Encefalopatía grave como manifestación del síndrome de Mazzotti en paciente con loiasis

AUTORES

1. Sara Noblejas Drouot. Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
2. Eva Sampedro Calavia. Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
3. Jessica Giménez Lecina. Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
4. Marcos Blanco Santoro. Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.

RESUMEN

Se presenta el caso de una mujer de 47 años, originaria de Ghana, con infección por VIH y VHB en tratamiento antirretroviral con cargas virales indetectables, diagnosticada de loiasis con elevada microfilaremia (5165 microfilarias/mL). Tras iniciar tratamiento con albendazol para reducir progresivamente la carga parasitaria antes de introducir dietilcarbamazina, la paciente desarrolló un cuadro de debilidad progresiva, mioclonías y disminución del nivel de conciencia compatible con encefalopatía por síndrome de Mazzotti, que precisó ingreso en UCI, ventilación mecánica y una sesión de aféresis, con buena respuesta clínica. Tras la resolución del cuadro neurológico, se reintrodujo el tratamiento antiparasitario en dosis progresivas asociado a tratamiento corticoideo y antihistamínico, logrando un descenso progresivo de la microfilaremia en ausencia de nuevos eventos neurológicos. Este caso ilustra que, incluso siguiendo las recomendaciones actuales de reducción escalonada de la carga parasitaria, la encefalopatía por loiasis puede desarrollarse, por lo que se plantea la necesidad de asociar tratamiento corticoideo y antihistamínico profiláctico, o incluso aféresis, desde el inicio del tratamiento antiparasitario en pacientes con elevada microfilaremia.

PALABRAS CLAVE

Loiasis, filariasis, encefalopatías, dietilcarbamazina, barrera hematoencefálica, eosinofilia.

ABSTRACT

We present the case of a 47-year-old woman from Ghana, with HIV and HBV infection on antiretroviral therapy with undetectable viral loads, diagnosed with loiasis with high microfilaremia (5165 microfilariae/mL) and Mansonella perstans co-infection. After starting albendazole to progressively reduce the parasitic load before introducing diethylcarbamazine, the patient developed progressive weakness, myoclonus, and decreased level of consciousness consistent with encephalopathy due to Mazzotti syndrome, requiring ICU admission, mechanical ventilation, and one session of apheresis, with good clinical response and progressive decline in microfilaremia. After resolution of the neurological picture, antiparasitic treatment was reintroduced at progressive doses under close monitoring, without recurrence of neurological events. This case illustrates that, even when following current recommendations for stepwise reduction of parasitic load, loiasis-associated encephalopathy may still develop, raising the question of whether prophylactic corticosteroid and antihistamine treatment, or even apheresis, should be associated from the start of antiparasitic therapy in patients with high microfilaremia.

KEY WORDS

Loiasis, filariasis, brain diseases, diethylcarbamazine, blood-brain barrier, eosinophilia.

INTRODUCCIÓN

La loiasis es una filariasis endémica de las zonas forestales de África central y occidental, causada por el nematodo Loa loa y transmitida por moscas del género Chrysops. Aunque con frecuencia cursa de forma asintomática o con manifestaciones leves (edema de Calabar, migración subconjuntival del gusano adulto), la infección puede asociarse a complicaciones graves, especialmente en relación con el tratamiento antiparasitario¹.

El síndrome de Mazzotti es una reacción de hipersensibilidad secundaria a la destrucción masiva de microfilarias tras el inicio de tratamiento con dietilcarbamazina o ivermectina, mediada por la liberación de antígenos parasitarios y la consecuente degranulación eosinofílica²^,³. Sus manifestaciones más frecuentes son fiebre, rash, prurito, linfadenitis, mialgias y alteraciones hemodinámicas⁴. La encefalopatía constituye una complicación infrecuente pero potencialmente grave de este síndrome, descrita casi exclusivamente en el contexto de la loiasis con alta carga microfilarémica⁵^,⁶.

Presentamos un caso de encefalopatía grave por síndrome de Mazzotti en una paciente con loiasis y elevada microfilaremia desencadenada tras el tratamiento con albendazol, que ilustra las dificultades en la prevención y el manejo de esta complicación pese a seguir las recomendaciones terapéuticas actuales.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una mujer de 47 años originaria de Ghana y con antecedentes de infección por VHB y VIH en tratamiento con bictegravir/tenofovir/emtricitabina, con cargas virales indetectables. En seguimiento por servicio de Enfermedades Infecciosas, consulta por “notar gusano en el ojo” tras regresar de Ghana. Ante sospecha de filariasis, se solicita estudio siendo el resultado positivo con 5165 microfilarias/mL en sangre y PCR positiva para M. perstans y Loa loa.

La paciente inicia tratamiento con albendazol con el objetivo de reducir la carga de microfilarias antes de introducir dietilcarbamazina. Desde el inicio del tratamiento, refiere astenia intensa y debilidad de las cuatro extremidades hasta imposibilitar las actividades básicas de la vida diaria, por lo que se suspende el tratamiento antiparasitario al cabo de tres semanas. Sin embargo, pese a la retirada del tratamiento, presenta empeoramiento clínico con aparición de mioclonías en extremidades superiores, disminución de fuerza en extremidades inferiores y clonías faciales, motivo por el que consulta a Urgencias. A su llegada a Urgencias, se realiza analítica sanguínea que pone de manifiesto únicamente ligera hipertransaminasemia y eosinofilia del 60%; y se realiza TAC craneal que descarta la presencia de lesiones intracraneales.

La paciente ingresa en planta de Infecciosas por loiasis y sospecha de síndrome de Mazzotti, instaurando tratamiento corticoideo a dosis altas, antihistamínico y antiepiléptico por las mioclonías. Se solicitan cargas virales de VHB y VIH que se mantienen indetectables. Se realiza estudio de LCR y hemocultivos, que muestran crecimiento de filarias en ambas muestras. Sin embargo, tras cinco días de tratamiento persiste deterioro neurológico con disminución del nivel de conciencia y mioclonías mantenidas, por lo que finalmente precisa ingreso en UCI para intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica. Se amplía el estudio con RMN cerebral que pone de manifiesto engrosamiento parietal difuso y realce tras la administración de contraste de la pared de las arterias intracraneales, sugerente de vasculitis.

Ante la ausencia de mejoría con el tratamiento corticoideo y antihistamínico, se decide realizar una sesión de aféresis, objetivando progresiva mejoría neurológica que permite la extubación tras dos semanas de ventilación mecánica. Tras la recuperación del cuadro neurológico y tras un mes de ingreso, se inicia en planta tratamiento antiparasitario con dietilcarbamazina en dosis progresivas, con vigilancia estrecha y corticoides asociados por el riesgo de reactivación de la encefalopatía. Durante este período, se realiza seriación de la carga de filarias en sangre objetivando progresiva disminución (5800 → 685 → 195/mL). Se realiza también arteriografía cerebral para terminar de filiar otras causas de vasculitis, sin objetivar alteraciones patológicas. En ausencia de reaparición de eventos neurológicos y tras dos meses de ingreso hospitalario, la paciente es dada de alta a domicilio para continuar tratamiento antiparasitario.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

El síndrome de Mazzotti se ha descrito como una complicación secundaria al inicio de tratamiento antiparasitario, generalmente dietilcarbamazina o ivermectina, en pacientes con infecciones parasitarias por filarias como la oncocercosis o la loiasis. El inicio del tratamiento antiparasitario, especialmente en aquellos pacientes con una alta carga parasitaria, produce una destrucción masiva de las filarias generando la degranulación eosinofílica y la consecuente liberación de citoquinas proinflamatorias al torrente sanguíneo. Las manifestaciones clínicas más frecuentes de esta reacción incluyen fiebre, rash maculo-papular, prurito, linfadenitis, mialgias, artralgias, taquicardia e hipotensión. Sin embargo, la encefalopatía se ha descrito como una complicación rara dentro del síndrome de Mazzotti y asociada casi exclusivamente a la loiasis tras el inicio de tratamiento antiparasitario. Puede provocar afasia, alteraciones motoras y sensitivas, así como disminución en grado variable del nivel de conciencia⁴.

El mecanismo fisiopatológico exacto se desconoce, aunque se cree que podría estar relacionado con el paso de microfilarias a través de la barrera hematoencefálica hacia el sistema nervioso central donde, tras la muerte de las microfilarias, se produciría una embolización distal hacia los capilares cerebrales desencadenando una respuesta inflamatoria perivascular mediada por eosinófilos que originaría proliferación microglial y gliosis²^,³.

Tradicionalmente, la literature ha recomendado que en casos en los que exista una carga parasitaria muy alta con un umbral superior a 3000-10000 microfilarias/mL de sangre (en función de los estudios revisados) iniciar primero albendazol para reducir progresivamente la carga y posteriormente secuenciar hacia dietilcarbamazina o ivermectina¹. Además, se ha propuesto la aféresis como medida adyuvante en el tratamiento de pacientes con alta carga parasitaria antes de iniciar el tratamiento antiparasitario o de forma concomitante con el mismo. Sin embargo, una vez establecido el síndrome de Mazzotti, el tratamiento se basa en corticoterapia a dosis altas y antihistamínicos, además de tratamiento de soporte según la gravedad del cuadro clínico¹.

Nuestro caso pone de manifiesto la importancia de realizar una reducción progresiva y controlada de la carga parasitaria cuando se inicia el tratamiento antiparasitario en pacientes con elevada microfilaremia. Sin embargo, y pese a que se inició tratamiento con albendazol para posteriormente secuenciar hacia dietilcarbamazina como recomiendan las guías, apareció un cuadro de encefalopatía grave que precisó ingreso en UCI e intubación. Cabe destacar que recientemente se han identificado varios casos de encefalopatía asociada a benzimidazoles como el albendazol, lo que cuestiona la seguridad asumida de este grupo farmacológico en pacientes hipermicrofilarémicos⁵^,⁶. Además, trabajos recientes resaltan también la utilidad de realizar una determinación seriada de la carga parasitaria postratamiento para predecir el riesgo de eventos adversos tras el tratamiento antiparasitario⁷^,⁸. Por ello, se debería plantear la necesidad de asociar tratamiento concomitante corticoideo y antihistamínico, o incluso aféresis, al iniciar el tratamiento antiparasitario en pacientes con loiasis y elevada microfilaremia para prevenir la encefalopatía y el síndrome de Mazzotti.

Por tanto, son precisos más estudios y guías actualizadas para definir los umbrales exactos de la hipermicrofilaremia que permitan guiar la elección terapéutica, mejorar la monitorización de la carga y, en última instancia, evitar la aparición de complicaciones graves y potencialmente mortales como la encefalopatía.

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