Endometriosis, una mirada integral para una enfermedad común en las mujeres.

AUTORES

1. Rebeca Navarro Calvo. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
2. Ylenia Caballero Casanova. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
3. Alicia Ballarín Ferrer. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
4. Irene Jiménez Ramos. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
5. María Navarro Torres. Enfermera especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
6. María Dácil Lorenzo Ramírez. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La endometriosis es una patología crónica y frecuente que afecta al 10-15% de las mujeres y que se caracteriza por la implantación de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. Las lesiones mayormente se localizan en ovarios y superficie peritoneal, pudiendo aparecer en otras zonas del cuerpo.

Aún no se conoce la etiología, pero se barajan varias teorías, entre ellas la de la menstruación retrógrada, la de metaplasia celómica o la de la inducción.

Suele asociarse, entre otros síntomas, a dolor pélvico, dispareunia e infertilidad., pero pueden aparecer más síntomas lo que dificulta el diagnóstico

Su diagnóstico se suele hacer por sospecha clínica pero no es hasta que se realiza un estudio histológico a través de un procedimiento con laparoscopia cuando se confirma.

En nuestra cultura, el tratamiento consiste en control del dolor con analgésicos, terapia hormonal o incluso cirugía, habiéndose visto varios efectos secundarios consecuencia de dichos tratamientos. Por ello cada vez más se recurre a terapias complementarias y alternativas para manejar los síntomas sin que aparezcan estos efectos indeseados. Estas terapias van desde la alimentación adecuada, suplementos herbales o dietéticos hasta la acupuntura.

PALABRAS CLAVE

Endometriosis, terapia alternativa, tratamiento.

ABSTRACT

Endometriosis is a chronic and frequent pathology that affects 10-15% of women and is characterized by the implantation of endometrial tissue outside the uterine cavity. The lesions are mostly located on the ovaries and the peritoneal surface, and may appear in other areas of the body.

The etiology is not yet known, but several theories are being considered, including that of retrograde menstruation, that of coelomic metaplasia or that of induction.

It is usually associated, among other symptoms, with pelvic pain, dyspareunia and infertility., But more symptoms may appear which makes the diagnosis difficult

Its diagnosis is usually made by clinical suspicion but it is not until a histological study is performed through a laparoscopic procedure that it is confirmed.

In our culture, treatment consists of pain control with analgesics, hormonal therapy or even surgery, having seen secondary effects as a result of these treatments. For this reason, complementary and alternative therapies are increasingly being used to manage symptoms without these unwanted effects appearing. These therapies range from proper nutrition, herbal or dietary supplements to acupuncture.

KEY WORDS

Endometriosis, alternative therapy, treatment.

INTRODUCCIÓN

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la endometriosis registra una alta prevalencia en la población general, en torno al 10%, siendo el dolor crónico y la infertilidad las principales manifestaciones clínicas, pero pueden aparecer muchos otros síntomas como metrorragia, menorragia, dispareunia, incluso síntomas relacionados con el aparato gastrointestinal y urinario como diarrea, estreñimiento intermitente, poliuria, disuria, hematuria.^1,2

La endometriosis fue descrita por primera vez por Von Rokitansky en 1860. En la actualidad es una de las patologías ginecológicas más frecuentes, que se presenta como lesiones de tejido parecido al endometrio pero localizadas fuera del útero principalmente en la zona pélvica, que incluye ovarios, ligamentos y superficie peritoneal, así como el intestino y la vejiga. ¹

El diagnóstico puede venir dado por varias vías. La primera de ellas por la clínica al acudir a su centro sanitario por dolor pélvico, dismenorrea o dispareunia; también puede venir dado durante la evaluación por infertilidad al realizarle ecografías pélvicas o transvaginales; o como última vía, de forma accidental mediante la observación directa de las lesiones durante un procedimiento quirúrgico ². Pero la confirmación se realiza por laparotomía con examen histológico ³. Hay muchas mujeres que minimizan la gravedad de los síntomas y hasta que la infertilidad no presenta un problema no se deciden a consultarlo. Esta puede ser la razón del retraso en el diagnóstico de entre cinco a diez años que se observa en la mayoría de las mujeres ¹.

OBJETIVO

El objetivo del presente artículo de revisión es ampliar el conocimiento de manera integral de una de las patologías más frecuentes de las mujeres en nuestro entorno. Desde la comprensión de su fisiopatología hasta la prescripción del tratamiento adecuado para cada caso. Además se pretende encontrar otras terapias para el control de la enfermedad y la mejoría de los síntomas.

METODOLOGÍA

Para la obtención de documentación de utilidad se ha realizado una búsqueda en Dialnet y PubMed bajo los descriptores “endometriosis”, “terapia alternativa” y “tratamiento” y sus combinaciones tanto en español como en inglés.

Debido a la gran cantidad de bibliografía posible se han excluido por año de publicación, utilizando sólo aquellos de los últimos diez años.

Se han excluido todos aquellos documentos que abordan un tipo de endometriosis en concreto o casos clínicos.

Finalmente se han utilizado diez artículos de revistas y dos tesis doctorales.

RESULTADOS

La endometriosis es una enfermedad inflamatoria, crónica y benigna, estrógeno-dependiente que se caracteriza por la presencia de células estromales y glándulas fuera de la cavidad uterina. ⁴

Este tejido ectópico induce al sangrado, la inflamación crónica y la fibrosis, que resultan en la formación de nódulos endometriales y adhesiones. Asimismo, se presenta resistencia a la progesterona y reducción general de sus receptores. ²

Los sitios más frecuentes donde se pueden encontrar los implantes endometriales son: peritoneo pélvico (endometriosis superficial), ovarios, con una frecuencia de 31-44% en todo el conjunto de las mujeres (presentándose en su mayoría como endometriomas), ligamentos útero-sacros, saco de Douglas y los tejidos extra pélvicos, que son mucho menos frecuentes entre ellos riñones, vejiga, pulmones y cerebro. ^2,5

Hasta la actualidad han surgido gran cantidad de teorías para explicar esta enfermedad, siendo la teoría de la menstruación retrógrada la más aceptada, junto con factores implicados en adhesión, invasión, proliferación, angiogénesis y sistema inmunitario ⁶. Pero de los diversos mecanismos patogénicos ninguno termina por explicar todos tipos de endometriosis, sobre todo los que se implantan fuera del útero y ovarios. Las diversas teorías implican una etiología multifactorial y compleja. De todas ellas las más ampliamente aceptadas son:

• Teoría de la menstruación retrógrada: se produce por reflujo del tejido menstrual de manera retrógrada a través de las trompas de Falopio hasta la cavidad peritoneal. Las células endometriales se unen a las mesoteliales peritoneales, se establece un suministro de sangre, proliferando y produciendo los implantes. Se observan los implantes en puntos de declive con mayor frecuencia. Esta teoría es la que mejor explica las implantaciones en zonas de declive de lugares extrauterinos pélvicos.³
• Teoría de la metaplasia celómica: se debe a la transformación del tejido peritoneal hacia tejido endometrial, debido a factores hormonales y microambientales con localización en el peritoneo y en la pleura.⁵
• Teoría de la inducción: se refiere a que la metaplasia celómica está inducida por la salida de flujo menstrual o a otros estímulos.³

Se han identificado como factores de riesgo todos aquellos que impliquen alta exposición al tejido endometrial, como menarquia temprana, ciclos menstruales cortos o abundante sangrado y ciclos de periodo mayores de 6 días ⁵.

Además la disminución de la tasa de embarazos contribuye a una mayor incidencia. ¹

También hay diversos estudios que evidencian que los factores genéticos pueden influir en esta patología teniendo un componente hereditario, así tener madre o hermana con esta patología aumenta la posibilidad de desarrollarla de un 6 a un 9% y hasta un 15% en la forma severa. ^2,3

Se siguen examinando otros factores de riesgo que pueden estar involucrados en la formación de endometriosis, incluidos los factores genéticos, los inmunitarios, factores inflamatorios, los factores hormonales que afectan a la especificidad del endometrio eutópico o las toxinas ambientales. ⁷

Existe una clasificación que la ha llevado a cabo la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva según la localización, diámetro, profundidad y densidad de las adherencias y lesiones. ⁸

• Estadio I Mínima :Implantes aislados y sin adherencias.
• Estadio II Leve: Implantes superficiales menores de 5 cm. Adheridos o diseminados sobre la superficie del peritoneo y ovarios.
• Estadio III Moderada: Implantes múltiples superficiales o invasivos. Adherencias alrededor de las trompas o periováricas, que pueden ser evidentes.
• Estadio IV Severa: Implantes múltiples, superficiales y profundos que incluyen grandes endometriomas ováricos. Usualmente se observan adherencias membranosas extensas.

La medición precisa de la prevalencia e incidencia es difícil, debido a que se requiere de la visualización quirúrgica y biopsia para realizar un diagnóstico definitivo de la enfermedad. En la mayoría de los estudios se estima que entre un 10 y 15 % de las mujeres en edad reproductiva tiene endometriosis, alcanzando el 35 y 50% en mujeres que sufren dolor pélvico, infertilidad o ambas a la vez ^2,4. Además se han descrito gran variedad de síntomas, como el dolor pélvico crónico, dismenorrea, dispareunia e infertilidad, así como síntomas gastrointestinales que son comunes a otras enfermedades con lo que dificulta todavía más el diagnóstico. ⁶

A pesar de que es la enfermedad ginecológica benigna más frecuente, la endometriosis sigue siendo una incógnita médica, ya que su etiología y patogenia son poco conocidas. Por ello el tratamiento se basa en el manejo de los síntomas, siendo los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) junto con el manejo hormonal la terapia de primera línea, por lo que no es un tratamiento curativo. ⁶

Según la severidad de la enfermedad, la sintomatología y el planteamiento de maternidad de la paciente se aborda el tratamiento.

• Para pacientes asintomáticas o con enfermedad leve o mínima se recomienda un manejo expectante, ya que los tratamientos actuales no implican que se prevengan futuros síntomas.³
• En los casos que se pueda manejar el dolor con antiinflamatorios no esteroideos (AINES) e inhibidores de las prostaglandinas sintetasa no se recurrirá al tratamiento hormonal para evitar efectos adversos.⁵
• En pacientes que no desean un embarazo se puede utilizar la terapia hormonal, con anticonceptivos orales combinados, que al suprimir la actividad ovárica, inhibe la producción de estrógenos por estos últimos, lo cual conduce a una disminución en la secreción de prostaglandinas, que termina formando parte de la patogenia que explica el dolor en la endometriosis, y por lo tanto, el uso continuo de los ACO disminuyen el dolor ⁶. También pueden retardar la progresión de la enfermedad, pero la evidencia es contradictoria. El mecanismo terapéutico pretendido es la decidualización y posterior atrofia del tejido endometrial, incluyendo el tejido endometrial ectópico.⁸
• El uso de progestágenos como terapia de la endometriosis, está basado en su efecto directo de atrofia sobre los implantes endometriósicos, además de suprimir la liberación de hormonas gonadotrópicas a través de la inhibición del eje hipotálamo-hipófisis-ovario ⁹.
• Produce efectos adversos que limitan su utilidad clínica como por ejemplo el aumento de peso, retención de líquido, cansancio, disminución del tamaño de las mamas, vaginitis atrófica, acné, piel grasa, hirsutismo, calambres musculares, bochornos, labilidad emocional y volver profunda el tono de voz de un modo irreversible.³
• Análogos de GnRH. Como el acetato de leuprolide. Son considerados como terapia de segunda línea para el manejo del dolor, después de los AINE y de los tratamientos hormonales que contienen progestinas. El problema asociado a este grupo de fármacos, es la presencia de efectos secundarios, lo cual limita mucho su uso por solo 6 meses, debido a que crea un estado hipoestrogénico por su mecanismo de acción, además presenta alta tasa de recurrencia del dolor ^9,10.

Si fracasa el tratamiento con estrógenos-progestágenos o en caso de que exista alguna contraindicación, se puede plantear otros medicamentos como los antagonistas de la GnRH y los inhibidores de la aromatasa.

En aquellas pacientes que no presentan mejoría con el manejo médico, o en aquellas en que se afecta la calidad de vida, está indicado el tratamiento quirúrgico, el cual tiene como objetivo remover todas las lesiones endometriósicas visibles durante la exploración, además de restablecer la anatomía pélvica y prevenir las adherencias ⁹. También se puede utilizar en aquellas mujeres con enfermedad grave y adherencias que quieran conservar la fertilidad.³

Como el tratamiento de la endometriosis es limitado en los últimos años ha aumentado el interés por las medicinas complementarias, en especial por la medicina tradicional china y la acupuntura.

La acupuntura puede resultar útil para tratar diferentes síntomas asociados a la endometriosis, como la inflamación pélvica crónica y dolor pélvico, dismenorrea, desequilibrios hormonales en el ciclo menstrual, dispareunia, disquecia, estreñimiento, diarrea y metrorragia^.11

Las terapias complementarias y alternativas chinas utilizan suplementos dietéticos, así como extractos de plantas en diferentes soluciones. Ninguna es completamente curativa para la endometriosis y tampoco pueden erradicar completamente las lesiones endometriósicas, pero pueden modular eficazmente el progreso, reduciendo las lesiones, suprimiendo los síntomas y disminuyendo la tasa de recurrencia. Entre ellas podemos encontrar componentes herbales como la curcumina, el puerarin, el té verde, el ginseng o el resveratrol ⁷.

También se considera a la alimentación como uno de los factores que contribuye con la endometriosis. Se ha demostrado que el consumo de carne roja y productos lácteos son los que más relación tienen con dicha enfermedad debido a la cantidad de grasas saturadas presentes, entre las cuales el ácido palmítico es el que mayor importancia tiene. Así mismo, se ha observado que existen otros factores alimentarios que descienden el riesgo de padecer endometriosis, entre los cuales se encuentran: los ácidos de cadena larga omega-­6 y especialmente omega-­3, presentes en las nueces, semillas, cereales, aceites vegetales, huevos, aguacate y pescado azul.¹²

CONCLUSIONES

La endometriosis es una patología recurrente en las mujeres que tiene gran impacto en la vida cotidiana ya que los síntomas asociados son a menudo invalidantes e impiden continuar con el ritmo de vida habitual.

El hecho de que muchas mujeres minimicen la gravedad de los síntomas normalizando el dolor durante el periodo o los sangrados abundantes hace que el diagnóstico se retrase una media de siente años y medio. Esto hace que una vez que acuden al centro sanitario el desarrollo de la enfermedad sea tal que en el caso de búsqueda de hijos se tenga que recurrir a reproducción asistida o a tratamiento quirúrgico.

Hoy en día no se cuenta con un tratamiento curativo, siendo la endometriosis una enfermedad crónica y progresiva, por lo que el tratamiento consiste en el manejo de los síntomas, que en algunos casos puede no ser suficiente y necesitar la opción de la cirugía. Por eso cada vez más se buscan nuevas líneas de tratamiento que ayuden a mejorar la calidad de vida de las mujeres sin los efectos secundarios de algunos medicamentos. En estos casos se puede recurrir al uso de la acupuntura o acupresión, así como a suplementos dietéticos, nutricionales o extractos de plantas en diferentes preparaciones.

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