Plan de cuidados a un paciente con desnutrición tras un accidente cerebrovascular

 

AUTORES

1. Esther Miguel Delgado. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
2. Andrea Vela Sanchez. Enfermera Hospital General de la Defensa. Zaragoza. España.
3. Maria del Mar Crespo Burillo. Enfermera de Atención Continuada. Sector Alcañiz. Teruel. España.
4. Alejandra Roncales Garcia. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
5. Ana Maria Conget Dehesa. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
6. Emma Rubio Valdevieso. Enfermera Hospital General de la Defensa. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

Un accidente cerebrovascular (ACV) es un trastorno producido por una disminución repentina del flujo sanguíneo en un área cerebral a causa de la obstrucción o ruptura de un vaso que perfunde dicha zona. Esta patología puede producir afectaciones neurológicas que repercutan negativamente en la calidad de vida de los pacientes o que, incluso, pueden ser mortales.

Presentamos a continuación un caso clínico de un paciente que se encuentra en domicilio tras la realización de una gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) a causa de la disfagia producida por un ACV. Además, se abordan otras alteraciones neurológicas producidas por el mismo. El objetivo de este plan de cuidados de enfermería es mejorar la calidad de vida del paciente en colaboración con otros profesionales de la salud. Demostrando así la importancia de los equipos multidisciplinares en la atención a estos pacientes.

PALABRAS CLAVE

Accidente cerebrovascular, planificación de atención de enfermería, gastrostomía, cuidados de enfermería, enfermería de atención primaria.

ABSTRACT

A stroke is a disorder produced by a sudden decrease in blood flow in a brain area due to the obstruction or rupture of a vessel that perfuses that area. This pathology can produce neurological affectations that negatively affect the quality of life of patients or that can even be fatal.

We present below a clinical case of a patient who is at home after performing a percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) due to dysphagia caused by a stroke. In addition, other neurological alterations produced by it are addressed. The objective of this nursing care plan is to improve the patient’s quality of life in collaboration with other health professionals. Thus, demonstrating the importance of multidisciplinary teams in the care of these patients.

KEY WORDS

Stroke, patient care planning, gastrostomy, nursing care, primary care nursing.

INTRODUCCIÓN

Los accidentes cerebrovasculares (ACV) conforman un conjunto de trastornos en los que se interrumpe el flujo sanguíneo cerebral de manera repentina provocando daños que pueden dejar secuelas neurológicas. Se clasifican en dos tipos isquémico y hemorrágico. En el primer caso, se produce por una disminución de la perfusión de una zona cerebral. Las causas son variadas pero la más frecuente es la obstrucción de una de las arterias cerebrales por una placa de ateroma. Aunque también se puede deber a un embolismo cerebral, una oclusión no trombótica o una estenosis arterial. En segundo lugar, los hemorrágicos¹, son mucho menos habituales que los isquémicos pero su letalidad es superior², en este caso se produce una rotura del vaso afectado¹.

Etiología

La aparición de los accidentes cerebrovasculares está muy asociada a factores de riesgo modificables y no modificables. En cuanto a los modificables, la bibliografía destaca la hipertensión arterial como el factor de riesgo más habitual de ACV. Aunque también se destaca la influencia de la dislipemia, la diabetes mellitus, la obesidad o la fibrilación auricular en su aparición. Además, en el caso de los ACV isquémicos, el consumo de tabaco y de alcohol se identifican como otras de las causas más importantes³.

Por otro lado, tenemos los factores de riesgo no modificables, entre ellos se destaca la edad, el sexo y los antecedentes familiares. El riesgo de sufrir un ACV aumenta con la edad, suele afectar más al sexo masculino y el hecho de que un familiar directo haya sufrido ACV ha demostrado ser una predisposición su aparición².

Manejo del ACV:

La identificación precoz de los ACV es la mejor herramienta de la que disponemos para disminuir lo máximo posible las secuelas neurológicas. Herpich et al. destacan la guía BEFAST para la detección precoz de los síntomas de esta afección⁴:

1. Pérdida de equilibrio y coordinación repentina.
2. Visión borrosa, doble y preferencia en la mirada.
3. Debilidad o asimetría facial.
4. Debilidad en brazos y/o piernas.
5. Dificultad en el habla/para hablar.

 

El diagnóstico se lleva a cabo a través de la clínica y la realización de pruebas de imagen (tomografía computerizada (TC), que nos permitiría identificar un ictus hemorrágico, o la realización de la una angiografía por TC para observar la ubicación de la obstrucción del flujo arterial cuando estamos ante un ACV isquémico⁴.

En cuanto al tratamiento, con el objetivo de revertir la obstrucción de las arterias se puede emplear fibrinolíticos como la tenecteplasa o terapia endovascular. Posteriormente, en las unidades de cuidados intensivos se pueden llevar a cabo otras acciones como, por ejemplo, la monitorización de la glucemia, de la tensión arterial, la administración de oxígeno y ventilación, el manejo de la temperatura o del edema cerebral. Todas estas intervenciones tienen como objetivo prevenir o disminuir las secuelas neurológicas derivadas de esta patología⁴.

Según la OMS, los accidentes cerebrovasculares son la principal causa de discapacidad a nivel mundial, cada año 5 millones de personas se ven afectadas. La rehabilitación tras los ACV juega un papel crucial en la mejora de la calidad de vida de estos pacientes. En la rehabilitación, los profesionales de enfermería tienen un papel crucial en el asesoramiento y educación de los pacientes y sus familiares para asegurar una buena adaptación a la nueva situación⁵.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 79 años que sufrió un ACV isquémico en territorio vertebrobasilar en enero de 2023 que dejó como secuelas disfonía, disfagia y una ligera afectación de la parte izquierda del cuerpo. En un primer momento, como respuesta a la alteración en la deglución, se intentó un tratamiento conservador manteniendo la nutrición oral con espesantes. Pero tras numerosas neumonías por aspiración, que precisaron de ingreso hospitalario y una importante pérdida de peso, se decide realizar una gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) que permita su alimentación. Acaba de recibir el alta hospitalaria tras la realización de la gastrostomía, acudimos a su domicilio para el seguimiento de su estado de salud.

Antecedentes personales:

• EPOC (2005).
• Neoplasia de mama (Mastectomía derecha) (2007).
• Cáncer colorrectal (2015).
• Fractura cóndilo femoral derecho (2017).

 

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Patrón 1. Percepción – manejo de la salud

Presenta un conocimiento completo de su estado de salud y mantiene una actitud positiva respecto a este.

Calendario vacunal actualizado, participa en las campañas anuales de vacunación de la gripe.

Alergias:

• Quinolonas.
• Ambroxol.
• Esparadrapo.

 

Intolerante al tramadol y a acetilcisteína.

Adherencia adecuada al tratamiento, conoce los fármacos prescritos y la manera en la que debe administrarlos. Su cuidador es quien se encarga de la compra de la medicación y renovación de las recetas debido a su movilidad reducida. El paciente realiza una demostración de la administración de la medicación a través de la PEG, se observa un adecuado manejo de la misma.

Hábitos tóxicos: Exfumador desde el año 2010. Presenta un episodio de abuso del alcohol, lleva 7 años de abstinencia.

Domicilio adaptado a su situación de salud. No hay alfombras, bañera sustituida por plato de ducha junto con barandilla para sujetarse (modificación de hace 2 años). Muebles apartados para que no entorpezcan el paso y utiliza un calzado adecuado para prevenir caídas.

Test Morisky-green: Buen cumplimiento.

Escala Downton: 2.

Patrón 2. Nutricional-metabólico

Presenta disfagia desde que tuvo lugar el ACV, como consecuencia, en cinco meses, ha perdido 11 kg, solía pesar 60kg, supone una pérdida de peso de un 18,33% respecto a su peso habitual. Por indicación del endocrino, debe administrarse diariamente dos envases de nutrición enteral (Ensure Plus Advance RTH-Botella 500ml Sabor vainilla) a través de la sonda, pudiendo aumentar a dos y medio o tres según tolerancia. El contenido de cada uno de los envases es de 1,5 kcal/ml y 40 g de proteínas, lo que forma una dieta de más de 1500 kcal y 80g de proteína.

Realiza dos tomas diarias, la primera es por la mañana a las 10-11, dependiendo de si acude o no, la ayuda a domicilio que tiene asignada para el aseo personal y limpiezas domésticas. La segunda toma tiene lugar por la tarde sobre las 17-18h. Dedican entre 3 y 4h por toma. Su cuidador se encarga de la administración de la nutrición enteral, aunque el paciente conoce el procedimiento. Explica que antes y después de la administración de la NE y la medicación lavan la sonda con agua.

La ingesta de líquido es de 2 L diarios. Explica que, actualmente, únicamente tolera vía oral el helado y el chocolate ya que lo puede deglutir en pequeñas cantidades.

Menciona que se puede asear de manera prácticamente autónoma pero que necesita ayuda para acceder a ciertas zonas corporales (espalda). Por ello tiene asignada una ayuda domiciliaria de tres días a la semana (2h).

En cuanto al estado de la piel, presenta un aspecto cuidado y sin alteraciones. El estado de uñas y pelo es adecuado.

El paciente se encarga de los cuidados en lo referente a la gastrostomía, conoce los signos de alarma de infección. Se revisa el estoma, presenta buen aspecto.

Talla: 168 cm .

Analítica 1/05/2023 (Valores de electrolitos y proteínas séricas).

• Albúmina: 3.7g/dl.
• Creatinina: 0.69mg/dl.
• Potasio: 4.4.
• Sodio: 137 mmol/L.

 

Peso: 49 kg.

IMC: 17,7

Norton: 16 No presenta riesgo de UPP.

MNA_SF: 6 (desnutrición).

Patrón 3. Eliminación.

Portador de una colostomía de calibre 10, los cuidados de esta los realiza de forma autónoma. Presenta un adecuado manejo de la colostomía, se realiza el cambio de disco cada 2 días y de bolsa aproximadamente una vez al día.

El estoma (colostomía) tiene buen aspecto, color rojizo. Zona periestomal hidratada, no presenta signos de infección.

No refiere alteraciones en la eliminación urinaria, continente. Durante la noche emplea una botella para orinar, refiere que lo prefiere para prevenir posibles caídas.

Patrón 4. Actividad y ejercicio.

Su movilidad quedó afectada tras una fractura del cóndilo femoral derecho en el año 2017. Dada su situación de salud, se optó por un tratamiento conservador, en lugar de intervenir quirúrgicamente por lo que la resolución ha sido lenta y han quedado algunas secuelas como dolor o dificultad a la hora de realizar algunos movimientos (necesita ayuda para vestirse). Esta situación fue agravada tras el ACV, que afectó al lado izquierdo del cuerpo limitando más su movilidad (tono muscular ligeramente alterado).

En casa, se traslada con el apoyo de un bastón. Refiere salir todos los días a la calle durante 30 min aproximadamente, siempre y cuando haga buen tiempo, se ayuda del bastón. Presenta imposibilidad de caminar durante más de cinco minutos seguidos por fatiga.

Patrón respiratorio: eupneico en reposo, no presenta cianosis.

Tensión arterial: 130/80 mmHg.

Frecuencia cardiaca: 76 lpm.

Barthel: 85. Presenta una dependencia moderada. No es independiente para arreglarse ni vestirse, tiene adjudicada ayuda a domicilio. A la hora de trasladarse precisa de ayuda de un bastón al igual que para desplazarse.

Índice de Lawton Brody: 3. Todo lo referente a las tareas domésticas es realizado por el cuidador. Para el desplazamiento precisa de transporte sanitario, si no, no se traslada. Es responsable de su medicación, capaz de usar aparatos electrónicos sin dificultad, gestión económica sin ayuda.

Escala FRAIL: 3

Patrón 5. Sueño-descanso.

Describe su calidad del sueño como buena, percibe el número de horas de sueño como suficientes y se despierta con sensación de descanso. No necesita ayuda para dormir.

Patrón 6. Cognitivo-perceptual.

El paciente está consciente y orientado en las tres esferas (persona, tiempo y lugar). Su capacidad de comunicarse ha disminuido tras el ACV a causa de una grave disfonía. Presenta paresia en la cuerda vocal izquierda que dificulta el cierre de la fonación, es por esto por lo que se precisa de un ambiente silencioso para poder mantener una comunicación adecuada. Refiere no haber acudido a rehabilitación. Para el tratamiento del dolor emplea metamizol y paracetamol.

Patrón 7. Autopercepción-autoconcepto.

Se describe a sí mismo como una persona con mucha fuerza de voluntad y con muchas ganas de vivir. Valora la atención de los profesionales sanitarios que le han atendido a lo largo de sus procesos de enfermedad como positiva y refiere que se siente afortunado.

A lo largo de toda la entrevista se presenta animado y proactivo. Responde a mis preguntas con dedicación, manteniendo el contacto visual de forma permanente y una postura abierta a la comunicación. Mantenemos una conversación fluida.

Patrón 8. Rol-relaciones.

Se encuentra jubilado y convive con su cuidador desde hace 22 años. Explica que se siente apoyado y acompañado por su entorno más cercano (hermana, sobrinos y cuidador). No tiene hijos ni pareja.

Test Zarit reducido: 9.

Patrón 9. Sexualidad y reproducción.

Refiere no tener pareja y no mantener relaciones sexuales debido a su situación de salud, no profundiza más en este aspecto de la entrevista.

Patrón 10. Adaptación y tolerancia al estrés.

Se describe a sí mismo como una persona perfectamente capacitada para tolerar situaciones de estrés y considera su actitud positiva su principal estrategia. Refiere que cuando sufrió el ACV, sintió en un primer momento mucha frustración por la disfonía generada, actualmente presenta aceptación de su estado de salud.

Patrón 11. Valores y creencias.

Refiere que para él lo más importante es la salud y la vida. Se describe como una persona creyente y practicante (Religión católica). Explica que la religión tiene un papel muy importante en su vida.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC⁸

DdE: Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales r/c dificultad en la deglución m/p pérdida de peso corporal por debajo del rango ideal de peso según edad y sexo.

La disfagia provocada por el ACV le ha supuesto una pérdida de peso de 11kg en el último año y medio. La sonda de gastrostomía se ha implantado con el objetivo de compensar esta pérdida de peso mediante una alimentación adecuada a sus necesidades nutricionales⁴. Un seguimiento continuo de la evolución del peso nos permitirá comprobar si está siendo efectiva esta medida.

DdE: Deterioro de la movilidad r/c malnutrición m/p disnea de esfuerzo.

La desnutrición debilita toda la musculatura, incluida la respiratoria, lo que supone un aumento de la disnea y una disminución de la tolerancia del ejercicio⁶. Esto lo vemos reflejado en la disnea que el paciente refiere padecer cuando anda unos pocos metros. Esta situación se agrava por la enfermedad pulmonar obstructiva crónica que padece.

DdE: Deterioro de la comunicación verbal r/c defecto orofaríngeo m/p dificultad para hablar.

Tras el ACV, presenta disfonía que le dificulta el habla a causa de una paresia en la cuerda vocal izquierda que impide un buen cierre de la fonación. Para poder comunicarte con él se precisa de unas características ambientales adecuadas (ambiente silencioso).

CP: Infección:

Porta actualmente una colostomía y una gastrostomía, ambas, suponen una vía de acceso para diferentes microorganismos. Una manipulación inadecuada de la colostomía puede traer consigo una infección de ambos estomas (dada su cercanía) e irritación de zonas periestomales. La colostomía está ubicada en el colon ascendente por lo que las heces son más líquidas y contienen enzimas que pueden ser agresivas para la piel. Este riesgo, además, está agravado por la desnutrición que padece⁷.

PRIORIZACIÓN:

El plan de cuidados va a estar orientado a abordar la desnutrición, el deterioro de la movilidad y de la comunicación verbal.

En primer lugar, abordar el deterioro de la movilidad, puede suponer una gran mejora en su calidad de vida. El paciente es una persona muy activa y podría beneficiarse de los recursos que ofrece la comunidad. No intervenir a tiempo, podría traer como consecuencia que dejara de salir del domicilio debido al esfuerzo que supone hacerlo, llegando a generar una intolerancia a la actividad

En segundo lugar, la desnutrición es la alteración más relevante que sufre ahora mismo el paciente. La pérdida de peso en los últimos 5 meses ha sido del 18,33%, (desnutrición de grado II) y se ha implantado la PEG con el objetivo de lograr un peso óptimo. Es necesario realizar un seguimiento de la evolución del peso del paciente para así poder intervenir en caso de que no resulte efectiva esta medida⁶.

Por último, el deterioro en la comunicación no se ha abordado con anterioridad: el paciente se describe a sí mismo como una persona “habladora y que sintió mucha frustración como consecuencia de la disfonía”. Es por esto por lo que abordar este diagnóstico podría beneficiar mucho al paciente.

La infección no es una de las complicaciones más comunes a largo plazo en las colostomías y gastrostomías⁷ y el paciente maneja adecuadamente ambos estomas. Además, ha descrito adecuadamente cuáles son los signos de alarma de infección, por lo que nos centraremos en los otros tres diagnósticos.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA⁸:

DdE: Deterioro de la movilidad física r/c malnutrición m/p disnea de esfuerzo.

Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

• NOC: [0005] Tolerancia de la actividad.
• [508] Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad.
• [509] Paso al caminar.
• [510] Distancia de caminata.
• NIC: [4310] Terapia de actividad: (Prescripción de actividades físicas, cognitivas, sociales y espirituales específicas para aumentar el margen, frecuencia o duración de la actividad de un individuo, así como ayuda con ellas).
• Colaborar con el terapeuta ocupacional en la planificación y control de un programa de actividades.
• Remitir a centros comunitarios para la participación en actividades en grupo que pueden ser accesibles para el paciente.
• NIC: [0200] Fomento del ejercicio. Facilitar regularmente la realización de ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud.
• Enseñar técnicas de respiración adecuadas para disminuir la sensación de disnea (respiración labios fruncidos⁹.
• Ayudar al individuo a preparar y registrar en una gráfica los progresos para motivar la adhesión al programa de ejercicios.
• Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del individuo.

 

DdE: Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales r/c dificultad en la deglución m/p pérdida de peso corporal por debajo del rango ideal de peso según edad y sexo.

Definición: Consumo de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

• NOC: [1009] Estado nutricional: ingestión de nutrientes.
• [100902] Ingestión proteica.
• [100901] Ingestión calórica.
• NIC: [1056] Alimentación enteral por sonda.
• Comprobar si la ingesta de calorías, grasas, hidratos de carbono, vitaminas y minerales es adecuada, si tolera, aumentar la cantidad según las indicaciones de endocrinología.
• Controlar dos veces al mes si hay cambios en el peso.
• Observar si hay sensación de plenitud, náuseas y vómitos.

 

DdE: Deterioro de la comunicación verbal r/c defecto orofaríngeo m/p disfonía

Definición: Capacidad reducida, retardada o ausente para recibir, procesar, transmitir y/o usar un sistema de símbolos.

• NOC: [0902] Comunicación.
• Utiliza el lenguaje hablado.
• Intercambia mensajes con los demás.
• Utiliza dispositivos alternativos de comunicación.
• NIC: [4976] Mejorar la comunicación: déficit del habla.
• Remitir al paciente a un logopeda.
• Colaborar con el logopeda para desarrollar un plan dirigido a lograr una comunicación eficaz.
• Proporcionar métodos alternativos a la comunicación hablada (ej.: tableta de escritura).

 

CONCLUSIONES

La incidencia de los ACV en el mundo es muy elevada y sus secuelas muy incapacitantes⁵. Es una patología que es dependiente del tiempo desde la aparición de los primeros síntomas hasta el tratamiento, por lo que la detección precoz juega un papel crucial. Es importante que la población esté formada en la interpretación de la clínica que suelen presentar estos pacientes para activar la cadena de supervivencia y disminuir la morbilidad y mortalidad derivada⁴.

Como podemos ver en este caso clínico las secuelas de los ACV pueden afectar a la vida diaria de los pacientes por lo que es importante que todos los profesionales estén concienciados en la importancia de la rehabilitación. Es crucial contar con equipos multidisciplinares ya que, como se observa, las consecuencias pueden afectar a muchos y diferentes ámbitos de la persona y la única forma adecuada para abordarlos es desde un equipo que cuente con profesionales diferentes (logopedas, terapeutas ocupacionales, facultativos…). La enfermería debe formar parte de estos equipos debido a su papel en el seguimiento de los pacientes desde atención primaria, así como en el asesoramiento y ayuda en la aceptación de esta nueva situación vital⁵.

BIBLIOGRAFÍA

1. Chong JY. Generalidades sobre los accidentes cerebrovasculares. Manual MSD. Versión para profesionales [Internet]. Rahway: Merck & Co. 2023 [Citado en May 2023]. Disponible en:https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-neurol%C3%B3gicos/accidente-cerebrovascular/accidente-cerebrovascular-isqu%C3%A9mico?query=accidente%20cerebrovascular
2. Sepúlveda-Contreras J. Caracterización de pacientes con accidente cerebrovascular ingresados en un hospital de baja complejidad en Chile. Univ. Salud [Internet]. 2021 Jan [cited 2023 May 27];23(1):8-12. DOI: 10.22267/rus.212301.208
3. Piloto Cruz A, Suarez Rivero B, Belaunde Clausell A, Castro JMl. La enfermedad cerebrovascular y sus factores de riesgo. Rev Cub Med Mil [Internet]. 2020 Sep [citado 2023 Mayo 27];49(3):e568. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-65572020000300009&lng=es.
4. Herpich F, Rincon F. Management of Acute Ischemic Stroke. Crit Care Med. 2020 Nov;48(11):1654-1663. doi: 10.1097/CCM.0000000000004597.
5. Montalbán MA, Arrogante O. Rehabilitación mediante terapia de realidad virtual tras un accidente cerebrovascular: una revisión bibliográfica. SEDEME [Internet] 2020 [Citado May 2023];52: 19-27. DOI: 10.1016/j.sedene.2020.01.002
6. Gomez Santos F. Desnutrición. Malnutrición. Bol Med Hosp Infant Mex [Internet] 2016 [Citado May 2023];73(5): 297-301. DOI: 10.1016/j.bmhimx.2016.07.002
7. Miguel Velasco M., Jiménez Escovar F., Parajó Calvo A.. Estado actual de la prevención y tratamiento de las complicaciones de los estomas. Revisión de conjunto. Cir Esp [Internet] 2013 [Citado May 2023]; 92(3): 149-156. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-articulo-estado-actual-prevencion-tratamiento-las-S0009739X13003667
8. Elsevier B.V. NNN Consult [Internet] 2019 [Citado May 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
9. Holland A. E., Hill C. J., Jones A. Y., McDonald C. F.. Breathing exercises for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. 2012 Oct [Citado May 2023]; Issue 10. Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008250.pub2/pdf/full/es