Insuficiencia cardiaca secundaria a amiloidosis, a propósito de un caso.

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2023.74.31.001

AUTORES

1. Nicolás Martínez Marietti. Residente De Cardiología del Sanatorio Del Salvador (Córdoba, Argentina).
2. Ximena Rocío Zabala Valdez. Gobierno Autónomo Descentralizado Municipal de Cascales. Escuela Superior Politécnica de Chimborazo.
3. Cynthia Elizabeth Manangón Padilla. Médico Residente del servicio de Emergencias – Hospital José María Velasco Ibarra. Universidad Central del Ecuador.
4. Jenny Elizabeth Tintín Poveda. Escuela Latinoamericana de Medicina (ELAM-CUBA). Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral.
5. Daniela Estefanía Medina Altamirano. Médica Cirujana – Universidad de Las Américas. Estudiante de la maestría de Administración de hospitales y gerencia hospitalaria- Universidad de Los Hemisferios. Médico residente de anestesiología del Hospital General Docente Ambato.
6. Maritza Fernanda Montenegro Loja. Médico General. Universidad de Cuenca.
7. Daniel Alejandro Ruiz Chávez. Universidad Nacional de Loja. Médico General del Hospital Clínica Santa Lucía.

RESUMEN

La amiloidosis cardíaca se caracteriza por el depósito extracelular de proteínas mal plegadas en el corazón con la propiedad histológica patognomónica de birrefringencia verde cuando se observa bajo luz polarizada cruzada después de la tinción con rojo Congo.

Es un tipo de miocardiopatía restrictiva, en la que la infiltración de fibras amiloides en el tejido miocárdico produce una rigidez ventricular progresiva, engrosamiento de la pared y disfunción diastólica debida a una fisiología restrictiva, que se manifiesta como insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada.

Se describe el caso clínico de un paciente de sexo masculino de 60 años de edad, oriundo de la ciudad de Córdoba, hospitalizado en el Sanatorio del Salvador con diagnóstico de insuficiencia cardiaca descompensada, el cual, tras su estudio, se diagnostica amiloidosis cardiaca por biopsia extra cardiaca.

PALABRAS CLAVE

Amiloidosis, cardiopatía, insuficiencia cardiaca.

RESUME

Cardiac amyloidosis is characterized by extracellular deposition of misfolded proteins in the heart with the pathognomonic histologic feature of green birefringence when viewed under cross-polarized light after Congo red staining.

It is a type of restrictive cardiomyopathy, in which the infiltration of amyloid fibers into the myocardial tissue produces progressive ventricular stiffness, wall thickening, and diastolic dysfunction due to restrictive physiology, manifesting as heart failure with preserved ejection fraction.

The clinical case of a 60-year-old male patient from the city of Córdoba, hospitalized in the Sanatorio del Salvador with a diagnosis of decompensated heart failure, who, after his study, was diagnosed with cardiac amyloidosis by biopsy, is described. cardiac extra.

KEY WORDS

Amyloidosis, heart disease, heart failure.

INTRODUCCIÓN

La amiloidosis cardíaca (AC) se caracteriza por el depósito extracelular de proteínas mal plegadas en el corazón con la propiedad histológica patognomónica de birrefringencia verde cuando se observa bajo luz polarizada cruzada después de la tinción con rojo Congo. Existe evidencia de que más de 30 proteínas son capaces de agregarse como amiloide in vivo, pero solo nueve proteínas amiloidogénicas se acumulan en el miocardio para causar una enfermedad cardíaca significativa¹.

Es un tipo de miocardiopatía restrictiva, en la que la infiltración de fibras amiloides en el tejido miocárdico produce una rigidez ventricular progresiva, engrosamiento de la pared y disfunción diastólica debida a una fisiología restrictiva, que se manifiesta como insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (ICFEp)².

Las dos formas de amiloidosis cardiaca más prevalentes son la amiloidosis de cadenas ligeras de inmunoglobulina (AL) y la amiloidosis por transtiretina (ATTR). La ATTR incluye el tipo salvaje (> 90% de los casos) y el tipo hereditario o variante (< 10%)³.

Para su diagnóstico, se han propuesto criterios diagnósticos invasivos como no invasivos. Los primeros, se aplican a todas las formas de AC, mientras que los segundos, solo para ATTR. El diagnóstico confirmatorio se establece cuando la biopsia endomiocárdica demuestra depósitos de amiloide después de la tinción con rojo Congo, independientemente del grosor de la pared del ventrículo izquierdo (VI), o por biopsia extra cardíaca cuando se acompañan con características de AC por ecocardiografía, en ausencia de una causa alternativa para el aumento del grosor de la pared del VI, o por rasgos característicos en la resonancia magnética cardiaca (RMC)⁴.

El tratamiento de la AC tiene dos pilares fundamentales: el primero abarca el tratamiento y prevención de complicaciones (los aspectos clínicos, las arritmias, los trastornos de la conducción, el tromboembolismo y la presencia concomitante de estenosis aórtica grave) y el segundo consiste en detener o retrasar la deposición de amiloide mediante un tratamiento específico centrado en la producción de proteína precursora de amiloide o en el ensamblaje de fibrillas de amiloide^5,6.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino de 60 años de edad con antecedentes patológicos de miocardiopatía infiltrativa y derrame pleural recurrente en estudio. Consulta veinte días posteriores a la pleurocentesis, refiriendo disnea, astenia, disfonía y trastornos de la deglución. Concurre por guardia central, presentando múltiples estudios complementarios realizados recientemente, entre ellos, ecocardiografía con hipertrofia concéntrica del VI, fracción de eyección reducida (36%), hipoquinesia global, disfunción diastólica tipo III (patrón restrictivo) y un ventrículo derecho (VD) engrosado con función sistólica ligeramente reducida (TAPSE 14 mm). Tomografía de tórax (TAC de tórax) con presencia de derrame pleural asociado a engrosamiento del intersticio pulmonar, comprometiendo intersticio interlobulillar y subpleural, relacionado a sobrecarga de volumen (edema pulmonar). Tomografía por emisión de positrones (PET/TC) sin evidencias de anomalías metabólicas significativas. Resonancia magnética cardiaca (RMC) informando miocardiopatía infiltrativa, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (VI) del 46%, fibrosis cardíaca difusa, a predominio subendocardio de todo el VI e hipertrofia leve del septo interventricular. (Figura 1).

Al examen físico, presentaba macroglosia, ingurgitación yugular, edemas en miembros inferiores, crepitantes bilaterales y requerimiento de oxígeno suplementario. Se solicita laboratorio con troponina I estándar (TnI) y perfil tiroideo, electrocardiograma (ECG) y TAC de tórax.

Como resultado de los estudios solicitados, presentaba en el laboratorio una anemia normocítica normocromica y parámetros inflamatorios elevados (eritrosedimentación de 15 mm y proteína C reactiva de 22.16 mg/l), TnI de 410 pg/ml y perfil tiroideo dentro de parámetros normales.

El ECG evidenciaba un ritmo de taquicardia sinusal (105 lpm), bloqueo auriculoventricular de 1°grado (220 milisegundos) y trastornos inespecíficos de la repolarización ventricular. La TAC de tórax informaba moderado derrame pleural derecho y leve izquierdo con engrosamiento de los septos interlobulillares, asociado a tenues opacidades en vidrio esmerilado, sugestivo de edema pulmonar.

Se decide ingreso a sala común con diagnóstico de insuficiencia cardiaca secundaria a miocardiopatía infiltrativa en estudio. Se inicia tratamiento deplectivo de volumen con diuréticos discontinuos. Valoración por servicio de cirugía de tórax, realizándose nueva pleurocentesis diagnóstica, con resultados fisicoquímicos compatibles con trasudado y microbiológicos negativos. Se solicita perfil autoinmune, el cual no presenta resultados positivos y péptido natriurético cerebral (ProBNP) siendo positivo con un valor de 9432 pg/ml.

Se realiza interconsulta con servicio de hematología, dosaje de cadenas livianas (IF) en
suero y orina, y proteinograma por electroforesis objetivándose banda monoclonal de cadena liviana Lambda de inmunoglobulina A (IgA), bandas policlonales de IgG y cadenas livianas Kappa y Lambda.

El paciente es dado de alta sanatorial bajo tratamiento betabloqueante y diurético. Programamos de manera ambulatoria la realización de punción aspirativa de médula ósea, la cual informa celularidad normal y dismegariopoyetica. Por este resultado y ante la sospecha de amiloidosis de cadenas livianas, se solicita biopsia de tejido de pared abdominal (biopsia extra cardíaca). Finalmente, el paciente acude a nuevo control con hematología, con resultados en biopsia extra-cardiaca compatible con amiloidosis. Se inicia tratamiento quimioterápico con bortezomib, dexametasona y daratumumab.

Luego de seis ciclos del tratamiento quimioterápico inicial se realiza nueva valoración cardiológica con franca mejoría clínica; nuevo control ecocardiográfico sin cambios significativos con respecto al estudio previo (Figuras 2 y 3).

DISCUSIÓN

La amiloidosis cardiaca, es una miocardiopatía restrictiva, que puede simular clínicamente otras enfermedades cardiovasculares y la prevalencia e incidencia son inciertas.

Típicamente aparece dentro de una constelación de signos y síntomas extracardíacos que son extremadamente útiles para sospechar la enfermedad en presencia de hallazgos de imágenes cardíacas compatibles. Estos signos y síntomas se denominan «banderas rojas».⁷ (Figura 4).

Nuestro paciente acudió a la guardia central con estudios complementarios solicitados previamente, los cuales fueron de gran aporte. Al realizar un análisis de la clínica del paciente y los resultados de sus estudios, estaba claro que nos orientaba a un diagnóstico presuntivo que en principio nos parecía el acertado, pero que no era realizado con frecuencia. Al interconsultar con el servicio de oncohematología y obtener el resultado positivo de la inmunofijación sérica, la biopsia extra cardíaca, lo confirmó.

La guía 2022 para el manejo de IC de la AHA/ACC/HFSA, nos muestra que, en pacientes con sospecha clínica de amiloidosis cardíaca, está recomendado la detección de cadenas ligeras monoclonales en suero y orina con proteinograma por electroforesis. Si no hay evidencia de cadenas ligeras monoclonales en suero u orina, se recomienda una gammagrafía ósea para confirmar la presencia de amiloidosis cardíaca por transtiretina.⁸

El tratamiento específico de la AC AL, debe ser realizado por equipos multidisciplinarios en los que participen especialistas en oncohematología y cardiología. Estos pacientes, no solo tienen una neoplasia hematológica maligna, sino que además su compromiso multiorgánico los hace frágiles y susceptibles a la toxicidad del tratamiento. Los enfoques terapéuticos dependen de la evaluación del riesgo que se define en muchas circunstancias por el grado de afectación cardíaca⁹.

La quimioterapia (QMT) y/o trasplante autólogo de médula ósea (TMO), son las medidas de primera línea para tratar la discrasia sanguínea subyacente responsable de la formación de amiloide. El régimen más comúnmente utilizado es daratumumab, ciclofosfamida, bortezomib y dexametasona o ciclofosfamida, bortezomib y dexametasona. El trasplante de corazón juega un papel pequeño debido a la naturaleza multiorgánica de la amiloidosis. Los pacientes con AL no son candidatos, excepto cuando reciben QMT a elevadas dosis o el TMO sin obtener respuesta favorable¹⁰.

Hasta el momento, no existen estudios que aborden sobre el esquema de seguimiento optimo en pacientes con AC AL, sin embargo, un esquema utilizado es la realización de hemograma, troponina, NT-pro-BNP y cuantificación de cadena ligera libre en suero al mes de iniciado el tratamiento, y la realización de ecocardiografía y electrocardiograma a los 6 meses de iniciado el tratamiento¹¹.

CONCLUSIÓN

La amiloidosis cardíaca fue una patología previamente considerada infrecuente, pero actualmente y gracias a los avances en los métodos diagnósticos y modalidades de imágenes, su prevalencia está en aumento. Ésto permite, además, arribar al diagnóstico independientemente de la realización de una biopsia patológica, como en el caso de la AC AL.

Su búsqueda y tratamiento continúan siendo un desafío, pero es importante saber reconocer e interpretar las banderas rojas, que pueden ser el primer paso para el diagnóstico definitivo.

Como cardiólogos tenemos el compromiso y el reto de sospechar e investigar esta enfermedad, así como de participar activamente en el tratamiento y seguimiento del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

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7. Garcia-Pavia, P., et al. Diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis: a position statement of the ESC Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. European Heart Journal, 42(16), 1554–1568. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab072
8. Heidenreich, P. A., et al. 2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the Management of Heart Failure: Executive summary: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association joint committee on clinical practice guidelines. Journal of the American College of Cardiology, 79(17), 1757–1780. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.12.011
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11. Garcia-Pavia, P., et al. Diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis: a position statement of the ESC Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. European Heart Journal, 42(16), 1554–1568. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab072

ANEXOS

Figura 1. RMN cardiaca con realce tardío con gadolinio.

Figura 2 – Ecocardiografía, 4 cámaras con flujo mitral.

Figura 3 – Ecocardiografía 4 cámaras TDI Doppler tisular.

Figura 4 – Signos y síntomas de banderas rojas.