Enfermedad de sinding-larsen-johansson o apófisitis del polo inferior de la rótula. Artículo monográfico.

7 diciembre 2023

AUTORES

  1. Ignacio Álvarez Martínez. Graduado en Fisioterapia. Fisioterapeuta de la Conselleria de Sanitat de la Comunitat Valenciana.
  2. Raquel Sierra González. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  3. Carlos González Pérez. Graduado en Fisioterapia. Fisioterapeuta de la Conselleria de Sanitat de la Comunitat Valenciana.
  4. Cristóbal Menárguez González. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería. TCAE en el Servicio Aragonés de Salud.
  5. Alejandro Maestre Miralles. Graduado en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  6. Tania Blasco García. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

La enfermedad de Sinding-Larsen Johansson (SLJ) es una causa común de dolor de rodilla en niños y niñas activos entre las edades de 8 a 13 años. Se caracteriza por dolor e hinchazón en el área inferior de la rótula, que puede empeorar con actividades que implican saltar, correr, subir escaleras, arrodillarse o doblar profundamente la rodilla. Los niños y niñas pueden experimentar dolor durante periodos de crecimiento rápido o al comenzar una temporada o campamento deportivo.

SLJ se produce cuando hay una irritación dolorosa en la placa de crecimiento (apófisis) en la parte inferior de la rótula. Esta irritación también se conoce como apófisis y ocurre en las áreas de crecimiento abiertas en los huesos, que están hechas de cartílago y se encuentran donde los músculos y tendones se unen. El estrés repetitivo o un golpe repentino al área pueden irritar estas áreas de crecimiento y provocar dolor. Es importante que los niños y niñas reciban tratamiento adecuado para SLJ para evitar complicaciones a largo plazo, como deformidades en la rótula o problemas en el crecimiento del hueso.

 

PALABRAS CLAVE

Enfermedad de Sinding-Larsen Johansson, fisioterapia, rótula, apófisis.

 

ABSTRACT

Sinding-Larsen Johansson disease (SLJ) is a common cause of knee pain in active boys and girls between the ages of 8 and 13 years. It is characterised by pain and swelling in the area below the kneecap, which can be made worse by activities that involve jumping, running, climbing stairs, kneeling or deep knee bending. Children may experience pain during growth spurts or at the start of a sports season or camp.

SLJ occurs when there is painful irritation in the growth plate (process) at the bottom of the kneecap. This irritation is also known as apophysitis and occurs in the open growth plate areas in the bones, which are made of cartilage and are located where muscles and tendons attach. Repetitive stress or a sudden blow to the area can irritate these growth areas and cause pain. It is important that children receive appropriate treatment for SLJ to avoid long-term complications, such as deformities of the kneecap or problems with bone growth.

 

KEY WORDS

Sinding-Larsen Johansson disease, physiotherapy, patella, apophysitis.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La osteocondrosis es una enfermedad del desarrollo que afecta la formación normal del hueso en los esqueletos inmaduros. Puede ocurrir en diferentes apófisis y epífisis en todo el cuerpo y se caracteriza por una alteración de la osificación endocondral, que es el proceso mediante el cual se forma el hueso a partir del cartílago. Las causas de la osteocondrosis son variadas y pueden incluir factores genéticos, tensiones mecánicas repetitivas, anomalías vasculares, desequilibrios hormonales y la interrupción del suministro de sangre al cartílago epifisario. La etiología de la enfermedad es probablemente multifactorial y puede implicar la interacción de varios factores4,5.21,22. La osteocondrosis puede afectar a diferentes partes del cuerpo, como las rodillas, los tobillos, los hombros y los codos. Los síntomas pueden incluir dolor, inflamación, cojera y restricción del movimiento5.

En las osteonecrosis el resultado final es siempre la destrucción de la epífisis afectada, mientras que en las lesiones osteocondríticas siempre se reconstruye la epífisis.

Las apofisitis por tracción son lesiones comunes en niños y adolescentes que practican deportes o realizan actividades físicas que implican movimientos repetitivos y estiramientos de los tendones en los puntos de inserción en las apófisis óseas. Estas lesiones se producen cuando el crecimiento muscular no se equilibra con el crecimiento óseo durante la fase de rápido crecimiento, lo que produce una tensión excesiva en las apófisis. La apofisitis por tracción puede ocurrir en varias áreas del cuerpo, incluyendo la rodilla, el talón, el codo y el hombro. Las apófisis más afectadas son la tuberosidad tibial anterior, la tuberosidad del calcáneo, la apófisis olecraneana, la apófisis espinosa cervical y la apófisis espinosa torácica. Los síntomas de la apofisitis por tracción incluyen dolor localizado, inflamación y sensibilidad en el punto de inserción del tendón en la apófisis. La actividad física puede empeorar los síntomas y hacer que el dolor sea más intenso.

La enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson (SLJ) se define como una apofisitis por tracción en la inserción del tendón rotuliano en la cara inferior de la rótula. Esta enfermedad fue caracterizada por primera vez en la década de 1920 por dos cirujanos escandinavos, el Dr. Christian MF Sinding-Larsen (1866–1930) y el Dr. Sven C. Johansson (1880-1959). En 1921, el Dr. Sinding-Larsen publicó una serie de casos que describe a 10 niñas que experimentaron dolor en el polo inferior de la rótula después de bailar y saltar. Se encontró que estos niños tenían anomalías radiográficas en la misma región y se les dio el diagnóstico presuntivo de epifisitis secundaria a sobreesfuerzo. Tres años más tarde, el Dr. Johansson publicó una serie de casos comparables que describen 4 niños con una presentación similar. En 1932, el Dr. Paul W. Greeley sostuvo que el Dr. Johansson desconocía el artículo de Larsen y, por lo tanto, recomendó que la osteocondrosis del polo inferior de la rótula se denomina “enfermedad de Larsen-Johansson”. El Dr. Johansson fue un médico sueco que contribuyó sustancialmente a la literatura de investigación de varios campos quirúrgicos. También se desempeñó como médico jefe del hospital de Gotemburgo desde 1914 hasta su jubilación. El Dr. Sinding-Larsen era un médico noruego con experiencia en el tratamiento quirúrgico de la tuberculosis. Se desempeñó como médico jefe del Hospital Kysthospitalet para Niños con Tuberculosis al principio de su carrera y luego se desempeñó durante 19 años como director del Rikshospitalet, el hospital nacional de investigación3.

 

EPIDEMIOLOGÍA9,1,13,20:

La enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson tiene una incidencia del 2% al 5% en niños de 10 a 15 años, con la causa más común relacionada con las actividades deportivas relacionadas con el salto20.

La rodilla es la articulación lesionada con mayor frecuencia en los atletas adolescentes, con hasta un 54 % que experimenta algún tipo de dolor de rodilla anualmente13.

Entre 5 y 10% de la población padece esta alteración, incluso afecta al 20-30% de los niños que practican alguna actividad de forma rutinaria9.

La edad promedio es, principalmente entre los 13 y 16 años para los varones y de 12 a 15 años para las mujeres. Las mujeres son diagnosticadas con una edad menor que los varones para el SLJ13.

El sexo de un atleta juvenil y el deporte que practica pueden influir en el riesgo de lesión por uso excesivo asociado con la especialización deportiva1.

Un estudio encontró que había diferencias significativas en los diagnósticos de dolor anterior de rodilla entre jugadores de baloncesto adolescentes masculinos y femeninos. Las mujeres tenían más probabilidades de ser diagnosticadas con síndrome de dolor patelofemoral, mientras que los hombres tenían más probabilidades de ser diagnosticados con la enfermedad de Osgood-Schlatter u otras afecciones del síndrome de dolor patelofemoral. Además, las mujeres eran más propensas a reportar dolor durante actividades que implicaban doblar la rodilla, como ponerse en cuclillas o saltar, mientras que los hombres tenían más probabilidades de reportar dolor durante actividades que implicaban correr y saltar.

La prevalencia de la enfermedad de Sinding-Larsen-Johanssen fue de 4,8 % (5,0 % mujeres; 3,7 % hombres)13.

 

ETIOLOGÍA7,12,21,22:

Etiología microtraumática y relacionada con una tracción de inserción del tendón rotuliano en el centro de osificación secundaria de la rótula, propia de adolescentes, que afecta a la apófisis en la que se inserta el tendón rotuliano, y que a veces puede ser tomada por una fractura del polo inferior de la rótula4.

Se relaciona con la actividad física y produce dolor selectivo que aumenta con el ejercicio y la palpación local.

 

FISIOPATOLOGÍA 10,16,20.21,22

La evolución suele ser benigna con recuperación espontánea; gracias a la regeneración fisiológica, la recuperación completa suele tardar entre 12 y 24 meses, aunque hay discrepancias según autores.

Cuando la rótula está completamente osificada, el dolor desaparece y las complicaciones son raras 10,16,20.

 

CLÍNICA6,16,21,22:

Los síntomas no siempre aparecen en un primer estadio radiológico por lo que no existe relación entre el grado radiológico y la aparición de la clínica.

Existe un punto doloroso en el polo inferior de la rótula y sobre la porción proximal del tendón rotuliano con signos inflamatorios locales que llevan a la incapacidad funcional de la rodilla, siendo el resto de la exploración normal. A las pocas semanas de esta clínica aparecen las imágenes radiológicas de fragmentación ósea del polo distal de la rótula.

El síntoma cardinal es dolor, que puede ser agudo o crónico en un paciente activo en fase rápida de crecimiento; sin embargo, el dolor es bien localizado en el polo inferior de la rótula, donde es habitual encontrar inflamación y aumento de volumen en la bursa de la rótula. El dolor se exacerba con la flexión contra resistencia.

 

DIAGNÓSTICO MÉDICO9,7,16,21,22:

El diagnóstico, en pacientes con apofisitis por tracción, es clínico-radiográfico.

 

DIAGNÓSTICO POR IMÁGEN7,9,16,21,2,6:

En las radiografías AP y lateral comparativas se observa: aumento de volumen de tejidos blandos y la bursa rotulianos, irregularidad de los bordes tendinosos en su inserción en el polo inferior de la rótula, fragmentación condral en el borde inferior de la rótula y osículos aislados.

El ultrasonido es característico, pero se reserva cuando las radiografías no son concluyentes; la resonancia magnética se indica en quienes se desea descartar alteraciones asociada9.

La RM se considera la técnica no invasiva de elección para la detección de alteraciones internas de la rodilla2.

Se han descrito 4 estadios radiológicos en el SLJ6.

  • Estadio 1: rótula normal.
  • Estadio 2: calcificación irregular en el polo inferior de la rótula.
  • Estadio 3: coalescencia progresiva de las pequeñas calcificaciones.
  • Estadio 4: dividido en:
    • Estadio 4-A: incorporación de las calcificaciones al polo inferior de la rótula.
    • Estadio 4-B: osículo calcificado independiente de la rótula.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL6,11,15,18,19,22:

Se establece fundamentalmente con la fractura en manguito en el polo inferior de la rótula, son lesiones agudas que implican una avulsión completa de la inserción proximal del tendón rotuliano con una pequeña mancha de hueso y porción de cartílago articular rotuliano15. Son lesiones raras menos del 1% de las fracturas pediátricas. La incidencia máxima de fracturas de manguito en niños es de 12,7 años, con un rango de 8 a 16 años. A esta edad, la rótula es más hipermóvil y la relación cartílago-hueso relativamente alta en la zona de transformación la hace más vulnerable a cargas excéntricas agudas y crónicas y fuerzas de cizallamiento. El principal mecanismo de lesión es la contracción muscular forzada aguda indirecta del músculo cuádriceps que se observa típicamente durante las actividades de salto18. Importante diferenciarla del SLJ ya que esta fractura suele tener tratamiento quirúrgico.

Siendo otras entidades a descartar la fractura de estrés de la rótula, la rótula bipartita tipo 119, la tendinitis rotuliana y la rodilla del saltador. También es común su presentación junto a otra apofisitis de rodilla como el Schlatter-Osgood11.

 

FACTORES RIESGO6:

El índice de Caton-Deschamps establece patela alta cuando la relación entre la distancia desde la superficie articular de la patela a la meseta dividida por la longitud de la superficie articular de la patela es mayor a 1,3. El índice de Caton es un método sencillo y reproducible que no se ve afectado por la maduración esquelética, por lo que es un método ideal de medición de la altura de la patela en la adolescencia. El índice de Insall-Salvati modificado establece patela alta si la relación entre la distancia de la superficie articular de rótula hasta la tuberosidad anterior de la tibia y la longitud de la superficie articular de la patela es mayor a 2.

López-Alameda S et al. No consiguieron relación la patela alta con el SLJ. Además, se podría sugerir que la realización de deportes de carrera y patada a una edad precoz puede favorecer el aumento del ángulo de caída posterior de la tibia y de igual manera un acortamiento de los isquiotibiales que desencadenan una sobrecarga en el cuádriceps y la posibilidad de desarrollar una enfermedad de SLJ.

Parece claro que los deportes con mayor demanda del aparato extensor son los culpables del desarrollo de esta patología, sobre todo si se comienzan a la edad en la que la rótula comienza su osificación, que es en torno a los 5 o 6 años, y si se realizan a intensidad de competición.

 

TRATAMIENTO CONSERVADOR 10,16,17,19,22:

El tratamiento debería ser conservador en la gran mayoría de afecciones19, comenzando con antiinflamatorios y moderación del ejercicio, enfocado principalmente a evitar el mecanismo de tracción repetitiva que presumiblemente es el causante10.

El manejo de la carga de entrenamiento, la intensidad del dolor y los factores psicológicos se consideran factores importantes que influyen en el regreso a las actividades17.

Los ejercicios para mejorar la flexibilidad de los isquiotibiales, cuádriceps y cordones del talón pueden ayudar a reducir los síntomas. Los síntomas se resuelven dentro de 10-12 meses con la incidencia de la enfermedad rara vez encontrada después de que se produce la madurez esquelética del hueso afectado20.

La inyección local de corticosteroides dentro y alrededor del tendón rotuliano está contraindicada y puede predisponer a la debilidad y ruptura del tendón23.

 

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