AUTORES
- María Ortín Novellón. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Juan Pastrana Cano. Enfermero Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Ana Lucía Pardos Pérez. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Sara Moreno Yus. Enfermera Hospital Quirón Salud Zaragoza. España.
- Celia Soler Marcén. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Lydia Manero Hernando. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
La trombosis venosa profunda (TVP) es una afección que ocurre cuando se forma un coágulo de sangre en una vena profunda.
Suele ocurrir en las piernas o los muslos. Una trombosis venosa profunda, puede desprenderse y causar un problema serio en los pulmones conocido como embolia pulmonar, un infarto o un derrame.
Si el coágulo es pequeño, con un tratamiento adecuado la persona se puede recuperar de una EP. Si el coágulo es grande, puede impedir que la sangre llegue a los pulmones y es mortal.
PALABRAS CLAVE
Trombosis Venosa profunda, Enfermería, NIC, NANDA.
ABSTRACT
Deep vein thrombosis (DVT) is a condition that occurs when a blood clot forms in a deep vein.
It usually occurs on the legs or thighs. A deep vein thrombosis can break free and cause a serious problem in the lungs known as a pulmonary embolism, a heart attack, or a stroke.
If the clot is small, with proper treatment the person can recover from PE. If the clot is large, it can prevent blood from reaching the lungs and is fatal.
Key words
Deep vein thrombosis, Nursing, NIC, NANDA.
CAUSAS DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA:
- Factores de riesgo como la edad, la obesidad, presencia de un catéter en una vena central, antecedentes familiares o TVP o EP previas.
- Lesión en una vena.
- Circulación lenta de la sangre.
- Aumento del nivel de estrógeno causado por píldoras anticonceptivas, embarazo, terapia de reemplazo hormonal.
- Afecciones crónicas como enfermedades cardiacas, pulmonares, el cáncer y su tratamiento, o enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa.
SÍNTOMAS:
Los síntomas comunes de TVP son:
- Calor y dolor por encima de la vena.
- Dolor o inflamación en la parte del cuerpo afectada.
- Enrojecimiento de la piel.
La embolia pulmonar es un cuadro serio que puede causar:
- Un daño permanente en el pulmón afectado.
- Hemoptisis.
- Bajos niveles de oxígeno en la sangre.
- Lesiones en otros órganos del cuerpo por no recibir suficiente oxígeno.
TRATAMIENTO:
En la embolia pulmonar el tratamiento puede ser mediante trombolíticos que pueden disolver el coágulo si es grave y se pone la vida en peligro también se administran anticoagulantes. En la TVP las medias de compresión alivian el dolor y la inflamación. Hay veces que es necesario cirugía para extraer el coágulo.
Se presenta un caso clínico en relación con el tema comentado.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
DATOS BIOGRÁFICOS DEL PACIENTE:
Nombre del paciente: Nombre desconocido
Sexo: mujer
Edad: 38 años.
Personas con las que convive: Con sus padres ancianos.
Profesión: Peluquera.
Antecedentes médicos: Diabetes tipo I diagnosticada recientemente y cuadro de lumbociático desde hace dos semanas.
Diagnóstico Médico: Embolia pulmonar por TVP (Trombosis venosa profunda).
Alergias: A la berenjena.
Medicación que toma en el domicilio:
- Tranxilium 5 mg ® para el estrés debido a su trabajo.
- Valium 2,5 mg ® De-ce y Voltaren 50 mg® De-Co-Ce para la lumbociática.
- Insulina Regular 8 UI para la diabetes (antes de De-Co-Ce) e Insulina NPH por la noche.
VALORACIÓN DE NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON
Véase en anexos tabla 1.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC1-4
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:
Complicaciones Reales:
- Alergia a la berenjena.
- Estreñida.
- Embolia pulmonar.
- Diabetes tipo I.
- Tos no productiva.
- Cuadro de lumbociática.
- Trombosis venosa profunda en femoral.
- Inflamación y endurecimiento de gemelo en pierna derecha.
Complicaciones Potenciales:
- CP: Sequedad de mucosas secundaria a oxigenoterapia (gafas de oxígeno).
- CP: Flebitis secundaria a vía periférica
- CP: Úlceras por presión por reposo absoluto en cama
- CP: Heridas y úlceras crónicas o rotura de la piel secundaria a media de compresión fuerte en la extremidad afectada.
- CP: Hemorragia secundaria a tratamiento con heparina.
- CP: Desgarros o lesiones en el revestimiento interno de la arteria secundaria a angiografía pulmonar.
DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA:
- Alimentación: No se observa.
- Eliminación: No se observa.
- Movilización y mantenimiento de una buena postura: Suplencia parcial (se le indica reposo total)
- Vestido y arreglo personal: Aunque se encuentre en reposo y lleve una vía periférica, es capaz de vestirse por sí misma.
- Mantenimiento de la temperatura corporal: No se observa.
- Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras: Suplencia parcial (por el reposo).
- Mantenimiento de la seguridad del entorno: Suplencia parcial.
DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA.
DIAGNÓSTICOS DE RIESGO:
Dominio 7, Clase 1: (00062) Riesgo del cansancio del rol de cuidador r/c deterioro de la salud del cuidador.
Definición: Vulnerable a tener dificultad para desempeñar el rol de cuidador de la familia o de otras personas significativas, que pueda comprometer la salud.
Objetivo final: La paciente será capaz de autogestionar las emociones que le produzca el cuidar a sus padres sin recurrir a medicamentos en un plazo de 4 meses.
Objetivo Intermedio:
-La paciente reconocerá la importancia de manejar el estrés que le produce esta situación familiar y reducirlo en un plazo de 3 semanas.-
-La paciente evitará realizar actividades de cuidado o aquellas con una duración excesiva para evitar el cansancio en un plazo de 1 mes.
NOC:
Dominio 3, clase P: (1501) Desempeño del rol.
Definición: Congruencia de la conducta de rol del individuo con las expectativas del rol
Indicadores:
-(150108) Descripción de los cambios de rol con ancianos dependientes.
-(150112) Expresa comodidad con la expectativa del rol. Con la ESCALA F nivel Inadecuado.
NOC:
Dominio 3, Clase M: (1212) Nivel de Estrés.
Definición: Gravedad de la tensión física o mental manifestada como consecuencia de factores que alteran un equilibrio existente.
Indicadores:
-(121214) Trastornos del sueño.
-(121229) Aumento del consumo de fármacos psicotrópicos.
NIC:
Campo 3, Clase R: (5440) Aumentar los sistemas de apoyo.
Definición: facilitar el apoyo del paciente por parte de la familia, los amigos y la comunidad
Actividades:
-Calcular la respuesta psicológica a la situación y la disponibilidad del sistema de apoyo.
-Determinar los puntos fuertes y débiles de los recursos comunitarios y aconsejar los cambios cuando sean apropiados.
NIC:
Campo 3, Clase R: (5430) Grupo de apoyo.
Definición: Uso de un ambiente grupal para proporcionar apoyo emocional e información relacionada con la salud a sus miembros
Actividades:
-Fomentar la expresión y el compartir el conocimiento de la experiencia.
-Programar un número limitado de sesiones (normalmente de 6 a 12), en las que se cumplirá el trabajo del grupo.
Dominio 2, Clase 4: (00179) Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c gestión inadecuada de la diabetes.
Objetivo final: La paciente seguirá la dieta prescrita en el plazo de un mes.
Objetivos intermedios:
–La paciente obtendrá conocimientos sobre una nutrición adecuada con la ayuda de la enfermera en un plazo de dos semanas.
-Concienciar al paciente de los riesgos que conlleva el no seguimiento de la dieta prescrita y como esta puede ser perjudicial para su salud en un plazo de dos semanas.
NOC:
Dominio 4 Clase Q: (1622) Conducta de cumplimiento: Dieta prescrita.
Definición: Acciones personales para seguir la ingesta de líquidos y alimentos recomendada por un profesional sanitario para un trastorno de salud específico.
Indicadores:
-(162202): Selecciona alimentos y líquidos compatibles con la dieta prescrita: Nunca demostrado.
-(162207): Evita alimentos y líquidos no permitidos en la dieta: Poco demostrado.
NOC:
Dominio 3, Clase N: (1300) Aceptación: Estado de salud.
Definición: Acciones personales para reconciliar los cambios significativos en las circunstancias de salud.
Indicadores:
-(130018) Muestra resistencia.
-(130010) Afrontamiento del estado de salud: Poco demostrado.
NIC:
Campo 1, Clase D: (5246) Asesoramiento nutricional.
Definición: Utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de modificación de la dieta.
Actividades:
-Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.
-Proporcionar información, si es necesario acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud: pérdida de peso, ganancia de peso, restricción del sodio, reducción del colesterol.
NIC:
Campo 1, Clase D: (5246) Asesoramiento nutricional.
Definición: Utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de modificación de la dieta.
Actividades:
-Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.
-Proporcionar información, si es necesario, acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud: pérdida de peso, ganancia de peso, restricción del sodio, reducción del colesterol, restricción de líquidos, etc.
NIC:
Campo 4, Clase V: (6610) Identificación de Riesgos.
Definición: Análisis de los factores de riesgo potenciales, determinación de riesgos para la salud y asignación de la prioridad a las estrategias de disminución de riesgos para un individuo o grupo de personas.
Actividades:
-Fijar objetivos mutuos, si procede.
-Revisar los antecedentes médicos y los documentos previos para determinar las evidencias de los diagnósticos médicos y de cuidados actuales o anteriores.
DIAGNÓSTICOS REALES:
Dominio 4, clase 1: Insomnio r/c factores estresantes m/p dificultad para mantener el sueño.
Definición: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento.
Objetivo Final: La paciente conseguirá mantener el sueño durante toda la noche sin despertarse en un plazo de 6 meses.
Objetivos Intermedios:
-La paciente aprenderá sobre la higiene del sueño y empezará a aplicarlo en un plazo de 2 meses.
-La paciente aprenderá a lidiar con sus problemas de sueño sin recurrir a la ingesta de fármacos en un plazo de 3 meses.
NOC:
Dominio 1, Clase A: (0004) Sueño
Definición: Suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo.
Indicadores:
-(000406) Sueño Interrumpido: Escala sustancial.
-(000404) Calidad del sueño: Sustancialmente comprometido.
NOC:
Dominio 3, Clase M: (1212) Nivel de Estrés.
Definición: Gravedad de la tensión física o mental manifestada como consecuencia de factores que alteran un equilibrio existente.
Indicadores:
-(121214) Trastornos del sueño: escala sustancial.
-(121222) Ansiedad: escala Sustancial.
NIC:
Campo 1, Clase F:(1850) Mejorar el sueño
Definición: Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.
Actividades:
-Explicar la importancia de un sueño adecuado durante el embarazo, la enfermedad, las situaciones de estrés psicosocial, etc.
-Controlar la ingesta de alimentación y bebidas a la hora de irse a la cama para determinar los productos que faciliten o entorpezcan el sueño.
NIC:
Campo 3, Clase T: (6040) Terapia de Relajación.
Definición: Uso de técnicas para favorecer e inducir la relajación con objeto de disminuir los signos y síntomas indeseables como dolor, tensión muscular o ansiedad.
Actividades:
-Inducir conductas que estén condicionadas para producir relajación, como respiración profunda, bostezos, respiración abdominal e imágenes de paz.
-Proporcionar información escrita acerca de la preparación y compromiso con las técnicas de relajación.
Dominio 9, Clase 2: (00146) Ansiedad r/c abuso de sustancias m/p preocupación.
Hemos elegido este diagnóstico, ya que la paciente presenta ansiedad relacionado con el abuso de sustancias, ya que no le dejan fumar, y a ella el fumar le relaja.
Objetivo final: La paciente disminuirá su ansiedad y dejará de fumar en un plazo de 3 meses.
Objetivos intermedios:
-La paciente comprenderá el riesgo de fumar debido a su enfermedad en un plazo de una semana.
-La paciente acudirá a terapias y utilizará medidas antitabaco (parches) todas las semanas durante 3 meses.
NOC:
Dominio 3, Clase N: (1302) Afrontamiento de problemas.
Definición: Acciones personales para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo.
Indicadores:
-(130205) Verbaliza aceptación de la situación (1: Nunca demostrado).
-(130204) Adopta conductas para reducir el estrés (3: Moderadamente demostrado) Considerando que expresar su ansiedad con palabras, es una conducta para reducir el estrés.
NOC:
Dominio 3, Clase M: (1211) Nivel de ansiedad.
Definición: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente no identificable.
Indicadores:
-(121105) Inquietud.
-(121101) Desasosiego.
NIC:
Campo3, Clase R: (5230) Mejorar el afrontamiento.
Definición: Facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar los factores estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfacer las demandas y papeles de la vida.
Actividades:
-Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
-Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
NIC:
Campo 3, Clase R: (5270) Apoyo emocional.
Definición: Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.
Actividades:
-Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones.
-Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad.
BIBLIOGRAFÍA
- Herdman T.H. Diagnósticos Enfermeros: definiciones y clasificación. NANDA International. 2015-2017. ed. Barcelona: Elsevier; 2012.
- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ªed. Barcelona: Elsevier; 2013.
- Bulechek G.M, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2013.
- NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. 2018 [cited 9 May 2018]. Available from: https://www.nnnconsult.com/nanda/146
Tabla 1: Valoración de las necesidades de Virginia Henderson.
| 1.OXIGENACIÓN | |
| MD | Fumadora de un paquete de tabaco al día. |
| MI | – |
| DC |
|
| 2. NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN | |
| MD | – No tiene intención de seguir la dieta prescrita por el médico para perder peso y controlar la diabetes.
– IMC. 28, 33. |
| MI | – |
| DC |
|
| 3. ELIMINACIÓN | |
| MD | – |
| MI | – |
| DC |
|
| 4. MOVERSE Y MANTENER LA POSTURA ADECUADA | |
| MD | – |
| MI | – |
| DC |
|
| 5. DORMIR Y DESCANSAR | |
| MD | No duerme bien normalmente, se suele despertar varias veces por la noche. |
| MI | – |
| DC | – |
| NO SE OBSERVA | 6. USO DE PRENDAS ADECUADAS |
| MD | – |
| MI | – |
| DC | – |
| 7. MANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL | |
| MD | – |
| MI | – |
| DC | Temperatura corporal 37’5 º C. |
| 8. HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL | |
| MD | – |
| MI | – |
| DC | Manifiesta pudor ante el aseo cuando le indicaron reposo absoluto. |
| 9. EVITAR PELIGROS | |
| MD | |
| MI |
|
| DC | -Alergia a la berenjena. |
| 10. COMUNICACIÓN | |
| MD |
Intensivos (UCI), preguntando continuamente que le van a pasar, que van a pensar sus padres, y que porque le ponen tantos cables. |
| MI | – |
| DC |
|
| NO SE OBSERVA | 11. CREENCIAS Y VALORES |
| MD | – |
| MI | – |
| DC | – |
| 12. OCUPARSE Y REALIZARSE | |
| MD | – |
| MI | – |
| DC |
|
| NO SE OBSERVA | 13. ACTIVIDADES RECREATIVAS |
| MD | – |
| MI | – |
| DC | – |
| 14. APRENDIZAJE | |
| MD | – |
| MI | – |
| DC | Al ser dueña de un negocio, necesita mantenerse diariamente informada. |
