Encefalomielitis aguda diseminada. Artículo monográfico

AUTORES

1. Verónica Martín-Albo Francés. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera Centro de Salud María de Huerva, Zaragoza, España.
2. Jordana Díaz Alonso. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Enfermera de Pediatría, Centro de Salud Valdespartera, Zaragoza, España.
3. Rocío Montiu Hueto. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge, Zaragoza. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Eduardo Millán Plano. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Especialista EFyC. Enfermero Centro de Salud María de Huerva, Zaragoza, España.
5. Ana Belén Guillen Caballero. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera de Pediatría, Centro de Salud Valdespartera, Zaragoza, España.

RESUMEN

La encefalomielitis aguda diseminada (EMAD) es un trastorno que afecta a la mielina del sistema nervioso central, causando una afectación multifocal de la sustancia blanca. A menudo, se presenta después de un proceso infeccioso o vacunal, siendo más frecuente en niños de 3 a 7 años. El diagnóstico se basa en la sintomatología clínica y los hallazgos en neuroimagen, principalmente mediante resonancia magnética (RMN), que muestra lesiones asimétricas de gran tamaño en la sustancia blanca y otras áreas del sistema nervioso central.

El tratamiento de la EMAD basado en la práctica clínica y estudios observacionales, es principalmente inmunosupresor. Los glucocorticoides son el tratamiento de primera línea, seguido de las inmunoglobulinas endovenosas las cuales se utilizan como segunda opción si no hay respuesta a los corticoides. La plasmaféresis se reserva para los casos graves.

En cuanto al pronóstico, la recuperación varía entre el 52% y el 92%. Las secuelas más comunes son los déficits motores, mientras que las afectaciones cognitivas o de conducta son poco frecuentes. La EMAD suele presentarse de forma monofásica, aunque también se pueden encontrar casos de EMAD recurrentes o multifásicas, la mayoría con baja prevalencia. La EMAD recurrente ocurre cuando los síntomas reaparecen después de 3 meses, mientras que la EMAD multifásica afecta a nuevas áreas del sistema nervioso central y debe diferenciarse de otras patologías desmielinizantes, como la esclerosis múltiple.

PALABRAS CLAVE

Desmielinizante, Encefalomielitis aguda diseminada, encefalitis, encefalomielitis postinfecciosa.

ABSTRACT

Acute disseminated encephalomyelitis (ADEM) is a disorder that affects the myelin of the central nervous system, causing multifocal involvement of the white matter. It often occurs after an infectious or vaccination process and is more common in children aged 3 to 7 years. The diagnosis is based on clinical symptoms and neuroimaging findings, primarily using magnetic resonance imaging (MRI), which shows large, asymmetric lesions in the white matter and other areas of the central nervous system.

The treatment of ADEM, based on clinical practice and observational studies, is primarily immunosuppressive. Glucocorticoids are the first-line treatment, followed by intravenous immunoglobulins as a second option if there is no response to corticosteroids, while plasmapheresis is reserved for severe cases.

Regarding prognosis, recovery ranges from 52% to 92%. The most common sequelae are motor deficits, while cognitive or behavioral impairments are rare. ADEM typically presents in a monophasic form, although recurrent or multifocal cases can also be found, although with low prevalence. Recurrent ADEM occurs when symptoms reappear after 3 months, while multifocal ADEM affects new areas of the central nervous system and must be differentiated from other demyelinating diseases, such as multiple sclerosis.

KEY WORDS

Acute disseminated encephalomyelitis, demyelinating, encephalitis, postinfectious encephalomyelitis.

DESARROLLO DEL TEMA

La encefalomielitis aguda diseminada (EMAD) es un trastorno que afecta a la mielina del sistema nervioso central de forma aguda, caracterizado por una afectación multifocal de la sustancia blanca. Se trata de una enfermedad monofásica que, por lo general, ocurre tras un proceso infeccioso o vacunal. La recurrencia no es común, aunque pueden ocurrir varios episodios relacionados con la misma enfermedad monofásica, lo que se conoce como EMAD multifásico. Cualquier recurrencia que suceda más allá de los primeros meses requiere una investigación más profunda, ya que sugiere la presencia de un proceso autoinmune crónico, lo que hace necesario descartar esclerosis múltiple. El proceso infeccioso no siempre es evidente, por lo que el diagnóstico se realiza a partir del cuadro clínico y de las lesiones observadas en la neuroimagen^1,2.

• Epidemiología:

La encefalomielitis aguda diseminada es una enfermedad que presenta prevalencias más altas en la población pediátrica. La edad de presentación más común es entre los 3 y 7 años, con una incidencia de 0,2 a 0,4 por cada 100,000 niños al año. Se trata de una enfermedad infradiagnosticada, por lo que se desconoce la incidencia exacta en la población adulta^3,4.

El desarrollo de las pruebas de imagen ha mejorado la identificación de la enfermedad. En estudios como el de Tenenbaum et al., se observó una mayor incidencia en el sexo masculino, a diferencia de otros procesos desmielinizantes⁵.

• Etiología:

La encefalomielitis aguda diseminada (EMAD) cursa de forma monofásica, iniciándose entre unos días y 4 semanas después de una vacuna o un proceso infeccioso, habitualmente viral. La frecuencia publicada de signos clínicos de infección o vacunación en las cuatro semanas previas al cuadro varía entre el 79% y el 93%, siendo los más habituales un catarro inespecífico de vías aéreas superiores^2,6.

En el artículo de A. Madrid Rodríguez et al. titulado “Encefalomielitis aguda diseminada: análisis epidemiológico, clínico, analítico y evolutivo en 16 pacientes”, se observó un periodo medio de latencia entre el inicio de los síntomas y los antecedentes infecciosos o de vacunación previa de 9,1 días⁷.

Los agentes infecciosos virales previos a una encefalitis aguda diseminada fueron, de forma más habitual, la influenza, enterovirus, coronavirus, sarampión, paperas, rubéola, varicela, virus de Epstein-Barr (VEB), citomegalovirus (CMV), herpes tipo I, hepatitis y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)⁶.

De forma menos frecuente, se encuentran casos de EMAD posterior a un proceso bacteriano. Entre los antígenos descritos, encontramos Mycoplasma pneumoniae, Borrelia burgdorferi, Leptospira y Streptococcus beta hemolyticus⁶.

En cuanto a la aparición de la clínica neurológica tras un episodio vacunal, Tenembaum, en su artículo “Acute disseminated encephalomyelitis: a long-term follow-up study of 84 pediatric patients”, relaciona 7 de los casos con la vacuna triple vírica y 3 casos tras la vacuna de difteria-tétanos⁵.

• Cuadro Clínico:

Las formas de presentación de la encefalomielitis aguda diseminada son muy variadas, aunque en todas ellas aparecen déficits neurológicos multifocales asociados a encefalopatía. Suele haber una fase de pródromos de duración variable, que va desde unas horas hasta varios días. En esta fase, se pueden presentar síntomas como fiebre, malestar general, cefalea, mialgias, náuseas y vómitos^4,6.

La instalación del cuadro clínico es rápidamente progresiva, desarrollándose en pocas horas o días, con una media de 4,5 días según Tenembaum, apareciendo a partir de ese momento la afectación motora, sensorial y el meningismo².

Los síntomas de la fase aguda dependen del área afectada por el proceso de desmielinización, apareciendo encefalopatía con alteraciones del comportamiento, como irritabilidad o confusión, y alteraciones en la conciencia, como letargo, estupor o coma, asociadas con déficits neurológicos multifocales o focales. Cuando se involucran el lóbulo occipital y la corteza visual, los pacientes pueden mostrar déficits visuales. Si se ven afectadas áreas asociativas de la corteza, pueden aparecer afasia, alexia, agrafia o acalculia. En caso de desmielinización de la corteza motora, aparecerán signos piramidales, como debilidad, paresia/paraplejia, hiperreflexia, espasticidad y el signo de Babinski. La afectación del tronco encefálico puede generar déficits en los nervios de los pares craneales III–XII, como diplopia, alteraciones en los movimientos extraoculares, disfagia, disartria, nistagmo, vértigo, ataxia, afectación del oído y del gusto, alteración de la conciencia e incluso insuficiencia respiratoria. El daño a la médula espinal puede inducir parálisis flácida, alteraciones en la defecación y trastornos urinarios. Un síntoma común en la encefalomielitis aguda diseminada son las convulsiones, que pueden ser focales o generalizadas y aparecen con mayor frecuencia en niños menores de 5 años⁸.

La severidad de este cuadro es muy variable. Los cuadros de rápida progresión, que pueden llevar a fallo respiratorio o afectación grave del nivel de conciencia, son menos frecuentes, representando menos del 16% de los casos⁶.

• Diagnóstico:

El diagnóstico se basa en la sintomatología y la presencia de hallazgos compatibles con un proceso de desmielinización del sistema nervioso central en los estudios de neuroimagen. No existe un marcador específico para la encefalomielitis aguda diseminada⁶.

Entre las pruebas de neuroimagen a realizar, la principal es la resonancia magnética (RMN), ya que las imágenes compatibles con las lesiones de afectación de la mielina aparecen en el 100% de los casos. En la RMN, se observan lesiones múltiples, asimétricas y de gran tamaño que pueden afectar a la sustancia blanca central, subcortical (tanto hemisférica como del cerebelo), el tronco encefálico y la médula espinal⁶.

Es fundamental realizar varias RMN de control durante el seguimiento a lo largo de 2 a 5 años de los pacientes para confirmar el diagnóstico. En la EMAD, se confirma la ausencia de nuevas lesiones, lo que nos permite descartar un proceso desmielinizante crónico o continuo. La resolución completa de las lesiones desmielinizantes está descrita en el 37%-75% de los pacientes, y la resolución parcial en el 25%-53%².

Otras pruebas complementarias para el diagnóstico y seguimiento incluyen el electroencefalograma, donde se puede observar una lentificación global de la línea base del trazado. En el líquido cefalorraquídeo, obtenido mediante punción lumbar, es habitual encontrar pleocitosis de predominio mononuclear junto con hiperproteinorraquia. En la hematimetría, es común encontrar leucocitosis sin evidencia de infección activa⁶.

Es importante realizar un diagnóstico diferencial, especialmente con encefalitis aguda infecciosa, panencefalitis esclerosante subaguda y esclerosis múltiple (EM). La mayor dificultad se presenta en el diagnóstico diferencial con la esclerosis múltiple, ya que tiene un curso similar, pero de forma polifásica. Resulta importante descartar procesos infecciosos del sistema nervioso central (SNC) y, por otro lado, procesos autoinmunes⁶.

• Tratamiento:

El tratamiento se basa principalmente en opiniones de expertos y estudios observacionales. Se trata de una terapia inmunosupresora no específica que incluye corticoides, inmunoglobulinas e intercambio plasmático. Hasta el momento, no se ha realizado un ensayo controlado y aleatorizado para el tratamiento de la encefalomielitis aguda diseminada (EMAD) tanto en niños como en adultos^2,8.

• Glucocorticoides: En la primera línea del tratamiento encontramos los glucocorticoides a altas dosis que se va reduciendo de forma progresiva a vía oral. Habitualmente el tratamiento de elección es metilprednisolona intravenosa a 30 mg/kg/día hasta una dosis máxima de 1g/día durante 3-5 días seguidos posteriormente una pauta oral de suspensión durante 4 a 6 semanas^6,8.
• Inmunoglobulinas: Aunque en algunos estudios se sugieren las gammaglobulinas como tratamiento de segunda elección si no hay respuesta a los corticoides, en otros estudios, como los publicados por Tenembaum, se plantea que la eficacia del tratamiento con inmunoglobulinas endovenosas (IGEV) ha sido descrita en una variedad de enfermedades autoinmunes. Su uso ha funcionado con éxito tanto en pacientes pediátricos como en adultos, ya sea como monoterapia o en combinación con corticoides^2,8.
• Plasmaféresis: Debido a la limitación de estudios publicados sobre el recambio plasmático, su uso se reserva para formas muy severas y con mala respuesta a otros tratamientos de elección⁶.

Evolución:

La recuperación de la enfermedad varía entre un 52% y un 92%. Las secuelas más habituales están relacionadas con los déficits motores, siendo muy poco comunes las secuelas asociadas a trastornos de conducta o afectación cognitiva.

Aunque la encefalomielitis aguda diseminada (EMAD) es, en su mayoría, una enfermedad monofásica, puede haber algunas recurrencias de los síntomas, lo que nos permite clasificarla en varios tipos:

• EMAD Monofásica: La recurrencia de los síntomas en un tiempo menor a 3 meses se considera parte del mismo evento. También puede ocurrir una recurrencia de síntomas durante el tratamiento con corticoides, lo cual se valora como parte del mismo episodio.
• EMAD recurrente: Se presenta cuando los mismos síntomas reaparecen más allá de los 3 meses desde la fase aguda. En la resonancia magnética (RMN), puede observarse un crecimiento de las lesiones ya existentes.
• EMAD multifásica: Es una enfermedad que cursa en brotes, todos ellos corresponden a encefalomielitis aguda diseminada, pero con episodios y síntomas distintos, ya que afecta a nuevas áreas del sistema nervioso central. Es importante recordar que en este caso es imprescindible descartar otras patologías desmielinizantes, como la esclerosis múltiple⁶.

BIBLIOGRAFÍA

1. Garg RK. Acute disseminated encephalomyelitis. Postgrad Med J. 2003;79:11—7.
2. Tenembaum S. Encefalomielitis aguda diseminada y esclerosis múltiple en pediatría. Acta Neurol Colomb Vol. 22 No. 2 junio 2006.
3. Alonso R, Rey R, Garcea O. Encefalomielitis aguda diseminada en adultos: presentación de una serie de casos en Argentina. Neurol arg . 2 0 1 4;6(2):83–90
4. A.M. Mendoza Caballero y R.A. Sánchez Algarín, Encefalomielitis aguda diseminada fulminante en un paciente pediátrico: reporte de caso y revisión de la literatura, Acta Colombiana de Cuidado Intensivos. https://doi.org/10.1016/j.acci.2024.08.007
5. Tenembaum S, Chamoles N, Fejerman N. Acute disseminated encephalomyelitis: a long term follow-up study of 84 pediatric patients.Neurology 2002; 59:1224-1231.
6. Expósito Escudero J y Martin Viota L. Encefalomielitis aguda diseminada. Protocolo de diagnóstico y tratamiento. Canarias pediátrica enero-abril 2015· vol. 39, nº1
7. Madrid Rodriguez A, Ramos Fernandez J.M, Calvo Medina R y Martínez Antón J. Encefalomielitis aguda diseminada: análisis epidemiológico, clínico, analítico y evolutivo en 16 pacientes. Anales de Pediatría (Barc). 2014;80(3):165—172.
8. Massa, S.; Fracchiolla, A.;Neglia, C.; Argentiero, A.; Esposito, S. Update on Acute Disseminated Encephalomyelitis in Children and Adolescents. Children 2021, 8, 280. https://doi.org/10.3390/ children8040280