Estimulación transcutánea del nervio tibial posterior en el tratamiento de la incontinencia fecal: Revisión bibliográfica.

11 febrero 2021

AUTORES

Lydia Elguea Sarto. Fisioterapeuta.
Maria Pilar Cambra Linés. Fisioterapeuta.
Azahara Contreras Martínez. Enfermera.
Carlos Lastanao Cortés. Fisioterapeuta.
Luis Varga Rodríguez. Fisioterapeuta.
Anchel Mérida Donoso. Enfermera.

RESUMEN

Introducción: La incontinencia fecal (IF) se produce por la pérdida no voluntaria, no controlable y recurrente de heces y/o gases, durante un periodo superior a un mes. Sus causas son variadas, y su clasificación múltiple. Los tratamientos actuales pasan desde medidas higiénico–dietéticas a tratamientos conservadores y quirúrgicos. La terapia a través de la estimulación transcutánea del nervio tibial posterior es actualmente una técnica en auge en el tratamiento de la IF.

Objetivo: Profundizar en el conocimiento de la IF y su tratamiento a través de la neuroestimulación transcutánea del nervio tibial posterior.

Metodología: 9 artículos fueron incluidos en el presente trabajo, los cuales se buscaron en las bases de datos Pubmed, Sciielo y Google Scholar.

Resultados y discusión: Los resultados arrojan una mejoría en cuanto al número de episodios de IF y calidad de vida percibida del paciente. Si bien es cierto, que algunos estudios no muestran diferencias entre estimulación nerviosa placebo y no placebo.

Conclusión: Se necesitan más estudios con muestras poblacionales más homogéneas en cuanto a causa, edad, y enfermedades asociadas, para el estudio en profundidad de los beneficios de la neuroestimulación transcutánea del nervio tibial posterior.

PALABRAS CLAVE

Incontinencia fecal, nervio tibial posterior, estimulación nerviosa.

ABSTRACT

Introduction: Fecal Incontinence (FI) is a common disorder, in which there is a non volunteer, uncontrollable and recurrent loss of faeces and gases. It has multiple causes, and it can be classified according to severity. Treatment options are several and include conservatives and surgicals approaches. Transcutaneous posterior tibial nerve stimulation is a new technique in FI.

Purpose: Update actual knowledgement of FI and transcutaneous posterior tibial nerve stimulation as treatment option.

Methods: We performed a search in the main basedates: PEDro, Scielo and Google Scholar, and included 9 articles.

Results: Results showed an improvement in the number of fecal incontinence episodes and in patients quality of life. However, one of the articles included shown non significant improvement between sham electrical stimulation and stimulation performed by transcutaneous posterior tibial nerve.

Conclusion: Further studies with better defined population is needed in order to provide more accurate results in the treatment of FI with neurostimulation transcutaneous of posterior tibial nerve.

KEY WORDS

Fecal incontinence, posterior tibial nerve, nerve stimulation.

INTRODUCCIÓN

Se define la incontinencia fecal como la pérdida no voluntaria, no controlable y recurrente de heces y/o gases en personas con un desarrollo mental de más de 4 años, cuya duración es superior a 1 mes. La IF tiene graves consecuencias psicosociales y físicas (ej.: dermatitis perianal)^1,2.

Presenta una prevalencia variada en función del grupo de edad, siendo del 1.7% en personas comprendidas entre 18 y 35 años y de casi el 30% en personas mayores de 65 años²;^,sin embargo, esta cifra podría ser superior debido al estigma social que representa^2,3. Además, debido a que la prevalencia y severidad está directamente relacionada con la edad, se prevé un aumento de los casos en los próximos años debido al envejecimiento de la población³.

Fisiopatología:

La IF se produce por una combinación de factores. Existe una serie de características físico-estructurales que garantizan los mecanismos de la contención de heces, su correcta interrelación permite una correcta defecación. Éstos pueden clasificarse en ^1,2:

Normalidad de las estructuras anatómicas: musculares, nerviosas y viscerales. Ej.: defectos en el esfínter anal.
Normalidad en el funcionamiento del mecanismo de defecación:
- Capacidad de almacenamiento y dilatación rectal conservada.
- Buena contracción de los músculos que participan en el proceso de defecación. Ej.: músculo estriado.
- Conservación de los reflejos y automatismos por los cuales se lleva a cabo la defecación. Ej.: reflejo anal inhibitorio, reflejos medulares y de tronco cerebral.
Normalidad de las heces: consistencia, volumen, etc. La presencia de heces líquidas puede ser un factor causante de incontinencia por sí solo, aun en ausencia del resto de factores.

Como consecuencia de lo anterior las principales causas de incontinencia son²:

Alteraciones del esfínter anal por lesión muscular o neuronal. Ej.: lesión tras cirugía, diabetes mellitus, lesiones en los nervios espinales, etc.…
Alteraciones intestinales en colon y/o recto: incluyen tumores, enfermedades como colon irritable, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.
Incontinencia sin causa o de tipo funcional.

Clasificación:

La IF se puede clasificar:

Según características de la incontinencia²:
- IF pasiva: la persona no se da cuenta de la pérdida de materia fecal o gases, se produce por fallo del esfínter interno.
- IF de urgencia: la persona es consciente e intenta contraer de manera voluntaria el esfínter externo.
- IF mixta: combinación de las anteriores (pasiva y de urgencia).
- IF de ensuciamiento: se produce un manchado previo a la defecación.
- Según severidad^1,2:
  - Mayor o incontinencia exclusiva de material sólido (heces).
  - Menor o incontinencia exclusiva de material líquido (gaseoso y líquido).

Valoración:

Examen clínico: incluye examen visual en búsqueda de prolapsos y descenso de suelo pélvico, palpación del grosor y tono de las estructurales anales y del suelo pélvico, valoración de la fuerza, sensibilidad y reflejos de la zona perineal^1,23.
Endoscopia: sirve para completar el examen clínico. Incluye: proctosigmoidoscopia y anoscopia principalmente^1,2.
Exámenes funcionales²:
- Manometría ano-rectal: valora los cambios anatómicos que pudiera haber en cuanto a longitud del canal anal, alteraciones en los reflejos de la defecación, y alteraciones funcionales.
- Valoración por imagen: valoración de la conducción de los nervios pudendos, y electromiografía del canal anal.

Tratamiento:

El tratamiento debe ser, como en todos los casos adaptados al paciente, esto es, adaptado al tipo de incontinencia que presenta, a la existencia de otras enfermedades y a las necesidades del paciente.

Abarca un gran número de abordajes diferentes desde medidas dietéticas y farmacológicas en primer lugar y reeducación de suelo pélvico como tratamiento conservador hasta medidas más invasivas, de tipo quirúrgicas, en casos de incontinencia fecal resistentes al tratamiento conservador.

Existen además técnicas de modulación nerviosa que se utilizan en la actualidad. Éstas comprenden: la neuromodulación sacra y la neuromodulación periférica a través de la estimulación del nervio tibial posterior.

La neuromodulación sacra a través de la estimulación de los nervios del plexo sacro se realiza por implantación de electrodos de baja intensidad que estimulan los nervios sacros. Si se observa una mejoría se realiza una implantación permanente.

La neuromodulación periférica a través de la estimulación periférica del nervio tibial con electrodos percutáneos o transcutáneos es otra de las modalidades que se utiliza en la actualidad, cuyos resultados muestran un número elevado de respuesta positiva al tratamiento. Sin embargo, sus parámetros de aplicación siguen sin mostrar un claro consenso².

OBJETIVO

El objetivo general es profundizar en el conocimiento de la incontinencia fecal y su tratamiento a través de la estimulación del nervio tibial posterior.

METODOLOGÍA

Para la realización de la presente revisión bibliográfica se ha realizado una recopilación, análisis y selección de artículos en las diferentes bases de datos: Scielo, Pubmed y Google Scholar, introduciendo los siguientes descriptores MeSH: fecal incontinence (incontinencia fecal), nerve tibial posterior (nervio tibial posterior) y nerve stimulation (estimulación nerviosa) con diferentes combinaciones de los operadores booleanos AND y 0R.

Así mismo se establecieron como criterios de inclusión la disponibilidad del texto completo y gratuito, fecha de publicación en los últimos 10 años, y que estuvieran escritos en inglés o castellano. Como resultado, 9 artículos fueron incluidos.

RESULTADOS-DISCUSIÓN

Tras el análisis de la bibliografía, cuyos se resultados se muestran en la tabla 1, se observó que todos los artículos consultados utilizaban una modalidad de estimulación transcutánea a través de aguja – electrodo; sin embargo, la colocación de los electrodos fue diferente en todos los artículos tanto en localización como en el uso unilateral o bilateral.

El instrumental realizado para la estimulación eléctrica también fue diferente en cada uno de los estudios, así como los parámetros utilizados y la frecuencia del tratamiento^3,5,6,7,8,9.

En todos los artículos consultados salvo en uno⁶ se procedió al tratamiento en sesiones de 30 minutos cuya frecuencia varió entre 1 y 3 veces semanas, con un total de duración de 1 a 3 meses de intervención^3,5,6,7,8,9. Además, todos ellos utilizaban una anchura de pulso de 200µs, con una frecuencia de entre 10 y 20 Hz y una amplitud de entre 0.9-30mA.

Los resultados arrojaron mostrados en la mayoría de los casos una mejora en cuanto a la percepción de la calidad de vida debido a la mejora en test proporcionados como el Wexner y el FIQL, menor cantidad de episodios de IF y mejora de la manometría anal,^3.5.6.8,9. En uno de los artículos consultados no se produjo diferencias entre los pacientes que habían recibido estimulación eléctrica percutánea del nervio tibial posterior y los que habían recibido tratamiento placebo⁷, además en un estudio en el que compararon la técnica “gold standard” en pacientes con IF por defecto del esfínter anal concluyeron que en comparación con la estimulación transcutánea del nervio tibial, la esfinterotomia lateral interna arrojaba mejores resultados a corto, medio y largo plazo, a pesar, que se observó una mejoría en los pacientes tratados neuroelectricamente⁶.

CONCLUSIÓN

La IF es una condición con una prevalencia mayor que la que se conoce en la actualidad debido a las cargas psicosociales que conlleva en la sociedad.

Las causas son variadas y los tratamientos aplicados numerosos.

Debido a su bajo coste, su facilidad de aplicación y sus nulos o escasos efectos secundarios, la estimulación transcutánea del nervio tibial posterior ha ido abriéndose paso en los últimos años en el tratamiento de dicha condición.

Tras la revisión de la bibliografía más actual, se considera que estudios con grupos de estudio más definidos y con características relativas al tipo de IF son necesarios para poder conocer de manera más clara los resultados de esta terapia, a pesar que, en líneas generales, se muestra en tendencia positiva en cuanto a resultados en el tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA

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Arroyo A, Parra P, Lopez A, Peña E, Ruiz-Tovar J, Benavides J, Moya P, Muñoz J, Alcaide MJ, Escamilla C, Calpena R. Percutaneous posterior tibial nerve stimulation (PPTNS) in faecal incontinence associated with an anal sphincter lesion: results of a prospective study. Int J Surg [revista on-line]. 2014[citado 2020 Dic 13] ;12(2):146-9. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24304977/
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Horrocks EJ, Bremner SA, Stevens N, Norton C, Gilbert D, O’Connell PR, Eldridge S, Knowles CH. Double-blind randomised controlled trial of percutaneous tibial nerve stimulation versus sham electrical stimulation in the treatment of faecal incontinence: CONtrol of Faecal Incontinence using Distal NeuromodulaTion (the CONFIDeNT trial). Health Technol Assess [revista on-line]. 2015[ citado 2020 Dic 30] Sep;19(77):1-164. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4781603/
Bugallo FG, Díaz L, Patrón Uriburu JC, Cillo M, Tanoni DE, Tyrell C et al. Neuroestimulación del nervio tibial posterior. Impacto en el score de incontinencia. Resultados Iniciales. Rev Argent Coloproct [revista on-line]. 2013 [citado 2020 Dic 30] Ene;24(1):3-7. Disponible en:https://sacp.org.ar/revista/10-numeros-anteriores/volumen-24-numero-1/8-neuroestimulacion-del-nervio-tibial-posterior-impacto-en-el-score-de-incontinencia-resultados-iniciales
Rodríguez Carrillo R. Estimulación del nervio tibial posterior para el tratamiento de la incontinencia fecal [Tesis doctoral]. Valencia: Universidad de valencia; Facultad de Medicina y Odontología, departamento de cirugía: 2016.

ANEXOS

Tabla 1. Resumen artículos:

AUTORES AÑO	OBJETIVO	TIPO DE ESTUDIO	Nº DE MUESTRA	MEDICIÓN	APLICACIÓN DEL TRATAMIENTO	RESULTADOS
Dedemadi G, Takano S./2018³	Evaluar la eficacia del tratamiento a través de la estimulación transcutánea en pacientes con IF y su calidad de vida.	Prospectivo intervencionista observacional (Mayo 2015 -Junio 2017).	N=22 Criterios de inclusión: periodo de más de 6 meses de IF sin respuesta a tratamiento convencional. Edad media:64.1. Mujeres y hombres. Causa de incontinencia: cirugía, trauma, embarazos.	Werner. Score. Fecal Incontinence Quality of Life (FIQL). Manometro anal. Diarios intestinales. Se realizó un seguimiento de 1 mes.	30 minutos/2 veces semana durante mes y medio. A través de “Intelect Advanced EMG module, DJO Global Inc, Vista, CA) Electrodos a través de agujas situados a nivel de maléolo interno y 10 cm por encima de éste. Anchura de pulso de 200µs y 10 Hz. Tratamiento bilateral.	Mejora significativa del nº de episodios de IF. Mejora del 50% de episodios de IF en el 77,2% de pacientes. FIQL: Mejora no significativa en el nº de episodios y calidad de vida. Mejora no significativa en mediciones de manometría anal.
Arroyo A, Parra P, et al./2013⁵	Valorar la eficacia de la estimulación del nervio tibial posterior en el tratamiento de la IF por defecto del esfínter anal.	Estudio de tipo prospectivo intervencionista de 6 meses de duración.	N=16. Se incluyeron 15 mujeres y 1 hombre. Edad media: 56.5. Causas de la IF: cirugía perianal y origen obstétrico. Todos presentaban lesiones del esfínter anal.	Anamnesis. Examen físico. Percepción del grado de IF a través de escala visual analógica (EVA). Diario incontinencia Escala de Wexner.	30 min/semana durante 12 semanas consecutivas. Seguido de 6 sesiones cada 2 semanas. Instrumento: “PC 200 Neuromodulation System”. Electrodos transcutáneos insertados a 0,5-1 cm de profundidad, 2 cm por detrás de maléolo interno y 3 -4 cm por encima de éste. 20mA con una frecuencia de 20 Hz.	4 sujetos abandonaron el tratamiento. Capacidad de retención aumentada en tan sólo 5 pacientes. EVA: No cambios significativos. Mejora significativa en el porcentaje de disminución de los episodios de IF registrados en el diario. Werner scale: mejoría significativa Manometría: mejora en el incremento tanto en IF moderadas como severas.
Youssef T, Youssef M et al./2015⁶	Evaluar la eficacia del tratamiento a través de la estimulación del nervio tibial posterior en pacientes con fisura anal recurrente versus la realización de esfinterotomía lateral interna asociada a IF.	Estudio de tipo ensayo clínico aleatorizado.	N=73. Se dividieron en 2 grupos: grupo 1 (n=36 ) recibieron la estimulación eléctrica del nervio tibial posterior, y grupo 2 (n=37), se realizó la cirugía del esfínter.	Curación de la fístula anal. Escala visual analógica para dolor. Escala de diarrea, IF. Manométro anorrectal. Escalas de satisfacción y de calidad de vida.	Grupo 1: 20 min/3 veces semana durante 4 semanas. 15-30 mA, 200µs, 10Hz. Electrodos percutáneos colocados a nivel del maléolo interno y 10 cm por encima de éste. Se realizó a través de “Endomed 182, Enraf Nonius”. Grupo 2: Esfinterotomía lateral interna bajo anestesia local.	La intervención a través de esfinterotomía lateral interna produjo mejores resultados que el tratamiento a través del TENS, con una menor tasa asociada de recaídas.
Horrocks EJ, Bremner SA et al./2015⁷	Valorar la efectividad de la estimulación transcutánea del nervio tibial versus placebo eléctrico en pacientes con IF.	Ensayo multicéntrico, controlado aleatorizado doble ciego. (Mayo 2012 – Octubre 2013).	N=227. 115 recibieron el tratamiento y 112 recibieron el tratamiento placebo. Pacientes >18 años sin resultados al tratamiento conservador. 90% del total muestral fueron mujeres con edad media de 57 años.	Diarios semanales de registro de IF. Cuestionarios validados realizados por los investigadores del estudio.	30 min/semana durante 3 meses. Estimulación a través de “Urgent PC device”. Electrodos transcutáneos colocados en pierna derecha cerca del nervio tibial posterior. Tratamiento placebo: A través del mismo instrumental con la misma colocación de electrodos.	No se obtuvo beneficios significativos entre pacientes tratados a través de la estimulación del nervio tibial posterior y la estimulación eléctrica placebo.
Bugallo FG, Díaz L et al./2013⁸	Evaluar la eficacia del tratamiento a través de la estimulación del nervio tibial posterior en pacientes con IF.	Estudio de tipo prospectivo longitudinal. (enero 2010 – junio 2011).	N=14. Edad media: 57, con IF de duración superior a 6 meses resistentes a tratamiento conservador. Se clasificó la muestra en función de IF leve, moderada, severa y grave.	Ecografía endoanal. Escala de Wernex. Manometría anal.	30 min/3 veces semana, 4 semanas consecutivas; seguidas de 1 sesión/mes durante 1 año. Realizado con “AMRRA®” . Electrodos transcutáneos colocados por detrás de maléolo interno y otro electrodo al lado de éste.	Se produjo una disminución en la severidad de la IF en todos los sujetos salvo en 1. Mejora significativa en la escala de Wernex. Mejora significativa en la manometría anal.
Rodriguez Carrillo R, 2016⁹.	Evaluación de la efectividad del tratamiento de estimulación transcutánea del nervio tibial posterior en IF, así como de la calidad de vida y mantenimiento a largo plazo.	Estudio de tipo prospectivo no aleatorizado. (Mayo 2014 – Noviembre 2015).	N=32. Edad media: 60.09 años.	Escala de Wexner. Diario intestinal. FIQL. Manometría rectal. Latencia motora de nervios pudendos. Test de sensibilidad rectal. Se realiza una valoración inicial, final y 6 meses tras finalizar tratamiento.	30 min/semana durante 2 meses. Dispositivo “Urgent PC neuromodulation system®”. Parámetros: amplitud 0.5-9mA, anchura del pulso 200µs, frecuencia 20Hz. Modalidad transcutánea.	Se produjo una mejora de la calidad de vida percibida según las escalas utilizadas que se mantiene durante el seguimiento de estos pacientes, así como de mejora de los episodios de IF. No se produjeron modificaciones sobre la sensibilidad rectal o conducción de los nervios pudendos, así como en la manometría.