Empleo de las técnicas cognitivo-conductuales en la consulta de enfermería de salud mental. A propósito de un caso.

AUTORES

1. Jorge Perera Murillo. Enfermero Interno Residente de Salud Mental en Sector Huesca.
2. Sara Pérez Mansilla. Enfermera Interno Residente de Salud Mental en Sector Huesca.
3. Julia Serrat Albano. Enfermera Interno Residente de Salud Mental en Sector Huesca.
4. Alba Asín Mallor. Enfermera Interno Residente de Salud Mental en Sector Huesca.
5. Corina Butiuc Dascaleanu. Enfermera Interno Residente de Salud Mental en Sector Huesca.
6. Beatriz Sanjuán Hoyos. Enfermera Interno Residente de Salud Mental en Sector Huesca.

RESUMEN

Las técnicas cognitivo-conductuales son aquellas que se emplean en conductas disfuncionales y/o cognición distorsionada con el fin de modificarlas, eliminarlas y permitir al paciente tomar el control de la situación, en la medida de lo posible. Actualmente, forma parte del tratamiento, junto con la toma de fármacos, de la mayoría de las patologías psíquicas y algunas físicas. Por ello ha ido adquiriendo una especial importancia en la consulta de Enfermería de Salud Mental su empleo, siendo fundamental conocer bien en qué consisten estas técnicas, como llevarlas a cabo e integrarlas dentro del plan de cuidados ya que se ha evidenciado una mejor evolución clínica.

PALABRAS CLAVE

Atención de enfermería, terapia cognitivo-conductual, salud mental.

ABSTRACT

Cognitive-behavioral techniques are that they can be used in dysfunctional behaviors and/or distorted cognition in order to modify them, eliminate them and allow the patient to take control of the situation, as far as possible. Currently, it is part of the treatment, along with the taking of drugs, of most psychic and some physical pathologies. For this reason, its use has become especially important in the Mental Health nursing consultation, and it is essential to know well what these techniques consist of, how to carry them out and integrate them into the care plan, since a better clinical evolution has been evidenced.

KEY WORDS

Nursing care, cognitive behavioral therapy, mental health.

INTRODUCCIÓN

La terapia cognitivo-conductual se conoce como un conjunto de técnicas que se emplean como tratamiento psicológico cuando hay cogniciones distorsionadas y/o conductas disfuncionales que mantienen o causan malestar asociado a la patología ¹.

Estas técnicas consisten en que el profesional define con el paciente unos objetivos y le enseña a emplear técnicas psicológicas con la finalidad de mejorar los síntomas e incluso eliminarlos, además de mejorar los problemas del paciente ^1-2.

Las técnicas cognitivo-conductuales se pueden emplear como parte del tratamiento, junto con la farmacoterapia, de una gran variedad de trastornos emocionales como la depresión, la ansiedad, la hipocondría, los trastornos adaptativos y otros síntomas emocionales no clasificados como el estrés o la frustración. Además, también se ha evidenciado influencias positivas en el tratamiento de patologías físicas como el dolor crónico, el síndrome del intestino irritable o el insomnio ^1-2.

La eficacia de estas técnicas está probada con el método científico y tienen su origen en el modelo teórico del aprendizaje, basado en los principios del condicionamiento clásico, operante y el aprendizaje vicario. El término de modificación de conducta fue adoptado por Skinner, Solomon y Lindsley en 1950 ².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 18 años que acude remitido por médico de atención primaria por encontrarse con ansiedad por una mala organización en su primer cuatrimestre universitario. Se realiza la valoración de enfermería, a través de una entrevista, la cual se registra siguiendo el modelo de valoración de los Patrones Funcionales de Marjory Gordon.

VALORACIÓN DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

• Patrón 1: Percepción/Control de salud:

El paciente presenta buen estado general, está sano, no ha tenido enfermedades previas relevantes y no ha sido intervenido quirúrgicamente.

No tiene alergias. No fuma ni consume tóxicos. Toma alcohol ocasionalmente.

• Patrón 2: Nutrición:

Pesa 68 kg y talla de 182 cm con un IMC de 20,53 (normopeso). Presenta un buen estado nutricional. Nos indica que tiene muy buen apetito, come de todo y se hidrata correctamente.

La piel y mucosas se encuentran cuidadas, se aplica crema hidratante tras la ducha.

Las uñas están largas, en buen estado, con el lecho ungueal rosado.

• Patrón 3: Eliminación:

Micciona, con frecuencia, orina de color y cantidad normal. El patrón intestinal es regular con heces de color y consistencia normal.

• Patrón 4: Actividad/Ejercicio:

Va a entrenamientos de natación dos veces por semana. Tiene un grupo de amigos en la universidad con las que sale los fines de semana a “dar una vuelta”, al cine, a cenar o de fiesta, aunque dice que últimamente ha disminuido su tiempo de ocio para poder dedicar más horas a los estudios “ya que no me cunde el tiempo”.

No presenta problemas cardiorrespiratorios.

• Patrón 5: Sueño/Descanso:

Últimamente su patrón del sueño ha variado para poder estudiar más, durmiendo cuatro horas diarias (01:00 a 05:00). Indica que duerme “del tirón” y que por el día se encuentra “un poco cansado”. No toma medicación ni realiza rutinas para alcanzar el sueño.

• Patrón 6: Cognitivo/Perceptual:

No refiere ninguna alteración de los sentidos ni dolor. Relata que le cuesta mucho tiempo estudiar y realizar los trabajos de la universidad y “no suelo saber por dónde empezar”. También cuenta que en algunas ocasiones le cuesta tomar decisiones relacionadas con los estudios.

• Patrón 7: Autopercepción/Autoconcepto:

Últimamente se encuentra muy pesimista, “no valgo para esto, voy a suspenderlo todo” y refiere que nada le hace sentir bien. Está contento con su cuerpo, carácter y la percepción que los demás tienen de él.

• Patrón 8: Rol/Relaciones:

Estructura familiar adecuada, cohesionada y con buen apoyo de padres y hermano. Tiene un grupo de amigos del instituto y de la universidad con los que mantiene una relación entre iguales muy estrecha y satisfactoria.

• Patrón 9: Sexualidad/Reproducción:

Actualmente, no tiene pareja pero satisface sus necesidades sexuales de manera adecuada empleando profilácticos para evitar ETS y embarazos.

• Patrón 10: Adaptación/Tolerancia al estrés:

Indica: “no me cunde nada”, “no sé cómo organizarme”, “esto no me había pasado antes”, “si he trabajado desde el primer día” y que siente una gran presión autoimpuesta. Dice que cuando se encuentra “agobiado, saturado” le ayuda hablar de esto con su familia, especialmente con sus padres quienes le tranquilizan.

• Patrón 11: Valores/Creencias:

Muestra preocupación por su futuro “no sé qué pasará si no me saco la carrera”. Es católico.

DIAGNÓSTICOS, INTERVENCIONES Y RESULTADOS DE ENFERMERÍA

Tras haber realizado la valoración, se identifican los diagnósticos de enfermería junto con las intervenciones y resultados para este caso. Dentro de estos formará una parte fundamental, las técnicas cognitivas-conductuales.

• NANDA: Ansiedad (00146) r/c estrés m/p “me encuentro agobiado, no sé si soy capaz” ³.

Resultados – NOC ⁴:

• Nivel de ansiedad (1211).

Indicadores de resultado:

• Ansiedad verbalizada (121117).
• Preocupación exagerada por eventos vitales (121118).
• Disminución de la productividad (121126).
• Trastorno del sueño (121129).
• Dificultad para relajarse (121140).
• Afrontamiento de problemas (1302).

Indicadores de resultado:

• Identifica patrones de superación eficaces (130201).
• Utiliza estrategias de superación efectivas (130212).
• Refiere disminución de los sentimientos negativos (130217).
• Refiere aumento del bienestar psicológico (130218).

Intervenciones – NIC ⁵:

• Disminución de la ansiedad (5820).

Actividades:

• Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
• Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
• Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.
• Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
• Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
• Reforzar el comportamiento, en caso de realizar correctamente las técnicas cognitivo-conductuales.
• Manejo de la conducta (4350).

Actividades:

• Establecer hábitos.
• Evitar las interrupciones.
• Desalentar las conductas negativas.
• Alabar los esfuerzos de autocontrol.

• NANDA: Planificación ineficaz de las actividades (00199) r/c falta de herramientas organizativas m/p “no sé como organizarme” ³.

Resultados – NOC ⁴:

• Gestión del tiempo personal (1635).

Indicadores de resultado:

• Identifica un periodo de tiempo realista para cada actividad (163504).
• Alcanza los compromisos en un periodo de tiempo específico (163506).
• Planifica las actividades de la semana (163509).
• Descompone actividades complejas en actividades manejables (163516).
• Utiliza estrategias para reducir la ansiedad (163518).
• Afrontamiento de problemas (0906).

Indicadores de resultado:

• Identifica información relevante (090601).
• Identifica alternativas (90602).
• Compara alternativas (90608).
• Escoge entre varias alternativas (90609).

Intervenciones – NIC ⁵:

• Mejorar el afrontamiento (5230).

Actividades:

• Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
• Ayudar al paciente a descomponer los objetivos complejos en etapas pequeñas y manejables.
• Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
• Fomentar las actividades sociales.
• Apoyo en la toma de decisiones (5250).

Actividades:

• Ayudar al paciente a aclarar los valores y expectativas que pueden ayudar a tomar decisiones vitales fundamentales.

DESARROLLO TÉCNICAS COGNITIVO-CONDUCTUALES

Tras haber realizado la valoración y los diagnósticos de enfermería, se decide realizar una terapia de conducta multimodal, que reúne varias técnicas cognitivo-conductuales para poder así abordar todos los aspectos que rodean al problema de nuestro paciente. Para ello, se seleccionan las siguientes técnicas, que se llevarán a cabo y se evaluará su eficacia a lo largo de las sesiones:

• Autorregistro, con el fin de que así pueda organizar su tiempo de estudio y registre todos los sentimientos que vayan fluyendo, expresando así todo lo que siente. De esta forma obtendremos información sobre la organización y los sentimientos que surgen durante el estudio. Así se podrán analizar, realizar los cambios oportunos y evaluarlos. También de esta forma el propio paciente será consciente y podrá analizar su gestión del tiempo y sus emociones.
• Entrenamiento de solución de problemas, ya que en la entrevista de valoración el paciente ha referido que se bloqueaba y no sabía cómo actuar. A lo largo de las sesiones, le iremos enseñando técnicas y dando herramientas para que sea capaz de solucionar por sí mismo las diferentes adversidades que le vayan surgiendo.
• Moldeamiento, con el objetivo de que el paciente vaya adquiriendo poco a poco una correcta rutina de trabajo y estudio, facilitando así que la interiorice y premiarlo por los progresos que vaya realizando y motivarlos a continuar con ellos.
• Técnicas de control de la activación:
• Relajación muscular progresiva, tiene la finalidad de disminuir la ansiedad en aquellos momentos en los que el paciente se encuentre más tenso.
• Control de la respiración, para que le ayude en aquellos momentos en que se encuentre con más ansiedad, ayudándole a disminuirla.

En la primera sesión se ha realizado la entrevista de valoración y le he entregado dos hojas de autorregistro: una para que anote a que dedica el tiempo en una semana completa y en otra las emociones que ha ido sintiendo. (Anexo 1 y 2)

En la segunda sesión se ha revisado los autorregistros proporcionados en la primera sesión que ha traído cumplimentados correctamente. Ha padecido crisis de ansiedad todos los días, por lo que se le enseña, técnicas de control de la activación. Primero, técnica de control de la respiración con pauta de 10 inspiraciones, un minuto de descanso, posteriormente 10 inspiraciones más lentas que las anteriores, otro minuto de descanso y 10 inspiraciones lentamente y que en cada una contenga el aire dos segundos y, posteriormente, la relajación muscular progresiva que consiste en la contracción y relajación de los diferentes grupos musculares, así con estos métodos nuestro paciente podrá reducir su ansiedad, ayudándole incluso a controlarla.

Además, ha indicado en los autorregistros que, a lo largo de la semana, en numerosas ocasiones ha tenido pensamientos negativos como decepción, pesimismo, frustración o que se encontraba fuera de lugar. En cuanto a las tareas, ningún día ha sido capaz de realizarlas todas, achacando a la mala organización y falta de concentración.

También le comento que tiene que dormir más, sobre todo en días laborables, ya que ha reflejado dormir 4 horas entre semana y los fines de semana 6 horas. Por lo que acordamos pasar progresivamente de 4 a 8 horas. Asimismo, pactamos en aumentar el tiempo de ocio para que pueda disfrutar de descansos y desconectar de los estudios, ya que esta semana como tiempo de ocio, a parte de los entrenamientos de natación, ha tenido dos horas de televisión. Y en cuanto a la hora de estudiar, le aconsejo que tal vez debería evitar quedarse estudiando hasta altas horas de la noche ya que su atención y rendimiento disminuye y aumenta la ansiedad, aunque nuestro paciente refiere que esas horas le son muy útiles para seguir avanzando con el temario.

A lo largo de las sesiones de evaluación se empleará el moldeamiento para que así se vaya aproximando poco a poco a una rutina de estudio, en la que pueda organizarse y no padezca de ansiedad.

Siguiendo este método:

1. Se establece como conducta meta, que el tiempo de estudio sea más efectivo, en menos tiempo y que padezca menos ansiedad.

2. Evaluar cómo lo lleva a cabo ahora, es decir que estudia mucho tiempo, no le es eficaz y además sufre bastante ansiedad.

3. Los reforzadores empleados serían a través de los elogios, así ve que le cunde el tiempo y avanza estudiando y además si se va aproximando correctamente se le premiará con más tiempo de ocio, ayudándole así a aumentarlo. Estos se irían utilizando en las diferentes aproximaciones sucesivas con el fin de llegar a la conducta meta.

En la tercera sesión le enseñó una técnica de entrenamiento de solución de problemas ya que, tanto en la entrevista de evaluación como en los autorregistros, refiere que no sabe cómo organizarse, que no avanza nada y siente que pierde el tiempo. Con esta herramienta adquirirá habilidad para la solución de problemas. Esta técnica consiste en:

1. Reconocer el problema, que es que no sabe cómo organizarse como ha manifestado en la entrevista de evaluación y de seguimiento.

2. Tras haber reconocido el problema, se realiza una tormenta de ideas en la que salieron diversas ideas para solucionar el problema como estudiar más, pedir ayuda o acudir a una academia para que le ayuden con las asignaturas más complicadas.

3. Posteriormente, se seleccionan las posibles soluciones que emplearía para solucionar el problema, en este caso eligió pedir ayuda e ir a una academia.

4. Por último, se pone en práctica.

Evaluando los autorregistros de la semana pasada, la ansiedad se ha ido reduciendo, incluso ha habido tres días en los que no ha tenido. Continua con pensamientos negativos todos los días, aunque han aparecido positivos como felicidad o satisfacción estando especialmente presentes los días que no ha habido ansiedad y ha podido finalizar todas las tareas que tenían programadas. Esta semana, varios días indicó que no pudo hacer todos sus quehaceres por la poca concentración en los estudios.

Respecto a su horario, le felicito por haber aumentado el tiempo de descanso nocturno, pasando a dormir 6 horas entre semana y 7 horas en fin de semana. También ha introducido tiempo de ocio fuera de casa, saliendo dos horas al cine, el sábado, indicando que le fue muy bien ya que le permitió descansar y que retomó sus tareas con más ganas que antes.

Por todo lo anterior, aplicando el moldeamiento, le elogio por todos los cambios acometidos y como recompensa, le indico de aumentar el tiempo de ocio, aprovechando aquellas horas en las que el rendimiento es menor. También le indico que debería emplear las técnicas de control de la activación para reducir la ansiedad.

En la cuarta sesión revisamos la técnica de entrenamiento de solución de problemas y ha empezado a estudiar con una compañera de clase en la biblioteca que le ayuda con las matemáticas. Nos relata que le ayuda mucho ya que entiende las cosas, va más rápido estudiando, animándolo y reduciendo la ansiedad.

En los autorregistros de la semana anterior, la ansiedad ha seguido disminuyendo y ha habido cuatro días en los que no ha habido, aunque durante esos días ha experimentado pensamientos negativos como decepción, frustración o ira.

La novedad que se puede observar es que se han empleado las técnicas de control de la activación, explicadas en la segunda sesión para disminuir la ansiedad.

En cuanto a su agenda, le doy mi enhorabuena por haber continuado aumentando las horas de sueño, ya que esta semana ha dormido entre semana 7 horas y en días festivos, 8 horas. Además, ha seguido aumentando el tiempo de ocio ya que esta semana también ha ido al cine y ha aprovechado dos días para ir a comprar regalos de cumpleaños.

Continuando con la técnica del moldeamiento, le alabo por todos los cambios que ha llevado a cabo y le animo a seguir en esta línea.

CONCLUSIONES

Evaluamos los cambios producidos durante el proceso a través de los autorregistros elaborados cada semana y el relato que nos ha ido proporcionando a lo largo de las sesiones.

En primer lugar, la ansiedad ha ido disminuyendo, ya que ha ido empleando las herramientas y técnicas adquiridas en las sesiones como la de entrenamiento de solución de problemas. Además, ha verbalizado que se encontraba mucho mejor desde que aprendió a usar las técnicas de control de la activación.

Sobre la organización de las tareas y su realización, ha mejorado en estas tres semanas, aunque como indica en los autorregistros, aún le queda mucho por aprender a pesar de que ha ido incrementando los días en los que ha realizado todas las tareas y se ha sentido bien consigo mismo.

En cuanto al descanso nocturno, ha habido una mejoría ya que a lo largo de las sesiones ha habido un incremento de cuatro a siete horas en días laborales y de cinco a ocho en días festivos. Aunque en la entrevista de evaluación indicará que no le repercutió mucho en el descanso, en las entrevistas de seguimiento ha referido encontrarse con más energía y vitalidad para la realización de las tareas.

En el tiempo de ocio que ha ido aumentando poco a poco y aún podría seguir, además de incorporar otros tipos de planes como ir a cenar a un restaurante. Además, el ocio nos ha servido como reforzador dentro del moldeamiento ya que se le ha ido aumentando el tiempo en sus aproximaciones sucesivas a la conducta meta.

A pesar de todo lo expuesto anteriormente, para que la modificación de la conducta sea eficaz se debería realizar más entrevistas de seguimiento y continuar trabajando para convertir estos cambios en algo permanente, para que perduren en el tiempo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Fullana MA, Fernández de la Cruz L, Bulbena A, Toro J. Eficacia de la terapia cognitivo-conductual para los trastornos mentales. Med Clin. 2012;138(59): 215-219.
2. Ibáñez Tarín C, Manzanera-Escartí R. Técnicas cognitivo-conductuales de fácil aplicación en atención primaria (I). Semergen. 2014;40(1): 34-41.
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4. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
5. Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.

ANEXOS EN PDF