Plan de cuidados de enfermería tras la embolización de una lesión renal. Caso clínico

AUTORES

1. Marina Martínez Moliner, Graduada en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Sandra Casbas Callaved, Diplomada en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Isabel De Francisco Castejón. Graduada en Enfermería, Hospital Royo Villanova.
4. María Domingo Zaera, Graduada en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Lavinia Elena Fintoiu. Diplomada en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet.
6. Isabel López Raymundo, Graduada en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

Paciente que acude a urgencias de Hospital Royo Villanova (HRV) por mal estado general tras traumatismo sobre flanco-costado izquierdo accidental mientras iba en bicicleta. La ecografía sugiere un posible hematoma renal. El TC muestra una lesión renal izquierda grado III, sin signos de extensión a sistema excretor ni de sangrado agudo con hematoma subcapsular. Durante el ingreso, la situación clínica del paciente empeora con dolor muy intenso que no cede pese a analgesia pautada. Se realiza analítica de urgencia con descenso de la hemoglobina y se decide TC urgente en el que se objetiva aumento del hematoma con 3 puntos de sangrado activo. Abolición funcional del riñón izquierdo. Se comenta caso con radiología intervencionista del Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) y se decide traslado para embolización selectiva de los puntos de sangrado. En los días posteriores a la embolización el paciente precisa de una transfusión sanguínea y de analgesia a dosis altas. Durante su ingreso se realiza un plan de cuidados de enfermería individualizado basado en las 14 necesidades de Virginia Henderson.

PALABRAS CLAVE

Lesión renal, embolización y plan de cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Patient who goes to the emergency room of Royo Villanova Hospital (HRV) due to poor general condition after trauma on the left flank-side accidentally while riding a bicycle. Ultrasound suggests a possible renal hematoma. CT shows a grade III left kidney lesion, with no signs of extension to the excretory system or acute bleeding with subcapsular hematoma. During admission, the patient’s clinical situation worsens with very intense pain that does not subside despite prescribed analgesia. Emergency analysis was performed with a decrease in hemoglobin and an urgent CT scan was decided in which an increase in hematoma was observed with 3 points of active bleeding. Functional abolition of the left kidney. The case was discussed with interventional radiology of the Miguel Servet University Hospital (HUMS) and it was decided to transfer for selective embolization of the bleeding points. In the days following embolization, the patient requires a blood transfusion and analgesia at high doses. During him admission, an individualized nursing care plan is made based on Virginia Henderson’s 14 needs.

KEY WORDS

Renal injury, embolization and nursing care plan.

INTRODUCCIÓN

En los casos de traumatismo abdominal el riñón es el principal órgano que resulta afectado del sistema genitourinario y precisa de un correcto tratamiento para que sea capaz de mantener su correcto funcionamiento y no afecte a la calidad de vida del paciente después del evento^1,2.

La causa más común de lesiones renales son los accidentes automovilísticos, seguidos de las caídas, las lesiones a peatones y las lesiones deportivas. Las contusiones o laceraciones del parénquima renal son la principal afectación de este órgano, pero en torno a un 5% tiene alcance vascular³.

La hematuria es un signo que está presente en muchos de los casos, pero no guarda correlación con la gravedad, por lo tanto, se requiere la realización de una TC con contraste para la correcta evaluación de la afectación renal en todos aquellos pacientes que están hemodinámicamente estables y hayan sufrido un traumatismo abdominal cerrado. La Asociación Americana para la Cirugía de Trauma (AAST) establece un sistema de clasificación del daño renal en función de los resultados de esta prueba de imagen teniendo en cuenta el tamaño de la laceración y su proximidad al hilio renal, quedando así definidos cinco grados:

• Grado I: Hay hematoma subcapsular o contusión sin laceración.
• Grado II: Hay un hematoma perirrenal pero se encuentra confinado dentro de la fascia. La laceración cortical es menor de 1 cm.
• Grado III: Hay un hematoma pero permanece dentro de la fascia. La laceración del parénquima es mayor de 1 cm pero no presenta extravasación urinaria.
• Grado IV: La laceración causa una extravasación de la orina. A nivel vascular, la arteria o la vena renal presentan una lesión segmentaria con pseudoaneurisma, hay una hemorragia contenida, una trombosis vascular o laceración vascular parcial. Se evidencia daño en el sistema vascular renal, en el que se incluye el infarto. El hematoma traspasa la fascia.
• Grado V: El parénquima está destrozado. El riñón no presenta vascularización.

 

Independientemente de si el grado es bajo según la clasificación AAST, si la TC evidencia que existe una extravasación del contraste debe plantearse la realización de una embolización, mediante acceso transfemoral, que es el tratamiento más conservador de la función renal. La cirugía queda relegada sólo en los casos en los que el paciente presenta una avulsión pedicular vascular completa⁴.

Enfermedad actual:

Paciente de 46 años que acude a urgencias de HRV por mal estado general tras traumatismo sobre flanco-costado izquierdo accidental mientras iba en bicicleta.

Durante el ingreso, la situación clínica del paciente empeora con dolor muy intenso que no cede pese a analgesia pautada. Se realiza analítica de urgencia con descenso de la hemoglobina a 13.7 y se decide TC urgente en el que se objetiva aumento del hematoma con 3 puntos de sangrado activo. Abolición funcional de dicho riñón izquierdo. Se comenta caso con radiología intervencionista del HUMS y se decide traslado para embolización selectiva de los puntos de sangrado.

Antecedentes personales:

• No alergias conocidas.
• Datos clínicos: HTA.

 

Medicación Actual:

• Orfidal 1 mg (0-0-1)
• Telmisartán 80 mg (1-0-0)

 

Exploración general:

• Tensión Arterial: 174/93 mmHg,
• Frecuencia Cardiaca: 67 p.m
• Temperatura: 36,20 ºC
• Saturación de Oxígeno: 98%.

 

Paciente muy inquieto en el box, hiperventilando. Normohidratado y normocoloreado.
Exploración abdominal: gran perímetro abdominal, blando sin masas ni megalias. Dudosa localización a la palpación dolorosa del hipocondrio izquierdo. Peristaltismo conservado.

Pruebas complementarias:

• Análisis de sangre:

 

-Hemograma: leucocitos 14.5 (N 90.5, l 7.5, m 1.6), hemoglobina 16.7

-Bioquímica: creatinina 1.51 (sin alteraciones previas), urea 51
-Coagulación: sin alteraciones.

• Análisis de orina: leucos 25/ul, sangre 25/ul.
• Radiografía de tórax: No neumoperitoneo.
• Radiografía de abdomen: sin alteraciones.
• Ecografía: Riñón derecho de tamaño y morfología normal con buena diferenciación corticomedular sin ectasia de vías ni lesiones focales. Riñón izquierdo globuloso con mala diferenciación córtico medular e imagen de pseudomasa en tercio medio de unos 6 x 5 cm con disminución de la vascularización. Hallazgos que sugieren probable hematoma renal.
• TC (HRV): Riñón derecho de tamaño y funcionalismo normal. Riñón izquierdo funcionante con correcta visualización de arteria y vena renal izquierdas, permeables. Laceración cortical de trayecto horizontal en polo medio renal de aproximadamente 2 cm, sin signos actuales de sangrado agudo, ni de afectación de vía excretora, sin extravasación de contraste. Colección levemente hiperdensa subcapsular renal izquierda, de 31 mm de grosor máximo compatible con hematoma que comprime parénquima renal. No se objetivan colecciones perirrenales con escasa presencia de líquido en fascia pararrenal posterior izquierda.
• TC HRV (reevaluación): Voluminoso hematoma retroperitoneal (respecto a estudio previo), ya no está confinado en la fascia de Gerota sino que se extiende por toda la fosa renal afectando a ambas fascias perirrenales con extensión a pelvis y fascia pararrenal contralateral) en el que se identifican al menos 3 puntos de sangrado activo: uno en tercio superior, otro en tercio medio próximo a la laceración del parénquima renal y otro en tercio inferior. Laceración cortical de trayecto horizontal en polo medio renal izquierdo de aproximadamente 25 mm.

 

Diagnóstico principal:

Hematoma renal con sangrado activo.

Tratamiento:

Embolización: se realiza cateterismo selectivo de arteria renal izquierda, obteniendo serie angiográfica global y posteriormente se cateteriza supraselectivamente ramas arteriales de polos superior medio e inferior del riñón izquierdo obteniendo series angiográficas supraselectivas, observándose hemorragia activa en 2 ramas del tercio medio que coinciden con la localización del traumatismo renal; a continuación, se embolizan las 2 ramas con coils, consiguiendo buen resultado morfológico. En la serie de control final se observa cierre de las ramas de tercio medio embolizadas, sin observarse complicaciones derivadas del procedimiento.

Evolución:

Se realiza embolización renal supraselectiva con coils: Previa entrega y firma de consentimiento informado. Colaboración del servicio de anestesia. Bajo sedación y anestesia local, mediante abordaje femoral derecho, con catéter diagnóstico Simmons 1,5 F, se realiza cateterismo selectivo de arteria renal izquierda, obteniendo serie angiográfica global y posteriormente se cateteriza supraselectivamente ramas arteriales de polos superior medio e inferior del riñón izquierdo obteniendo series angiográficas supraselectivas, observándose hemorragia activa en 2 ramas del tercio medio que coinciden con la localización del traumatismo renal; a continuación se embolizan las 2 ramas con con coils, consiguiendo buen resultado morfológico. En la serie de control final se observa cierre de las ramas de tercio medio embolizadas, sin observarse complicaciones derivadas del procedimiento. Se cierra la punción femoral con sistema percutáneo starclose, que resulta efectivo.

Durante los días inmediatos a la embolización el paciente experimenta dolor intenso que requiere analgesia a dosis altas, distensión abdominal y anemización, por lo que se realiza nuevo TAC sin evidenciar sangrado ni alteraciones que requieran actuación. Se trasfunden 2 concentrados de hematíes. Posteriormente, se mantiene reposo del paciente con mejoría progresiva clínica y analíticamente. En TC posterior de control no existen signos de sangrado activo.

Recomendaciones al alta:

• Beber abundantes líquidos.
• Si dolor, tomar analgesia habitual.
• Tardyferon y Acfol, 1 comprimido al día por las mañanas durante 1 mes.
• Reposo relativo durante un mes.
• Citarse con este informe en urología de área en aproximadamente un mes. Retomar medicación habitual.
• Si hay complicaciones, acudir de nuevo a urgencias.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de oxigenación: Mantiene buena saturación de oxígeno 98%, no precisando soporte de oxígeno. Refiere dolor en la inspiración.
2. Necesidad de nutrición: Autónomo. En dieta absoluta el primer día (con aporte de sueroterapia). Posteriormente, dieta líquida, semilíquida y dieta normal.
3. Necesidad de eliminación: Autónomo. Hematuria los dos primeros días tras la embolización. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: En reposo absoluto tras embolización. Después realiza una movilización progresiva: cama-sillón-baño. Precisa ayuda para levantarse y acostarse debido al dolor.
4. Necesidad de descanso y sueño: manifiesta problemas para dormir debido al dolor y la ansiedad.
5. Necesidad de prendas de vestir adecuadas: requiere ayuda para vestirse y desvestirse.
6. Necesidad de mantener la temperatura corporal: tras embolización padece un cuadro febril (se soluciona con antipiréticos y antibióticos).
7. Necesidad de higiene y protección de la piel: Los primeros días precisa de una ayuda total y es parcial conforme se encuentra mejor. Mucosa y piel bien hidratadas. Portador de vía periférica (se realiza un cambio de la misma por flebitis).
8. Necesidad de evitar el peligro del entorno: manifiesta dolor y ansiedad por la situación.
9. Necesidad de comunicación: sin alteraciones
10. Necesidad de vivir según sus valores y creencias: no expresa valores o creencias.
11. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: sin alteraciones
12. Necesidad de participación en actividades recreativas: sin alteraciones.
13. Necesidad de aprendizaje: se le enseñan las técnicas correctas para la movilización.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, NANDA NOC Y NIC

NANDA: 00146 – Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores.

Definición: Respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no específico, una catástrofe o una desgracia.

Objetivos:

1211 – Nivel de ansiedad. Indicadores:

• 121117 Ansiedad verbalizada.
• 121105 Inquietud.

 

0004 – Sueño. Indicadores:

• 000403 Patrón del sueño.
• 000404 Calidad del sueño.
• 000406 Sueño interrumpido.

 

Intervenciones:

5820 – Disminución de la ansiedad: Minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado. Actividades:

• Facilitar la comunicación con el paciente permitiéndole expresar sus miedos.
• Realizar una escucha activa y responder con asertividad.
• Reducir los estímulos no productivos para la serenidad del paciente.
• Instruir al paciente en técnicas de relajación como herramienta propia contra la ansiedad.

 

NANDA: 00132 – Dolor agudo r/c traumatismo abdominal.

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

Objetivos:

1605-Control del dolor. Indicadores:

• 160501. Reconoce factores causales.
• 160503. Utiliza medidas preventivas.
• 160504. Utiliza medidas de alivio no analgésicas.
• 160505. Utiliza los analgésicos de forma apropiada.
• 160511. Refiere dolor controlado.

 

Intervenciones:

1400 – Manejo del dolor: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente. Actividades:

• Animar al paciente a que vigile la aparición y duración del dolor, así como los factores que han podido desencadenarlo.

2210 – Administración de analgésicos: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor. Actividades:

• Comprobar en las órdenes de tratamiento el nombre del fármaco, la vía de administración, la dosis, la frecuencia y el paciente correcto antes de administrar la medicación del paciente.

1800 – Ayuda al autocuidado: Ayudar a otra persona a realizar las actividades de la vida diaria. Actividades:

• Proporcionar los cuidados que el paciente no puede realizar por sí mismo debido a su proceso.

 

NANDA: 0085- Deterioro de la movilidad física r/c el dolor m/p una limitación del movimiento independiente, deterioro de la deambulación.

Definición: es el estado en que existe una limitación de la movilidad física independiente e intencionada.

Objetivos:

0208 – Nivel de movilidad. Indicadores:

• 20806 Ambulación.
• 20802 Mantenimiento de la posición corporal.

 

0204 – Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas. Indicadores:

• 020405 Hiperactividad intestinal.

 

Intervenciones:

0221 – Terapia de ejercicios: Ambulación. Actividades:

• Animar al paciente a que haga uso de las barandillas.
• Instruir al paciente a que busque puntos en los que apoyarse cuando vaya solo.
• Enseñar al paciente a hacer cambios posturales por sus propios medios en la cama.

 

1400 – Manejo del dolor. Actividades:

• Administrar medicación pautada si precisa.
• Disminuir o detener la actividad que desencadenó el dolor.
• Aplicar medidas no farmacológicas para disminuir el dolor (aplicación de frío o calor en la zona).

 

NANDA: 00007 – Hipertermia r/c enfermedad.

Definición: Temperatura corporal central superior al rango normal diurno a causa del fallo de la termorregulación.

Objetivos:

0800 – Termorregulación. Indicadores:

• 080014 Deshidratación.
• 080001 Temperatura cutánea aumentada.

 

Intervenciones:

3740 – Tratamiento de la fiebre. Actividades:

• Administrar medidas farmacológicas pautadas para la disminución de la temperatura.
• Aplicar compresas húmedas en puntos como frente, cuello, axilas o inglés.

 

4120 – Manejo de líquidos. Actividades:

• Administrar sueroterapia si estuviese pautada.
• Administrar líquidos por vía oral (agua, zumos, caldos, etc.)⁵.

 

CONCLUSIONES

La radiología intervencionista permite realizar técnicas como la embolización de vasos sanguíneos, como en este caso, y con ello preservar la función del órgano afectado sin necesidad de llevar a cabo su extracción. El paciente precisará de un plan de cuidados individualizado durante el ingreso para satisfacer sus necesidades básicas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Garg P, Paruthi C, Bhardwaj K, Krishnan V, Bajaj SK, Misra RN. Radiología intervencionista en el manejo de la lesión vascular renal: un estudio prospectivo. Indian J Urol. 2020 Oct-Dec;36(4):303-308. DOI: 10.4103/IJU. IJU_92_20. Epub 2020 Octubre 1. PMID: 33376268; PMCID: PMC7759163.
2. Silva LF, Teixeira LC, Rezende Neto JB. Abordagem do trauma renal – artigo de revisão: review of the literature [Management of renal trauma]. Rev Col Bras Cir. 2009 Dec;36(6):519-24. Portuguese. doi: 10.1590/s0100-69912009000600011. PMID: 20140397.
3. Chouhan JD, Winer AG, Johnson C, Weiss JP, Hyacinthe LM. Contemporary evaluation and management of renal trauma. Can J Urol. 2016 Apr;23(2):8191-7. PMID: 27085822.
4. Smith TA, Eastaway A, Hartt D, Quencer KB. Embolización endovascular en trauma renal: una revisión narrativa. 2021 Julio;9(14):1198. DOI: 10.21037/ATM-20-4310. PMID: 34430639; PMCID: PMC8350687.
5. NNNConsult [Internet]. 2020 [Citado 22 de junio de 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/