.

 

RESULTADOS

Tras realizar esta revisión bibliográfica concluimos que un embarazo ectópico es aquel que se desarrolla en un lugar diferente a la cavidad del útero, cuyas principales características clínicas son dolor, amenorrea y sangrado, triada clásica del embarazo ectópico, entre otras.

Además, podemos observar que a pesar de existir factores de riesgo que predisponen a un embarazo ectópico, estos son difíciles de controlar o evitar ya que no depende de la persona. Por eso, en el caso del embarazo ectópico prima más la detección y el diagnóstico temprano para poder iniciar el tratamiento precozmente y evitar problemas en la mujer gestante.

En dependencia de la gravedad del embarazo ectópico optamos por un tratamiento u otro. Si fuera suficiente utilizamos medicación (metotrexato) como primera opción. En los casos más graves optamos por la cirugía laparoscópica o cirugía abdominal.

 

CONCLUSIÓN

A pesar de que el número de casos de embarazo ectópico en comparación con un embarazo normal es bajo, es importante su diagnóstico temprano para evitar complicaciones en la gestante.

La función de la enfermera consiste sobre todo en educar a la gestante para que esta sea capaz de reconocer los principales signos y síntomas de alarma.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Mayo Clinic [Internet]. 2019. [Citado el 18 diciembre 2020]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/ectopic-pregnancy/symptoms-causes/syc-20372088
2. Dulay T, Antonette. Rev Main Line Health System. Oct, 2020. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/hogar/salud-femenina/complicaciones-del-embarazo/embarazo-ectópico
3. Protocolos SEGO. Progresos de Obstetricia y Ginecología.Embarazo Ectópico. Rev. Elsevier. 2007;50(6):377-85.
4. Mohamed H, Maiti S, Phillips G. Laparoscopic mana- gement of ectopic pregnancy: a 5-year experience. J Obstet Gynecol 2002; 22: 411-4.
5. Medline Plus [Internet] Bethesda (MD): U.S. National Library of Medicine [actualizado 27 de Enero de 2020]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000895.htm
6. Liang Hu H, Vargas Sandoval J, Sánchez Hernández A, Mora Vargas J. Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR-HSJD. 2018;9(1): 28-36. ISSN-2215 2741.
7. Mayo Clinic [Internet]. 2019. [Citado el 18 diciembre 2020]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/ectopic-pregnancy/diagnosis-treatment/drc-20372093
8. Xiaohong Chen W. Revista médica Sinergia. 2017, Mayo;2(5):19-23. ISSN-2215-4523.