Endometriosis. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Sara Lázaro Cano. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

La endometriosis es una enfermedad ginecológica inflamatoria crónica que afecta a entre un 6 y un 10% de las mujeres en edad fértil, las cuales suelen buscar atención médica por la dismenorrea y la infertilidad que ésta provoca. A pesar de ser una patología común, se encuentra infradiagnosticada o se diagnostica muy tarde por la estigmatización y la normalización de los síntomas.

PALABRAS CLAVE

Endometriosis, dismenorrea, infertilidad, anticonceptivos orales.

ABSTRACT

Endometriosis is a chronic inflammatory gynecological disease that affects between 6 and 10% of women of childbearing age, who often seek medical attention for dysmenorrhea and the infertility that it causes. Despite being a common pathology, it is underdiagnosed or diagnosed very late due to stigmatization and normalization of symptoms.

KEY WORDS

Endometriosis, dysmenorrhea, infertility, oral contraceptives.

DESARROLLO DEL TEMA

La endometriosis es una enfermedad ginecológica inflamatoria crónica estrógeno-dependiente que se define como la presencia de tejido endometrial y proliferación de glándulas endometriales y estroma fuera de la cavidad uterina^1,2.

Se cree que afecta en torno a un 6-10% de las mujeres en edad fértil y la edad promedio en la que las pacientes reciben el diagnóstico son los 28 años, aunque también se ha diagnosticado en mujeres premenárquicas y postmenopáusicas³.

ETIOLOGÍA:

Hoy en día, se sabe que existe un componente genético, y que aquellas mujeres con familiares de primer grado que sufren endometriosis tienen mayor riesgo de padecerla².

Se conocen una serie de factores de riesgo, entre los que se encuentran¹:

• Exposición al dietilestilbestrol del feto durante el embarazo.
• Bajo peso al nacer.
• Menarca temprana.
• Bajo índice de masa corporal.
• Ciclos menstruales cortos.
• Nuliparidad.
• Etnia asiática.

Entre los factores protectores destacan²:

• Lactancia prolongada.
• Embarazos.
• Consumo de verduras, frutas y ácidos grasos omega-3 de cadena larga.
• Ejercicio físico.
• Etnia africana.

FISIOPATOLOGÍA

Existen varias teorías que explican los mecanismos por los que se desarrolla la endometriosis, aunque se desconoce cual de ellas es la principal, haciendo pensar que esta enfermedad es fruto del conjunto de todas¹.

1. Teoría de la menstruación retrógrada: explica que la presencia de flujo menstrual retrógrado hacia las trompas de Falopio puede provocar la implantación de células endometriales en la cavidad peritoneal¹.
2. Teoría de la metaplasia celómica: demuestra que, bajo alteraciones hormonales, las células peritoneales, las cuales son pluripotenciales, son capaces de convertirse en células de tipo mülleriano, haciendo así posible la proliferación de tejido endometrial^1,4.
3. Teoría inmunológica: se encuentra disminuida la activación de los linfocitos T, B y NK y se inhibe la acción fagocítica de los macrófagos, además, suelen existir trastornos de hipersensibilidad tipo 1 y trastornos autoinmunes. Todo esto favorece la proliferación de tejido endometrial fuera del endometrio⁴.
4. Teoría de la metástasis vascular y linfática: es la encargada de explicar la presencia de tejido endometrial en zonas que son poco habituales y/o están alejadas¹.
5. Teoría de la inducción: explica cómo distintos factores hormonales y/o biológicos pueden desencadenar la diferenciación de algunas células, transformándose en células endometriales⁴.

CUADRO CLÍNICO:

Las manifestaciones de esta enfermedad son muchas y muy diversas, pero las más comunes por las que las mujeres buscan atención médica son la dismenorrea y la infertilidad¹.

La dismenorrea se caracteriza por empezar hasta dos días antes de que la menstruación comience. Se trata de un dolor que puede ser sordo o tan severo que puede resultar incapacitante, además se puede presentar de manera unilateral o bilateral y puede irradiar hacia la zona lumbar y las piernas. La dismenorrea suele ceder con analgésicos, pero en algunas ocasiones las pacientes necesitan acudir a los servicios de urgencias ya que el dolor no disminuye⁵.

Cabe mencionar que este dolor puede tener consecuencias a nivel psicológico en las mujeres, por eso es importante saber que en muchas podrán aparecer cuadros depresivos y ansiosos³.

Otras manifestaciones que se encuentran en las mujeres que padecen endometriosis son⁵:

• Dispareunia.
• Metrorragias: entre un 15 y un 20% de las pacientes presentan sangrado uterino anormal, frecuentemente como manchado premenstrual.
• Afectación de los ligamentos uterosacros.
• Dolor abdominal cíclico.
• Diarrea.
• Estreñimiento.
• Poliuria.
• Disuria.
• Hematuria.
• Hipersensibilidad al movimiento uterino.
• Movilidad disminuida de los órganos pélvicos.
• Nódulos sensibles en el fórnix.
• Desplazamiento lateral del cérvix.
• Neumotórax espontáneo recurrente o catamenial: su aparición es rara y si aparece es durante la menstruación tras la proliferación de tejido endometrial en la pleura.

Además, cabe destacar que puede aparecer simultáneamente con otros trastornos, como son el síndrome de intestino irritable, las migrañas o la cistitis⁵.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico de esta enfermedad no es sencillo, ya que la sintomatología es muy amplia, se puede confundir con otras patologías y no existen biomarcadores específicos, es por esto, que es necesario realizar una historia clínica completa con el fin de diagnosticar correctamente la endometriosis¹.

La primera prueba que se debe realizar ante la sospecha de endometriosis es la ecografía pélvica, la cual se realizará vía suprapúbica y vía vaginal con el fin de hallar endometriomas ováricos. Otras pruebas que llevar a cabo son la resonancia magnética y la ecoendoscopia rectal, esta última está indicada en aquellas pacientes en las que se sospecha la presencia de implantes endometriósicos rectosigmoideos⁵.

El “gold standard” a la hora de realizar el diagnóstico es la visualización directa de las lesiones mediante laparoscopia, la cual es una prueba con alta sensibilidad y especificidad para la endometriosis. Durante este procedimiento se buscarán adherencias, se evaluará la movilidad pélvica, se revisarán ovarios, trompas, ligamentos uterosacros, fondo de saco de Douglas, pliegue uterovesical, rectosigmoideo y apéndice y se podrán realizar biopsias de las distintas lesiones que se encuentren con el fin de confirmar histológicamente que se tratan de tejido endometrial^1,5.

En la actualidad, como se ha mencionado antes, no existen marcadores en suero específicos para esta patología, el único que se altera en las pacientes con endometriosis es el antígeno cancerígeno 125, pero al carecer de sensibilidad, no se utiliza para diagnosticar esta enfermedad⁴.

CLASIFICACIÓN:

La endometriosis se puede clasificar en⁵:

• Endometriosis superficial peritoneal.
• Endometriomas ováricos.
• Endometriosis profunda.

Existen distintas escalas que permiten clasificar la endometriosis^1,4:

1. The revised American Fertility Society Classification of Endometriosis: clasifica la endometriosis en cuatro estadios, de mínima a severa, en función de las características de las lesiones endometriales y de las adherencias y de la obliteración del fondo de saco posterior.
   1. Estadio I: pocas manchas endometriales superficiales o adherencias.
   2. Estadio II: algunas lesiones profundas y/o adherencias.
   3. Estadio III: endometrioma y/o lesiones superficiales o profundas y adherencias.
   4. Estadio IV: endometrioma ovárico bilateral y lesiones profundas y adherencias.
2. ENZIAN – score: se utiliza para clasificar las endometriosis infiltrativas profundas y aquellas que afectan a otras estructuras retroperitoneales.
3. Endometriosis Fertility Index: se usa en aquellas pacientes que buscan quedarse embarazadas para averiguar la tasa de embarazo. Esta escala tiene en cuenta factores clínicos (edad, años de infertilidad y presencia de embarazo previo) y quirúrgicos.

TRATAMIENTO:

Como primera línea de tratamiento se encuentran los anticonceptivos orales y la progesterona, los cuales van a reducir el flujo sanguíneo al útero y a bloquear la función ovárica, disminuyendo así la secreción de estrógenos y reduciendo la actividad de los receptores estrogénicos y de progesterona^1,5.

Como segunda opción, se puede plantear el uso de agonistas de la GnRH y el Danazol, consiguiendo reducir la proliferación de células endometriales⁵.

La última opción será el tratamiento quirúrgico, con el que se eliminarán todas las lesiones y adherencias. La cirugía incluye desde el tratamiento superficial de lesiones hasta la histerectomía, la cual supondría un tratamiento definitivo para la endometriosis^1,5.

También será muy importante tratar el dolor provocado por esta patología. En la mayoría de los casos cederá con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), pero se podrán utilizar opioides de manera puntual si se requieren^1,5.

CONCLUSIÓN

La endometriosis es una enfermedad que afecta a un gran número de mujeres y que a pesar de ello se encuentra infradiagnosticada, esto es por la estigmatización y la normalización de los síntomas que hace que las pacientes tarden mucho tiempo en buscar atención médica (de 7 a 10 años) o que ni siquiera la busquen.

Por esto, y por ser una enfermedad que puede llegar a tener un gran impacto en la vida de las mujeres, es necesario informarlas y concienciarlas sobre los síntomas de la endometriosis.

BIBLIOGRAFÍA

1. Montero Fonseca J, Campos Sánchez S, Herrera Pérez JC. Endometriosis. Rev. Med. Sinerg [Internet]. 2021 [consultado en 15 de mar. de 2022]; 6(5):e677. Disponible en: https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/677/1226
2. Ulett Araya NM. Actualización en los puntos clave de la endometriosis. Rev. Med. Sinerg [Internet]. 2019 [consultado en 17 de mar. de 22]; 4(5):35-43. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/sinergia/rms-2019/rms195d.pdf
3. Falcone T, Flyckt R. Manejo Clínico de la Endometriosis. Obstet Gynecol [Internet]. 2018 [consultado en 15 de mar. de 22]; 131:557-571. Disponible en: https://journals.lww.com/greenjournal/Documents/Mar2018_Translation_Falcone.pdf
4. Guadamuz Delgado J, Miranda Saavedra M, Mora Miranda N. Actualización sobre endometriosis. Rev. Med. Sinerg [Internet]. 2021 [consultado en 16 de mar. de 22]; 6(10):e720. Disponible en: https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/720/1305
5. Fernanda Quintero M, Vinaccia S, Margarita Quiceno J. Endometriosis: Aspectos Psicológicos. Rev. Chil. Obstet. Ginecol [Internet]. 2017 [consultado en 16 de mar. de 22]; 82(4):447-452. Disponible en: https://www.scielo.cl/pdf/rchog/v82n4/0717-7526-rchog-82-04-0447.pdf