Hiperoxigenación materna ante la sospecha de hipoxia fetal.

27 noviembre 2022

AUTORES

  1. Lorena Ordovás Rodríguez. Enfermera Especialista en Obstetricia-Ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. María Rodríguez Sánchez. Enfermera Especialista en Obstetricia-Ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Marta Doñate Cuartero. Enfermera Especialista en Obstetricia-Ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. Alba García Castillo. Enfermera Especialista en Obstetricia-Ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Judith Macía Lapuente. Enfermera Especialista en Obstetricia-Ginecología. Centro de Salud de Tauste.
  6. Laura Martín Tarifa. Enfermera Especialista en Obstetricia-Ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

El sufrimiento fetal agudo es un problema grave que se da en el 15% de las embarazadas en proceso de parto, aumentando la mortalidad perinatal y las lesiones neurológicas irreversibles, si no se actúa a tiempo.

Actualmente gracias a la monitorización materno-fetal, se determina este sufrimiento fetal de inmediato, siendo un motivo de actuación urgente por parte de matronas y obstetras, los cuales aplican técnicas de reanimación fetal intraútero.

La reanimación intrauterina constituye un conjunto de técnicas aplicadas a la madre (colocación en decúbito lateral izquierdo, fluidoterapia, hiperoxigenación materna y tocólisis) para mejorar la oxigenación fetal, revirtiendo la causa del deterioro del estado, determinado por un registro cardiotocográfico (RCTG) no tranquilizador.

 

PALABRAS CLAVE

Hipoxia fetal, reanimación, hiperoxigenación.

 

ABSTRACT

Acute fetal distress is a serious problem that occurs in 15% of pregnant women in labor, increasing perinatal mortality and irreversible neurological damage, if not acted upon in time.

Currently, thanks to maternal-fetal monitoring, this fetal distress can be determined immediately, and is a reason for urgent action by midwives and obstetricians, who apply intrauterine fetal resuscitation techniques.

Intrauterine resuscitation is a set of techniques applied to the mother (placement in left lateral decubitus, fluid therapy, maternal hyperoxygenation and tocolysis) to improve fetal oxygenation, reversing the cause of the deterioration of the condition, determined by a non-reassuring cardiotocographic recording (RCTG).

 

KEY WORDS

Fetal hypoxia, resuscitation, hyperoxygenation.

 

INTRODUCCIÓN

El sufrimiento fetal agudo es un problema grave que se da en el 15% de las embarazadas en proceso de parto, amentando la mortalidad perinatal y las lesiones neurológicas irreversibles, si no se actúa a tiempo1.

Actualmente gracias a la monitorización materno-fetal, se determina este sufrimiento fetal de inmediato, siendo un motivo de actuación urgente por parte de matronas y obstetras, los cuales aplican técnicas de reanimación fetal intraútero.

La reanimación intrauterina constituye un conjunto de técnicas aplicadas a la madre (colocación en decúbito lateral izquierdo, fluidoterapia, hiperoxigenación materna y tocólisis) para mejorar la oxigenación fetal, revirtiendo la causa del deterioro del estado fetal, determinado por un RCTG no tranquilizador.

El objeto de esta revisión bibliográfica es determinar qué maniobras están respaldadas por la evidencia científica y cuáles no, ya que “hasta el mejor de los tratamientos falla cuando se generaliza su uso sin un criterio adecuado y científico”.

 

OBJETIVO

Conocer el estado actual de la evidencia científica sobre la hiperoxigenación materna en el manejo de la reanimación fetal intraútero.

 

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica recurriendo a bases de datos ampliamente conocidas como Cuiden, Pubmed y Cochrane. Además, también se ha utilizado el buscador de Google Scholar, donde se han encontrado revisiones bibliográficas, guías de práctica clínica y protocolos de actuación de diferentes hospitales.

Todos los documentos encontrados fueron publicados entre el 2003 y el 2018, habiendo encontrado algún ensayo clínico del 2022 que se está llevando a cabo para aportar evidencia de mayor calidad sobre la hiperoxigenación materna.

Las palabras clave que han sido empleadas para la búsqueda han sido: “hipoxia fetal”, “reanimación”, “hiperoxigenación”.

 

RESULTADOS

En situación de sospecha de hipoxia fetal, la primera actuación que se debe realizar es intentar identificar si la causa es reversible y en caso afirmativo resolverla, ya que con esto se puede llegar a la recuperación de la oxigenación fetal y a la normalización del registro cardiotocográfico (RCTG).

Cuando se producen cambios en el RCTG es importante abordar la causa antes de que se instaure la hipoxia fetal. En ese caso, la matrona responsable de la paciente deberá aplicar las medidas recomendadas según la posible causa y si no mejora el registro, deberá consultar al equipo obstétrico para revisarlo con prontitud.

La causa más frecuente de sufrimiento fetal es la actividad uterina excesiva, que se puede detectar por palpación del fundus uterino para valorar la frecuencia, fuerza y duración de las contracciones y el tono en periodo intercontracciones, además de la interpretación del RCTG. En este caso generalmente se puede resolver aplicando las siguientes medidas:

  • Reduciendo o parando la administración de oxitocina.
  • Retirando el tratamiento con prostaglandinas, si es necesario (debido a la larga semi-vida de las prostaglandinas, la resolución de la hiperestimulación que provocan a veces requiere la retirada del Propess y administración de tocolíticos, especialmente en casos de hipoxia aguda).
  • Administrando fármacos tocolíticos.
  • Deteniendo los pujos maternos, ya que pueden contribuir a la hipoxia/acidosis fetal, hasta que mejore la situación.
  • Si con esto no mejora, se debería valorar la finalización de la gestación por una vía rápida.

Otras posibles causas a descartar por la matrona son, la compresión aorto-cava, que puede ocurrir con el decúbito supino y se puede resolver colocando a la madre en decúbito lateral o incorporándose, la compresión transitoria de un asa de cordón (provocando desaceleraciones variables) que puede solucionarse a veces con la modificación de la posición materna y la hipotensión brusca, que ocurre frecuentemente tras la administración de anestesia epidural y que puede revertirse rápidamente con la administración intravenosa de sueros y/o de un bolus de efedrina (por parte del equipo anestésico)2-5.

Se requiere un buen juicio clínico para diagnosticar la causa de los cambios en el RCTG, evaluar la reversibilidad de las condiciones con las que se asocia y para decidir cuándo se debe finalizar la gestación. El objetivo es evitar la hipoxia/acidosis fetal prolongada y las intervenciones obstétricas sistemáticas e innecesarias. Además, existen métodos complementarios para evaluar la oxigenación fetal como la estimulación de la calota fetal y la monitorización mediante el método STAN6,7.

Existen otras dos técnicas utilizadas de forma muy habitual en todas las salas de parto, la sueroterapia y la hiperoxigenación, las cuales no cuentan con suficiente evidencia científica y que aun así se utilizan de forma indiscriminada por su supuesta inocuidad. En este estudio nos centraremos en la hiperoxigenación materna.

 

Hiperoxigenación:

Actualmente no se han encontrado ensayos clínicos que estudien la eficacia de la hiperoxigenación materna en caso de bradicardia fetal. Al no haberse probado su eficacia en el caso de sufrimiento fetal y al no estar está exenta de riesgos potenciales, algunos autores no aconsejan el uso rutinario de la hiperoxigenación materna para tratar la bradicardia o el sufrimiento fetal; siendo necesario contar con estudios que aporten información de calidad sobre los beneficios y posibles daños de su empleo. Las recomendaciones en guías de práctica clínica son contradictorias; indicando algunas, con evidencia limitada, la hiperoxigenación materna en caso de bradicardia fetal, mientras que para otras, estaría contraindicado por los riesgos potenciales.

Una revisión sistemática de la Biblioteca Cochrane, actualizada en 20128, fue realizada con el objetivo de evaluar los efectos de hiperoxigenación materna para el sufrimiento fetal durante el proceso de parto y evaluar los efectos de la hiperoxigenación profiláctica durante la segunda etapa del trabajo de parto sobre el resultado perinatal.

  • No se encontraron ensayos que estudian la hiperoxigenación materna para el sufrimiento fetal.
  • Se incluyeron dos ensayos que estudiaban la hiperoxigenación profiláctica durante el proceso de parto. En el grupo con oxigenación se registraron valores anormales de pH en sangre de cordón (menor de 7,2) con mayor frecuencia que en el grupo control (riesgo relativo 3,51; intervalo de confianza del 95%: 1,34 a 9,19).
  • No hubo otras diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Fueron contradictorias las conclusiones entre los dos ensayos con respecto al efecto de la duración de la hiperoxigenación en los valores de pH de sangre del cordón umbilical.
  • Los autores llegaron a la conclusión de que no había pruebas suficientes que apoyaran el uso de hiperoxigenación profiláctica para las embarazadas en trabajo de parto, o que evalúen su efectividad para el sufrimiento fetal. Dado el uso generalizado de hiperoxigenación durante el trabajo de parto y la posibilidad de que pueda ser ineficaz o perjudicial, existe una importante necesidad de realizar ensayos aleatorios para valorar sus efectos.

Una revisión narrativa realizada en 20149, concluyó que no se había demostrado un beneficio de la hiperoxigenación materna en caso de bradicardia fetal y que suponía un riesgo potencial, al haberse observado una disminución del pH fetal y mayor presencia de radicales libres. Reconociendo la necesidad de contar con un ensayo clínico amplio, se plantea la dificultad que supondría su realización, al estimar que el tamaño de la muestra sería al menos de 400 participantes para demostrar el efecto en el pH fetal; y máximo de hasta 11.000 para poder demostrar diferencias en otras variables de resultado perinatales. Hasta entonces, los autores recomiendan que la hiperoxigenación durante el trabajo de parto solo debe usarse en situaciones en las que exista hipoxia materna y no se debe considerar una intervención rutinaria en los casos de sufrimiento fetal.

Otros autores10, aun estando de acuerdo en ser más selectivos en el empleo de la hiperoxigenación materna durante el parto, señalan que los riesgos identificados de ésta son sólo potenciales y no han sido demostrados; y sugieren la indicación de su empleo en los casos más graves.

Aunque hay guías de práctica clínica que, con un nivel de evidencia limitado, recomiendan la hiperoxigenación materna en los casos más graves de bradicardia fetal y durante un tiempo limitado11; la guía NICE12 aconseja no emplear el oxígeno aplicado a la madre para la resucitación fetal intrauterina, porque puede dañar al bebé (únicamente estaría indicado, cuando se administra por indicaciones maternas como hipoxia, o como parte de la preoxigenación antes de un anestésico potencial). La guía de atención al parto, incluida en el catálogo de Guíasalud, pero actualizada hace más de 5 años4 también desaconsejan el empleo de la hiperoxigenación en las alteraciones durante la monitorización fetal intraparto, afirmando que «el uso prolongado de la hiperoxigenación en la madre puede ser perjudicial para el feto y debe evitarse. No hay estudios que evalúen los beneficios o los riesgos asociados con el uso a corto plazo de la hiperoxigenación materna en los casos de presunto compromiso fetal».

Se ha identificado un protocolo de ensayo clínico controlado13 diseñado en 2012 con el objetivo de evaluar la eficacia de la hiperoxigenación materna ante trastornos de la frecuencia cardíaca sospechosos de sufrimiento fetal, que incluye una completa revisión bibliográfica sobre el tema.

En 2018 se publicó una guía de monitorización intraparto basado en fisiopatología, donde se recogen las maniobras recomendadas ante la sospecha de hipoxia fetal y también se nombran aquellas que no cuentan con suficiente evidencia, como por ejemplo esta3.

Posteriormente, se ha encontrado un ensayo clínico controlado aleatorizado de 2022 que analiza esta cuestión y que concluye que la administración materna de oxígeno de alta concentración y larga duración durante el trabajo de parto no afectó ni a la presión parcial venosa de oxígeno del cordón umbilical ni al patrón de frecuencia cardíaca fetal, pero resultó en un deterioro del pH arterial del cordón umbilical al nacer14.

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN

El oxígeno a menudo se administra a las mujeres en trabajo de parto para mejorar el estado metabólico del feto o en un intento por aliviar los patrones de frecuencia cardíaca fetal que no son tranquilizadores. Sin embargo, los únicos ensayos aleatorios que investigan el uso de suplementos de oxígeno materno en mujeres en trabajo de parto no respaldan que tal suplemento sea beneficioso para el feto, y al aumentar la actividad de los radicales libres, la suplementación materna con oxígeno puede incluso ser dañina9.

Sobre la base de una revisión de la literatura disponible, concluimos que, hasta que se estudie adecuadamente en un ensayo clínico aleatorizado, la suplementación con oxígeno materno durante el trabajo de parto debe reservarse para la hipoxia materna y no debe considerarse una intervención indicada para el estado fetal inestable.

 

BIBLIOGRAFÍA

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2. Manzanares S, Sánchez-Gila MM, Pineda A, Moh-García D, Durán MD, Moreno E. Resucitación fetal intrauterina. Clin Invest Ginecol Obstet [Internet]. 2013 Jan 1 [cited 2022 Sep 28];40(1):20–5. Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-clinica-e-investigacion-ginecologia-obstetricia-7-articulo-resucitacion-fetal-intrauterina-S0210573X12000299

3. Chandraharan E, Evans S-A, Krueger D, Pereira S, Skivens S, Zaima A. Guía de monitorización fetal intraparto basada en fisiopatología. 2018. 20–21 p.

4. Quintana Pantaleón C, Etxeandia Ikobaltzeta I, Rico Iturrioz R, Armendariz Mántaras I, Fernández del Castillo Sainz I. Atención al Parto Normal. 1aedicion. Bilbao; 2010.

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6. Valverde M, Pérez-Herrezuelo I, Romero B, Puertas A. ¿Pueden El Sistema Stan Y El Analisis Del Ph Intraparto Reducir La Asfixia Neonatal?

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8. Fawole B, Hofmeyr GJ. Maternal oxygen administration for fetal distress. Cochrane database Syst Rev [Internet]. 2012 Dec 12 [cited 2022 Sep 27];12(12). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23235574/

9. Hamel MS, Anderson BL, Rouse DJ. Oxygen for intrauterine resuscitation: Of unproved benefit and potentially harmful. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2014 Aug 1 [cited 2022 Sep 27];211(2):124–7. Available from: http://www.ajog.org/article/S0002937814000155/fulltext

10. Garite TJ, Nageotte MP, Parer JT. Should we really avoid giving oxygen to mothers with concerning fetal heart rate patterns? Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2015 Apr 1 [cited 2022 Oct 2];212(4):459.e1-459.e3. Available from: http://www.ajog.org/article/S0002937815001143/fulltext

11. Andina E. Manejo obstétrico ante la sospecha de hipoxia fetal intraparto [Internet]. Vol. 22, Revista del hospital MAterno Ifatil Ramón Sardá. Buenos Aires, Argentina; 2003 [cited 2022 Oct 2]. 131–143 p. Available from: file:///C:/Users/a/Desktop/Descargas/ivan,+04+REPERCUSIONES+MATERNAS+Y+PERINATALES.pdf

12. NICE. Intrapartum care for healthy women and babies Clinical guideline. 2014 [cited 2022 Sep 27]; Available from: www.nice.org.uk/guidance/cg190

13. Calveiro Hermo M, Carlos Bello Muñoz J. Administración de oxígeno materno ante patrones cardiotocográficos sugerentes de pérdida de bienestar fetal Tutores Consuelo Álvarez Plaza. Fisioter y Podol Ser Matronas. 2012;4(5):288–312.

14. Chuai Y, Jiang W, Zhang L, Chuai F, Sun X, Peng K, et al. Effect of long-duration oxygen vs room air during labor on umbilical cord venous partial pressure of oxygen: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2022;

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